扶正清肺湯對老年肺炎患者血清炎性因子、降鈣素原等指標(biāo)的影響*

郝萬峰,高鴻敏,高進(jìn)遼,杜玉國

解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心(北京100007)

老年肺炎是老年人發(fā)生的肺部炎性病變，本病具有發(fā)病較隱匿，癥狀表現(xiàn)不典型等特征，以咳嗽、咳痰、乏力、氣短、汗出、納差等為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率較高且具有一定的臨床風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。老年肺炎對老年人群的健康與生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。由于我國社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)的日益深化，我國老年肺炎的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸升高態(tài)勢。我國老年肺炎可占肺炎總數(shù)的50%左右，老年肺炎導(dǎo)致的臨床病死率占老年人臨床疾病死亡總數(shù)的15%左右，僅低于心腦血管系統(tǒng)疾病與惡性腫瘤的臨床病死率[4-6]。老年肺炎的臨床治療以抗菌類藥物為主，但老年人自身原發(fā)疾病較多、自身免疫功能等諸多功能衰退，單純應(yīng)用抗菌類藥物的療效欠佳。中醫(yī)中藥治療本病時(shí)具有病治根本、改善患者整體健康水平的明確優(yōu)勢。本院研習(xí)中醫(yī)理論自擬扶正清肺湯治療本病，現(xiàn)對其具體應(yīng)用效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月本院治療的82例老年肺炎患者作為觀察資料。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)依據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[7]；②中醫(yī)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③自愿參與，取得知情同意證明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺感染性間質(zhì)性疾病，肺不張，肺水腫等其他肺部疾病的患者；②合并肝、腎功能不全或重癥疾病的患者；③合并呼吸衰竭的患者；④非細(xì)菌感染的其他感染類型的肺炎；⑤有惡性腫瘤或處于其他感染性疾病急性期，重大手術(shù)或外傷后7 d內(nèi)，心腦血管不良事件急性期的患者；⑥有認(rèn)知功能障礙，精神系統(tǒng)病變，意識(shí)不清的患者；⑦對于研究用藥過敏的患者；⑧患方自愿終止治療退出研究的。

將入選患者分為西藥組與中藥組，每組各41例。西藥組中男19例，女22例；年齡65～83歲，平均(74.87±5.96)歲；合并疾病：高血壓8例，糖尿病11例，冠心病3例，腦血管疾病1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)12例。中藥組中男20例，女21例；年齡65～84歲，平均(75.03±6.05)歲；合并疾病：高血壓9例，糖尿病12例，冠心病1例，腦血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)13例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 西藥組：給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(國藥準(zhǔn)字：J20140110)400 mg加入至5%葡萄糖注射液(國藥準(zhǔn)字：H20044564)500 ml中靜脈滴注，合并糖尿病患者加入至0.9%氯化鈉注射液(國藥準(zhǔn)字：H20123456)500 ml中靜脈滴注，1次/d；治療7 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 中藥組：在西藥組上述治療的基礎(chǔ)上加用自擬扶正清肺湯治療，方劑構(gòu)成：山藥、茯苓各24 g，熟地、牛膝各15 g，山萸肉、澤瀉、車前子各12 g，牡丹皮、肉桂、白果、前胡、白前、地龍、炙甘草各10 g，附子6 g。藥物加減：惡寒、發(fā)冷加荊芥、防風(fēng)各10 g；伴有面白、肢冷、畏寒加大附子用量至10 g、干姜10 g；喘促、語聲低微、虛汗出可加生黃芪30 g、黨參10 g；便溏、腹脹加炒白術(shù)12 g、防風(fēng)10 g；便秘加何首烏15 g，火麻仁、當(dāng)歸各10 g；痰多黏稠、舌苔白膩且厚加萊菔子30 g，蘇子、白芥子各10 g；痰多清稀加桑白皮12 g、干姜10 g；痰多伴惡心加陳皮、半夏各10 g。由本院中藥房統(tǒng)一煎制為湯劑，一劑煎為240 ml×2袋，于早晚各溫服1袋。療程與西藥組完全相同。

3 觀察指標(biāo) 治療兩個(gè)療程后，對比兩組臨床療效，統(tǒng)計(jì)兩組患者癥狀消失時(shí)間，觀察兩組治療前后患者感染指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞占比(NEU)、血清球蛋白(GLB)、血清PCT水平與血清炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)表達(dá)水平的改變情況。感染指標(biāo)與血清指標(biāo)檢測方法：于治療前、后采集全部患者空腹外周靜脈血樣6 ml，分為兩份，其中1份使用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測量、計(jì)算WBC、中性粒細(xì)胞占比NEU。另1份血樣使用離心機(jī)處理10 min，速度為3000 r/min，取得血清使用迪瑞醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的CS-6400型全自動(dòng)式生化分析儀按免疫酶聯(lián)吸附法檢測血清PCT、 TNF-α、IL-6、CRP水平，按免疫比濁法測定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估[8]。以臨床癥狀與體征完全消失，X線胸片顯示肺部炎癥消失為臨床治愈；以臨床癥狀與體征大體消失，X線胸片顯示肺部炎癥消失為臨床治愈為顯效；以癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，X線胸片顯示肺部炎癥縮小為有效；以未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情有所進(jìn)展為無效；總有效為除外無效病例的總病例數(shù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中等級型數(shù)據(jù)以秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表述，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，組內(nèi)對比以配對t檢驗(yàn)，組間對比以獨(dú)立t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。中藥組總有效率(97.56%)高于西藥組(85.37%)，且整體臨床療效較西藥良好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者癥狀消失/緩解時(shí)間比較 見表2。中藥組咳嗽消失時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、肺濕啰音消失時(shí)間、X線胸片肺部恢復(fù)時(shí)間與總住院時(shí)間均短于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者癥狀消失/緩解時(shí)間比較(d)

3 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組各項(xiàng)感染指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者WBC、NEU、GLB、血清PCT水平均較前降低，且組間比較中藥組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后感染指標(biāo)比較

4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較 見表4。治療前兩組各項(xiàng)血清炎性因子表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP表達(dá)水平均較前降低，且組間對比中藥組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子表達(dá)水平比較

5 兩組患者安全性比較 兩組治療期間均監(jiān)測患者生命體征、肝腎功能等指標(biāo)，均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

我國社會(huì)老齡化結(jié)構(gòu)日益深化，全國平均壽命逐漸升高，老年肺炎的發(fā)病率隨之增多[9-10]。老年人多患有諸多慢性基礎(chǔ)性疾病，肺炎初期多無典型表現(xiàn)，易發(fā)生誤診漏診而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。同時(shí)老年人因自身基礎(chǔ)性疾病的原因，抗菌類藥物應(yīng)用史較多，導(dǎo)致其對于肺炎治療中使用的抗菌類藥物不敏感或有不同程度的耐藥，影響了臨床療效。老年人的自身免疫功能等諸多功能、機(jī)能等進(jìn)入自然衰退期，不僅增加了治療難度，單純應(yīng)用WBC等常規(guī)感染指標(biāo)難以正確評估其療效。PCT是近年來新型感染血清標(biāo)志物，對細(xì)菌感染、真菌感染、寄生蟲感染選擇性升高表達(dá)，對于無菌性炎癥反應(yīng)、病毒感染則無反應(yīng)或僅見輕微反應(yīng)[11-12]。因此對于老年肺炎的診斷與療效評估均具有較高的特異性。血清諸多炎性因子參與肺炎的形成、進(jìn)展全程當(dāng)中[13-14]。其中TNF-α是臨床上較為常用的一項(xiàng)促炎因子，屬于早期多功能誘導(dǎo)因子，能夠誘導(dǎo)IL-6等各種促炎因子出現(xiàn)高表達(dá)，與發(fā)熱癥狀相關(guān)，導(dǎo)致肺泡壁的膠原異常沉積及肺氣腫損傷。CRP為目前臨床上的常規(guī)炎癥血清標(biāo)志物，其可在人體發(fā)生炎性反應(yīng)后的6 h內(nèi)即出現(xiàn)過高表達(dá)，具有較高的敏感性，但其對機(jī)體諸多炎性反應(yīng)均具有敏感反應(yīng)，因此其特異性較低。

現(xiàn)階段西藥治療老年肺炎主要采用抗菌類藥物治療。這一用藥方案與患者的病原微生物種類與耐藥性相關(guān)，療效差異較大，雖然可通過細(xì)菌增減等提高用藥針對性，但老年人身體整體健康水平較低，發(fā)病后病情進(jìn)展較快，易并發(fā)相關(guān)危重癥，因此在一定程度上限制了西醫(yī)治療的療效。中醫(yī)為我國特有的醫(yī)學(xué)理論體系，具有經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切等優(yōu)勢。近年來中醫(yī)理論得到國內(nèi)外廣泛關(guān)注與肯定，中醫(yī)中藥在老年肺炎治療中的應(yīng)用亦逐漸增多。

中醫(yī)辨證理論認(rèn)為肺炎屬“外感、咳喘、發(fā)熱”等范疇[15]。結(jié)合老年人體質(zhì)治療應(yīng)以溫陽扶正、化痰平喘、清肺化飲為主。本院根據(jù)老年人的特點(diǎn)自擬扶正清肺湯應(yīng)用于老年肺炎的常規(guī)西醫(yī)治療當(dāng)中。方由熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、附子、牛膝、車前子組成。該十味藥為宋代《濟(jì)生方》中“濟(jì)生腎氣丸”，該方劑具有利水消腫、溫腎化氣功效，用于腎陽偏虛性水腫，腰酸膝重、小便不利、痰飲偏盛引起的咳嗽痰喘。熟地黃、山藥、牡丹皮，可養(yǎng)人體陰中真水。山茱萸、肉桂、附子，可扶體內(nèi)陰中之陽氣。茯苓、澤瀉、牛膝、車前子，以化陰中之濁滯，能使氣化于升、氣化于精，可治肺、清肺。方中之藥補(bǔ)火生土，能健脾、治脾，壯水利陽、清竅而利竅以治腎而消水腫，因此該方可治肺、脾、腎三臟合病。古人云：脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器、腎主納氣、對老年患者的肺炎咳喘應(yīng)本著三臟合治、方可取得良好的效果。白果味甘、苦、澀，性平，歸肺經(jīng)，有斂肺平喘、澀濕止帶功效；中醫(yī)臨床上白果多用于痰多喘咳癥的治療。前胡性微寒、味辛、苦，歸肺經(jīng)，主要功效為降氣祛痰、宣風(fēng)散熱，臨床用于風(fēng)熱咳嗽、痰熱咳嗽。白前味辛、苦，性微溫，歸肺經(jīng)，其功效有降氣、止咳、消痰三方面，多治療胸滿喘促、咳嗽痰多。地龍味咸，性寒，歸膀胱經(jīng)、肝、脾經(jīng)，具有熄風(fēng)平喘、通絡(luò)、清熱利尿功效，在此方中主要取其治療肺熱喘咳、熱結(jié)尿閉的功效。炙甘草補(bǔ)益中氣、止咳化痰、清喉利咽。

研究結(jié)果可見中藥組臨床療效更為良好，說明在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用扶正清肺湯能夠有效提高老年肺炎的臨床療效。中藥組咳嗽消失時(shí)間、氣喘緩解時(shí)間、肺濕啰音消失時(shí)間、X線胸片肺部恢復(fù)時(shí)間與總住院時(shí)間均短于西藥組，則提示在西藥治療的同時(shí)加用扶正清肺湯治療能夠縮短治療周期，減少疾病對患者的消耗。治療后中藥組患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、CRP與感染指標(biāo)：血清PCT、WBC、NEU、GLB均低于西藥組，表明聯(lián)合應(yīng)用扶正清肺湯能夠進(jìn)一步降低老年肺炎患者的炎性反應(yīng)程度。

綜上所述，扶正清肺湯能夠切實(shí)提高老年肺炎的臨床療效，進(jìn)一步降低患者血清炎性與降鈣素原等指標(biāo)的表達(dá)水平，并縮短治療周期，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。