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    從肝脾論治成年女性特應(yīng)性皮炎*

    2020-12-29 18:04:21雷水生方培炫黃美興
    陜西中醫(yī) 2020年8期
    關(guān)鍵詞:特應(yīng)性皮炎疏肝

    朱 璐,雷水生,劉 清,馮 雷,方培炫,黃美興

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院(廣州 510799)

    特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis,AD)是一種有遺傳傾向的慢性、瘙癢性、復(fù)發(fā)性皮膚病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,常見于有特應(yīng)性疾病[哮喘(和)或過敏性鼻炎]個(gè)人或家族史的患者。近年來,我國特應(yīng)性皮炎的患病率正隨經(jīng)濟(jì)的快速增長而迅速增加,最新研究表明我國兒童特應(yīng)性皮炎的患病率上升至12.94%[1],特應(yīng)性皮炎的防治成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)。

    特應(yīng)性皮炎歸屬于中醫(yī)“奶癬”“四彎風(fēng)”“血風(fēng)瘡”等范疇,其中嬰兒期特應(yīng)性皮炎相當(dāng)于中醫(yī)的“奶癬”、兒童期相當(dāng)于“四彎風(fēng)”、成年期相當(dāng)于“血風(fēng)瘡”[2]。特應(yīng)性皮炎的發(fā)病及治療存在很大的異質(zhì)性,從目前特應(yīng)性皮炎診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”(Hanifin-Rajka標(biāo)準(zhǔn))[3]來看,次要的條件包括有23項(xiàng),可以看出臨床表現(xiàn)的多樣性;特應(yīng)性皮炎依據(jù)年齡分為嬰兒期、兒童期、成人期,按照病情嚴(yán)重程度可分為急性發(fā)作期與慢性緩解期;按照血清總IgE水平是否升高又可以分為外源性特應(yīng)性皮炎和內(nèi)源性特應(yīng)性皮炎?;谔貞?yīng)性皮炎的臨床表型及內(nèi)在表型的不同,特應(yīng)性皮炎的需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[4-6]。目前研究者根據(jù)患者的外在臨床特征、內(nèi)在表型、并結(jié)合基因等進(jìn)行分類[7-9],希望能夠在診斷、預(yù)防和治療方面找到相關(guān)的生物標(biāo)記物[10-12],并根據(jù)標(biāo)記物的不同進(jìn)行分類診療,提高臨床療效,但是仍在探索中。2013年《特應(yīng)性皮炎中醫(yī)方案專家共識》[13]中,在辨證論治方面也充分考慮到了以上因素,如兒童患者急性發(fā)作期辨證屬脾虛心火證,治以健脾清心;兒童患者慢性緩解期辨證屬脾虛濕蘊(yùn)證,治以健脾滲濕;成年患者多辨為血虛風(fēng)燥,治以當(dāng)歸飲子加減。其中成年期女性特應(yīng)性皮炎患者因病程較長,久治不愈,患者常常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒等諸多心理障礙,不良情緒會進(jìn)一步加重病情,使得疾病更加頑固[14]。中醫(yī)的辨證論治本身就是個(gè)體化治療,在臨床實(shí)踐過程中,總結(jié)出成年女性患者從肝脾論治有較好療效,現(xiàn)將思路與方法總結(jié)如下,并附典型病案。

    1 肝脾兩臟生理功能相輔相依、病理相互影響

    肝脾同居中焦,肝主藏血、主疏泄;脾統(tǒng)血、主運(yùn)化,且為氣血生化之源。肝主疏泄的功能和脾主運(yùn)化的功能相互影響。脾的運(yùn)化功能有賴于肝的疏泄,肝的疏泄之功正常,則脾主運(yùn)化功能健旺。根據(jù)五行生克制化關(guān)系,肝與脾的關(guān)系是相克,所以二者中任何一方的盛衰均會造成相侮或反侮。如脾土過虛,肝氣橫逆克伐脾土,即木乘土,使得脾胃功能失調(diào)而出現(xiàn)納差、脅痛、郁怒、腹瀉等,即“木郁土虛”;如脾土失其健運(yùn),濕邪內(nèi)生,阻滯氣機(jī),易于影響肝的疏泄功能而引起脅痛、腹脹等“土壅木郁”的表現(xiàn)。

    其次,肝脾二臟在血液的生成、運(yùn)行及貯藏等方面有重要關(guān)系。脾運(yùn)健旺,血之生化有源,脾統(tǒng)血之功正常則血不逸,則肝有所藏;肝血充盈,藏泄適度,血量得以正常調(diào)節(jié),氣血方能順暢運(yùn)行。若脾虛氣血生化乏源,或脾不統(tǒng)血,失血過量,均可導(dǎo)致肝血不足。

    清代名醫(yī)葉天士提出“女子以肝為先天”之說,后世醫(yī)家也從不同角度強(qiáng)調(diào)肝在女子生理、病理方面的特殊作用,特別重視女性在調(diào)養(yǎng)肝臟方面的重要性。大多數(shù)女性多疑善慮,特別是情緒很易于波動,易于導(dǎo)致肝失疏泄并進(jìn)一步影響及脾,出現(xiàn)肝脾失調(diào)。

    2 特應(yīng)性皮炎與肝、脾的關(guān)系

    2.1 脾虛貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終 《黃帝內(nèi)經(jīng)·病機(jī)十九條》“諸濕腫滿,皆屬于脾”,平素過食生冷及發(fā)物,傷及脾胃,致脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)停,日久化熱,濕熱內(nèi)生。復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪,內(nèi)外兩邪相搏,充于肌腠,浸淫肌膚因而發(fā)為紅斑、丘疹,或伴有水皰。此外,脾胃為后天之本,氣血生化之源、水濕運(yùn)化之樞紐,若脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生,日久濕熱之邪可損傷正氣,耗傷陰血,肌膚失養(yǎng)而致皮膚肥厚干燥。脾虛貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終。

    2.2 女性特應(yīng)性皮炎患者常肝脾同病 《外科備要·血風(fēng)瘡》記載:“血風(fēng)瘡由肝脾二經(jīng)濕熱,外受風(fēng)邪,襲于皮膚,郁于肺經(jīng),致遍身生瘡,形如粟米,搔癢無度,抓破時(shí)津脂水,浸淫成片,令人煩躁口渴,其癢日輕夜甚”。古籍中提到,血風(fēng)瘡的發(fā)生內(nèi)與肝脾二經(jīng)濕熱、外與風(fēng)邪有關(guān)?;诟纹⒍K之間的關(guān)系,脾虛生濕,阻滯氣機(jī),易于影響肝的疏泄功能而致“土壅木郁”的表現(xiàn),濕邪亦可侵襲肝經(jīng),而出現(xiàn)肝經(jīng)濕熱的表現(xiàn),如月經(jīng)不調(diào),帶下量多等癥。此外,女性患者很容易受到情緒的影響,成年特應(yīng)性皮炎患者遭受著劇烈的瘙癢,睡眠障礙、影響美觀的皮疹、而且久治不愈,嚴(yán)重影響著患者的心理健康,很易致患者情志失調(diào),進(jìn)而引起肝失疏泄,木克土,加重脾失健運(yùn)的程度,氣血生化乏源,血虛肌膚失養(yǎng),而致皮膚肥厚干燥。

    3 從肝脾論治成年女性特應(yīng)性皮炎

    3.1 健脾祛濕是治療特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ) “濕邪”是特應(yīng)性皮炎發(fā)病中的關(guān)鍵致病因素,也是本病反復(fù)發(fā)作纏綿難愈的根源所在,因此“祛濕法”是特應(yīng)性皮炎治療中的大法。經(jīng)典《素問·至真要大論 》十九條曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾”;金元四大家之一的李東垣《脾胃論》強(qiáng)調(diào)“百病皆由脾胃衰而生也”,又曰“蓋瘡全賴脾土”,加之成年特應(yīng)性皮炎患者病情反復(fù),日久不愈,脾胃大多已虛,再加上治療過程中多使用苦寒?dāng)∥钢?,加重了脾胃的損傷,致運(yùn)化失職,濕濁之邪內(nèi)生。因此,采用健脾祛濕法是治療特應(yīng)性皮炎的基礎(chǔ),常選用參苓白術(shù)散或者四君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,使得脾氣得充而健,濕邪得除,疾病向愈。

    3.2 肝脾同調(diào)是治療成年女性特應(yīng)性皮炎的重要法則 《金匱要略》:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實(shí)脾,惟治肝也?!睆堉倬昂茉缇蛯Ω纹⑼{(diào)理論有了精辟論述,并進(jìn)行了細(xì)微的分析,創(chuàng)立了一系列的治法和方藥,其中柴胡類方也是常用的肝脾同調(diào)方。

    成人特應(yīng)性皮炎患者大多由兒童期遷延而致,病程較長,長期的劇烈瘙癢、睡眠障礙、皮疹反復(fù)纏綿不愈,嚴(yán)重影響者患者的身心健康,女性患者很易致情志失調(diào)引起肝失疏泄,進(jìn)一步橫逆犯脾,脾虛不運(yùn),濕邪內(nèi)生,加重皮炎,日久氣血化生不足,亦未能外達(dá)濡養(yǎng)肌膚,同時(shí)亦會出現(xiàn)血虛,肝血不藏,加重功能的失調(diào),二者相互影響。正如《馮氏錦囊秘錄·血風(fēng)瘡》記載:“婦人血風(fēng)瘡,因肝脾二經(jīng)風(fēng)熱郁火血燥所致,其外癥身發(fā)疙瘩,癢痛不常,搔破成瘡,膿水淋漓。內(nèi)癥月經(jīng)無定,小便不調(diào),夜熱盜汗,惡寒憎熱,倦怠懶食。宜先用加味逍遙散,或小柴胡湯合四物,多加胡麻子,后以歸脾湯,加熟地去木香”。古籍中的描述以及處方用藥可知本病的發(fā)生多因肝郁脾虛兼感風(fēng)熱,日久肝郁而化火,進(jìn)一步導(dǎo)致血燥而致本病的發(fā)生與發(fā)展,表現(xiàn)為皮膚的瘙癢,搔抓后成瘡,滲液膿水,且常伴有月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn),治療上采用疏肝健脾養(yǎng)血之丹梔逍遙散或小柴胡湯為主,后期加入養(yǎng)血之歸脾湯或四物湯進(jìn)行治療。

    有研究表明成年特應(yīng)性皮炎患者表現(xiàn)出了高水平的焦慮、抑郁癥狀,這種不良情緒不但影響疾病的康復(fù),也會加重特應(yīng)性皮炎的瘙癢-搔抓惡性循環(huán)。肝主疏泄,在志為怒,惡抑郁而喜暢達(dá),肝的功能正常才能調(diào)節(jié)人體的健康情緒。根據(jù)肝脾之間的關(guān)系,女性患者臨床常見肝郁脾虛血虛證和肝郁脾虛濕蘊(yùn)兩個(gè)證型,常采用肝脾同調(diào)的治療方法。

    肝郁脾弱血虛:臨床常見顏面頸項(xiàng)部、四肢皮膚肥厚呈苔癬樣變,干燥脫屑,瘙癢,夜晚甚,神疲食少,或伴焦慮,月經(jīng)不調(diào),經(jīng)量少,常伴乳房脹痛,口燥咽干,眠差,脈弦而虛或細(xì)。治以疏肝健脾、養(yǎng)血潤燥為主,采用逍遙散為主進(jìn)行加減治療。常用柴胡疏肝解郁,調(diào)達(dá)肝氣;白芍與當(dāng)歸養(yǎng)血斂陰,配伍柴胡疏肝而不傷陰,柔肝緩急;茯苓與白術(shù)配伍健脾去濕,使運(yùn)化有權(quán),氣血生化有源;炙甘草補(bǔ)中益氣,調(diào)和諸藥。加減:脾虛明顯者加黨參或太子參;濕盛者加薏苡仁;肝火明顯者加丹皮、炒梔子;瘙癢者加白鮮皮;眠差者加龍骨;納差者加雞內(nèi)金、炒麥芽。肝郁脾虛濕盛:臨床常表現(xiàn)為顏面、軀干四肢皮膚肥厚粗糙,或伴滲液少許,瘙癢,倦怠,胃納差,帶下色白量多,大便溏,舌淡苔白,脈緩或濡。治以健脾疏肝、祛濕止癢。常采用完帶湯加減治療,方中白術(shù)、蒼術(shù)配伍健脾燥濕,二者一補(bǔ)一散,一脾一胃,可使中焦得健,脾胃納運(yùn)如常,水濕得以正常運(yùn)化,不能聚而為患;車前子清熱利濕,令濕濁之邪從小便分消。太子參、山藥健脾益氣,陳皮之理氣,可使補(bǔ)而不滯;柴胡、白芍疏肝解郁,使肝木條達(dá)而脾土健運(yùn)之功恢復(fù);荊芥穗之辛散之性可助白術(shù)升發(fā)脾胃清陽,甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,脾氣健運(yùn),肝氣調(diào)達(dá),清陽得升,濕邪得化。瘙癢明顯加徐長卿、白鮮皮,帶下兼黃色者,加龍膽草、黃柏以清熱燥濕。

    3.3 典型病例

    病案1:張某,女性,25歲。初診日期:2017年8月27日。 主訴:頸部片狀紅斑伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2年余?,F(xiàn)病史:2012年起無明顯誘因頸項(xiàng)出現(xiàn)片狀紅斑伴瘙癢,搔抓后滲液,隨后皮疹逐漸擴(kuò)大,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“神經(jīng)性皮炎”“特應(yīng)性皮炎”,給予內(nèi)服氯雷他定片、西替利嗪片、復(fù)方甘草酸苷片等西藥及外用藥膏(具體不詳)后病情好轉(zhuǎn)。2015年病情復(fù)發(fā),頸項(xiàng)部,眼瞼,右手關(guān)節(jié)部位皮膚紅斑瘙癢,外院治療后病情反復(fù),現(xiàn)頸部皮疹,神疲乏力,郁悶不舒,胃納一般,眠可。舌淡紅,苔薄白,脈弦。末次月經(jīng)時(shí)間:8月28日,經(jīng)量少。??茩z查:頸部左右兩側(cè)皮膚片狀干燥性紅斑,少許脫屑。既往史:哮喘病史,乳腺增生病史。過敏史:否認(rèn)藥物過敏史。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎,中醫(yī)診斷:血風(fēng)瘡(脾虛濕蘊(yùn)),治法:健脾滲濕、祛風(fēng)止癢;處方:牡蠣30 g,炒薏苡仁20 g,太子參、茯苓、白術(shù)、大棗、防風(fēng)、金銀花、北沙參各15 g,青蒿10 g,甘草5 g。7劑,水煎內(nèi)服,1劑/d。

    二診,皮疹改善不顯,瘙癢同前,睡眠欠佳,郁悶不舒,訴白帶量多。處方:生龍骨30 g(先煎),白術(shù)、茯苓、山藥、太子參、大棗各15 g,柴胡、白芍、陳皮、荊芥各10 g,蒼術(shù)、車前子、甘草各5 g。7劑水煎內(nèi)服,1劑/d。服藥后皮疹較前明顯消退,瘙癢緩解,心情愉悅,白帶量明顯減少。效不更方,本方繼續(xù)服用1周后好轉(zhuǎn)。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

    按:女性成人特應(yīng)性皮炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“血風(fēng)瘡”等范疇。當(dāng)代醫(yī)家對于特應(yīng)性皮炎的病因病機(jī)論述雖各不相同,但是大都強(qiáng)調(diào)先天不足,稟賦不耐,脾虛失運(yùn)的重要性。濕邪是特應(yīng)性皮炎發(fā)生的重要因素,濕邪的產(chǎn)生多與脾虛不運(yùn)有關(guān),脾失健運(yùn),水濕內(nèi)停,濕邪浸淫肌膚而發(fā)病,正如《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿,皆屬于脾”;脾為后天之本,氣血生化之源,脾虛日久,生化乏源,肌膚失于濡養(yǎng),故常常表現(xiàn)為皮膚肥厚干燥;又濕性粘滯,濕邪為病纏綿難愈,故特應(yīng)性皮炎病情易于反復(fù)發(fā)作。多種因素均可引起脾虛,進(jìn)而引起其功能的異常。因此,特應(yīng)性皮炎的治療強(qiáng)調(diào)健脾的重要性。

    患者的治療初以健脾滲濕,祛風(fēng)清熱法治之,療效不顯,其后考慮到患者病程較長,病情反復(fù),患者郁悶不舒,且有白帶多等肝郁脾虛濕盛的表現(xiàn),后在健脾滲濕基礎(chǔ)上加疏肝之柴胡,柔肝之白芍,采用疏肝兼脾、化濕止帶之完帶湯加減治療,其后患者白帶正常,病情穩(wěn)定,隨訪半年未復(fù)發(fā),提示此例患者采用疏肝健脾之法治療效果滿意。

    病案2:趙某,女性,40歲。初診日期:2017年9月12日。 主訴:全身反復(fù)多形皮疹伴瘙癢5年余?,F(xiàn)病史:5年前無明顯誘因于顏面,上肢出現(xiàn)紅斑,丘疹,瘙癢甚,搔抓后滲液,隨后皮疹泛發(fā)全身,曾多次住院治療,病情好轉(zhuǎn)后出院,隨后病情反復(fù),本次患者住院治療病情好轉(zhuǎn)后出院1周后,病情再次復(fù)發(fā),前來就診?;颊吒嬷虿∏榉磸?fù)已辭職,專門治病,現(xiàn)伴有郁悶不舒,顏面軀干四肢紅斑,顏面頸部干燥,少許脫屑,胃納可,二便調(diào),眠差。舌淡紅,齒痕,苔白,脈弦。月經(jīng)后期,經(jīng)量少。 ??茩z查:顏面,頸項(xiàng),軀干,四肢片狀紅斑,少許干燥脫屑。既往史:過敏性鼻炎病史。過敏史:否認(rèn)食物藥物及環(huán)境過敏史。西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎;中醫(yī)診斷:血風(fēng)瘡(肝郁血虛脾弱);治法:疏肝健脾養(yǎng)血,處方:丹梔逍遙散加減:龍骨30 g(先煎),薏苡仁20 g,太子參、茯苓、白術(shù)、柴胡、白芍、白鮮皮、金銀花各15 g,丹皮、炒梔子各10 g,當(dāng)歸、甘草各5 g。二診:皮疹顏色明顯較前變淡,下肢部分皮疹消退,瘙癢較前減輕。胃納可,二便調(diào),眠較前好轉(zhuǎn)。薏苡仁改為炒薏苡仁,上方繼續(xù)7劑。 三診:皮疹全部消退,瘙癢輕微,面頸部干燥明顯減輕,焦慮抑郁癥狀明顯改善,上方去金銀花,炒梔子,當(dāng)歸調(diào)整為10 g,繼續(xù)服藥4周鞏固治療。 隨訪:對患者隨訪1年,隨訪期間患者病情偶有反復(fù),癥狀輕微,仍以上方加減治療,病情迅速緩解。

    按:本患者病情反復(fù)發(fā)作,曾多次住院治療,病情緩解出院后很快復(fù)發(fā),為治療本病,患者辭去工作,伴有心情焦慮抑郁等肝郁的表現(xiàn);“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛為本病之本,貫穿于始終,舌淡紅,齒痕,苔白為脾虛的表現(xiàn);病程長,皮膚干燥脫屑,月經(jīng)量少均為血虛的表現(xiàn);綜上辨證為肝郁血虛脾弱證,治以疏肝健脾養(yǎng)血,切中本病的病機(jī),方以丹梔逍遙散加減,方中太子參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕,使運(yùn)化有權(quán),氣血有源;柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血,柔肝;當(dāng)歸養(yǎng)血和血;丹皮配炒梔子,清熱涼血祛斑;白鮮皮祛風(fēng)止癢,龍骨安神;丹皮配伍金銀花透熱轉(zhuǎn)氣之意。諸藥配伍共奏疏肝健脾養(yǎng)血,祛風(fēng)除濕熱止癢之功。

    4 小 結(jié)

    特應(yīng)性皮炎是一種慢性、復(fù)發(fā)性、瘙癢性皮膚病,劇烈的瘙癢、反復(fù)發(fā)作的皮疹、睡眠障礙,嚴(yán)重影響了患者的身心健康[15-18],對于成年患者而言,由于病程較長,久治不愈,患者往往伴有焦慮、抑郁等心理疾患,有研究表明成年特應(yīng)性皮炎患者表現(xiàn)出了高水平的焦慮,抑郁癥狀。肝主疏泄,主要參與調(diào)節(jié)人體的精神情志;脾主運(yùn)化水濕,脾虛濕蘊(yùn)貫穿于特應(yīng)性皮炎發(fā)病的始終[19-21];對成年女性特應(yīng)性皮炎而言,基于肝在女性生理、病理上的特殊作用,肝脾常常同病,根據(jù)肝脾互及之因,辨證施治,或采用疏肝健脾,養(yǎng)血潤燥,或采用疏肝健脾,祛濕止癢之法進(jìn)行肝脾同調(diào),不但可以改善患者的皮疹,也可有效緩解瘙癢和不良情緒[22-24]。在辨證施治過程中,特別要詳細(xì)詢問女性患者的月經(jīng)、白帶等婦科情況,增加辨證的準(zhǔn)確性,并隨癥加減。此外,藥物治療的同時(shí)可予患者適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo),增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心對于疾病的康復(fù)有重要作用[25-27]。

    逍遙散、完帶湯為肝脾同調(diào)的代表性方劑。其中逍遙散臨床上可以用來治療焦慮、抑郁、消化不良以及腸易激綜合征等多種疾病[28-30],臨床應(yīng)用確能改善人體精神狀態(tài),從而使情志舒暢,心情愉悅,動物研究表明其可調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的作用起到抗焦慮和抗抑郁作用,另外通過抗幽門螺桿菌及抗胃癌細(xì)胞的作用而起到保護(hù)胃腸的作用[31-32]。完帶湯是治療婦科良方,現(xiàn)臨床用來治療陰囊濕疹、腸易激綜合征、慢性結(jié)腸炎、過敏性鼻炎等胃腸及過敏性疾病[33-35],屬于異病同治,主要針對脾虛、肝郁、濕蘊(yùn)的證型,同時(shí)也切中了成年女性特應(yīng)性皮炎的病機(jī),因此顯示出了較好療效。此外,動物實(shí)驗(yàn)研究表明具有疏肝健脾作用的藥物(柴胡、甘草、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、鉤藤)不但可以緩解NC/Nga小鼠特應(yīng)性皮炎樣皮疹[36-39],而且可以抑制特應(yīng)性皮炎動物模型的搔抓以及抑制皮膚炎癥細(xì)胞的浸潤,其抗瘙癢的作用可能是通過緩解壓力而起到的[40-41]。以上研究為疏肝健脾法治療成年女性特應(yīng)性皮炎提供了一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。對于成年女性特應(yīng)性皮炎患者采用肝脾同調(diào)的方法值得進(jìn)一步研究。

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