陳俊逾主任醫(yī)師運用健脾燥濕疏肝法治療郁病經(jīng)驗*

肖春霞，鐘雯雯，陳俊逾

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(烏魯木齊 830000)

抑郁癥是臨床常見的疾病之一，尤其易與腦卒中伴發(fā)[1]。中醫(yī)將抑郁癥歸于郁證范疇，是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)，多因情志不舒、氣機郁滯所致[2-3]。中醫(yī)藥治療參與在郁病治療的多個方面，雖存在辨證不統(tǒng)一、治療手段參差不齊等缺點，卻從不同角度解決患者的病痛，在發(fā)展中醫(yī)藥治療郁病的過程中，現(xiàn)代中醫(yī)師在臨證驗證基礎(chǔ)上，尤其應(yīng)重視從中醫(yī)古籍經(jīng)典中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)理論源泉，完善中醫(yī)神志病理論基礎(chǔ)，從而更進一步將中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)臨床實踐[4]。

陳俊逾主任醫(yī)師，對于神志病的中醫(yī)藥防治具有豐富的臨床經(jīng)驗，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蚣熬用耧嬍程攸c，總結(jié)并應(yīng)用“健脾燥濕法”治療郁病，筆者跟隨學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)特整理其經(jīng)驗，以饗同道。

1 郁病病機多為脾虛濕盛，肝氣郁結(jié)

古今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為郁病多肝郁氣滯，治療常從肝辨治?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，并提出五常之氣太過或不及而致木郁、火郁、土郁、金郁、水郁之說?！吨T病源候論·結(jié)氣候》指出：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”，故憂思可致郁。《景岳全書·郁證》中提出:“凡氣血一有不調(diào)而致病者,皆得謂之郁證”，《丹溪心法·六郁》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，提出氣、血、火、食、濕、痰六郁，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸?！杜R證指南醫(yī)案·郁》中記錄：“郁證全在病者能移情易性”，指出了中醫(yī)心理治療的方法。

現(xiàn)代醫(yī)家在病因病機及治療原則等方面多有發(fā)揮，充實了郁病的理論基礎(chǔ)及治療方法。楊建等[5]總結(jié)并發(fā)現(xiàn)治療肺系癥狀，患者的情緒可以達到改善，因此大膽提出郁病治療應(yīng)從肺論治。張昶等[6]以“腦神紊亂” 是抑郁癥的主要病機，提出奇經(jīng)辨證調(diào)理腦神。張麗萍[7]認(rèn)為抑郁癥的主要病理因素是“痰、熱、瘀、風(fēng)、虛”，并重視調(diào)理脾胃氣機，采用升清降濁、祛痰行郁、健運脾胃,達到安神定志、醒腦寧神的目的。對郁病不同病因、病機、治療的闡述及臨床應(yīng)用，大大豐富了郁病的診治思路。

陳俊逾主任醫(yī)師多年來發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)郁病患者具有明顯地域性，治療時需因地、因時制宜。正如《得心集醫(yī)案》言：“夫藥猶兵也，方猶陣也，務(wù)在識機觀變，因地制宜，相時取用，乘勢而舉，方乃有功”。新疆地處西北，冬季天氣寒冷，外部陽氣不足，易感受陰寒穢氣；夏季天氣炎熱，喜進食生冷，日久損傷脾胃陽氣；新疆人民群眾嗜食肥甘厚味，滋膩礙胃，日久脾胃受損，脾陽不振，水濕不運，積濕生熱，痰濁內(nèi)生，痰濕上蒙，腦神失養(yǎng)，故而見思維遲緩，痰濕阻絡(luò)，肌肉失于濡養(yǎng)，故見乏力體困等抑郁癥癥狀[8-9]。李靖等[10]流調(diào)發(fā)現(xiàn)新疆維吾爾族、漢族2型糖尿病中醫(yī)證型中脾虛痰濕分布最多，何春輝等[11]調(diào)查分析新疆維族和漢族大學(xué)生心理健康十個因素與痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)相關(guān)系數(shù)均在0.5以上，因此陳俊逾主任醫(yī)師總結(jié)并提出新疆地區(qū)罹患郁病者，多為脾虛濕盛，繼而痰濕阻絡(luò)，氣血運行不暢為其病機，而七情所傷，易成郁結(jié)，肺氣凝滯，脾元不運，思則氣結(jié)，悶郁成痰，皆郁痰之因也，因此在臨床治療時應(yīng)重視從脾虛濕盛論治，正如陳無鐸提出：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”。然七情致病，常見氣機郁滯，清代李用粹《證治匯補·郁證》說：“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先” 。脾胃居中焦，是氣機升降的樞紐，治療中焦脾胃病應(yīng)當(dāng)注重升清降濁，最后達到人體陰陽的升降平衡[12]。因此陳俊逾主任醫(yī)師提出郁病雖脾虛濕盛為病機，健脾燥濕為主要治則，但疏肝理氣應(yīng)始終貫穿于治療始末，從而調(diào)整人體臟腑氣血運行，使臟腑陰陽歸于平衡。

2 遣方直中病機，擅用藥對配伍

郁病病機古今醫(yī)家雖多有統(tǒng)一，卻不盡相同，中醫(yī)辨證分型更是多種多樣，且各類辨證分型未能形成統(tǒng)一的最佳方案[13]，陳俊逾主任醫(yī)師依據(jù)新疆飲食、地域、體質(zhì)的不同，多年臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上使用半夏白術(shù)天麻湯加減治療郁病，療效顯著。《靈樞·邪客》說:“補其不足，瀉其有余，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯，陰陽以通，其臥立至”，半夏白術(shù)天麻湯出自著名醫(yī)家程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》，為祛痰劑，具有化痰熄風(fēng)，健脾祛濕之功效，主治風(fēng)痰上擾證，以治痰要藥半夏燥濕化痰，而治風(fēng)要藥天麻，能平肝熄風(fēng)，二味共為君藥，白術(shù)、茯苓共為臣，一者健脾燥濕，一者健脾滲濕，相須為用，共奏健脾之效，以使氣血生化有源，同時滲濕利水，以防濕聚生痰；陳皮理氣化痰，生姜、大棗調(diào)和脾胃為佐藥，甘草為使，具有調(diào)和諸藥的作用[14-15]。尚峰等[16]研究發(fā)現(xiàn)，天麻提取物天麻素具有鎮(zhèn)靜、安神、促進腦組織恢復(fù)、緩解神經(jīng)性頭痛等作用。陳俊逾主任醫(yī)師認(rèn)為，郁病病機為脾虛痰濕，肝氣郁結(jié)，而痰濕上蒙清竅，腦神失養(yǎng)，故而發(fā)為郁病，以半夏白術(shù)天麻湯健脾燥濕，直抵因機，而隨證加減，以酸棗仁養(yǎng)心安神，首烏藤祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)心安神，遠志祛痰開竅、寧心安神，丹皮、梔子清熱涼血安神，以使心神得養(yǎng)、水火相濟。

陳俊逾主任醫(yī)師治療神志病時尤擅用藥對增強療效。郁病多涉及心、脾、肝，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》記載：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”，郁病之臨床癥狀豐富。在臨證時遇乏力體倦，氣虛明顯者加用黨參、山藥益氣健脾；納呆食少，加木香、砂仁化濕行氣寬中；以延胡索、川楝子疏肝理氣，行氣止痛；合歡花、皮合用共奏疏肝之效；以山藥、白扁豆、薏苡仁健脾滲濕；患者有心悸，則加用丹參、五味子益心氣、養(yǎng)心血；出現(xiàn)口苦、舌紅者為濕熱蘊結(jié)，則以夏枯草、蒲公英能清熱解毒，化痰散結(jié)[17-18]?！豆欧竭x注》：“君以薤白，滑利通陽；臣以瓜蔞實，潤下通阻；……和胃而通陰陽”，對于胸悶胸痛、氣短，胸陽不展的，增加瓜蔞、薤白寬胸散結(jié)。

3 辨證論治使用安神藥

3.1 重鎮(zhèn)安神 陳俊逾主任醫(yī)師善用龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)安神。龍骨歸心肝腎，入少陰經(jīng)，取象比類，屬陽藥范疇，牡蠣歸肝腎經(jīng)，入少陰，生于池澤，潛伏于潭澤泥沼中，秉陰氣日久，屬陰藥范疇，兩藥合用具有平肝潛陽、鎮(zhèn)驚安神，收斂止?jié)?，正如張錫純云“人有陽之精為魂，陰之精衛(wèi)魄，龍骨能安魂，牡蠣能強魄……，是龍骨、牡蠣，固為補魂魄精神之妙藥也”。對于多汗的可使用煅龍骨、煅牡蠣收澀止汗。琥珀專走心肝，具有鎮(zhèn)驚安神、散瘀止血、利尿通淋的作用，陳俊逾主任臨床多對于心火下移小腸，夢擾紛紜者選用琥珀。煅磁石咸寒，質(zhì)重沉降，入心經(jīng)，能鎮(zhèn)靜安神，味咸入腎又有益腎之功，性寒清熱，清瀉心肝之火，故能固護真陰，震懾浮陽，安定神志，亦能于熱擾心神或驚恐神亂之心神不寧者?！侗静菡吩疲捍魇跋職饨堤?，清火”，具有平肝鎮(zhèn)逆，涼血止血之功，如患者有噫氣呃逆者，加服代赭石，取其質(zhì)重降逆。

3.2 養(yǎng)心安神 陳俊逾主任靈活應(yīng)用養(yǎng)心安神藥?！侗静莅l(fā)揮》記載：“酸棗仁，治膽虛不眠，寒也，炒服，……治膽實多睡，熱也，生用”。《新修本草》：“補中，益肝氣，堅筋大骨，助陰氣，令人肥健，久服安五臟”，而酸棗仁與首烏藤合用，治療心肝兩虛，陽不入陰之不寐，效果顯著。合并有心悸癥狀時，使用丹參、五味子益氣養(yǎng)心安神，伴有便秘，可增加柏子仁潤腸通便，《圣濟總錄》記載：靈芝，治脾腎氣虛，補骨髓，通利耳目，《馮氏錦囊秘錄》記載：“青芝應(yīng)木專補，肝氣與仁恕，強志明眼目安魂。赤芝應(yīng)火，善養(yǎng)心神，增智慧不忘，開胸膈除結(jié)。白芝應(yīng)金，益肺定魄”，靈芝具有益氣養(yǎng)心安神，理氣化淤，滋肝健脾的功效，對于存在氣虛而無實證者則選用靈芝益氣養(yǎng)心寧神。

3.3 典型病例 張某，男，69歲，初診：2019年6月26日，主訴：情志抑郁、周身疲憊、胸悶心悸6個月。患者自訴情志抑郁，周身疲憊，胸悶心悸，納呆食少，入睡困難，早醒，睡眠時間2～3 h，苔薄白，舌淡紅，脈沉細(xì)。輔助檢查：SDS：65分，SAS：56分，PSQI：15分，中醫(yī)診斷：郁病(痰濕阻絡(luò)證)，西醫(yī)診斷：心境障礙-中度抑郁發(fā)作。處方：煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、酸棗仁、代赭石、薏苡仁各30 g,合歡皮、首烏藤各15 g，白術(shù)、百合、焦神曲、茯神、柏子仁、山藥、丹參、瓜蔞、薤白、焦山楂各10 g，陳皮9 g，法半夏、天麻、制遠志、合歡花、靈芝、五味子各6 g。7劑，水煎200 ml，1劑/d，晚飯后30 min服用。

二診：2019年7月2日，患者藥后胸悶癥減，感口干，睡眠時間延長至4 h，輕淺易醒，仍感心煩，上方增加珍珠母30 g、梔子9 g增強重鎮(zhèn)安神，葛根20 g生津升清，繼服7劑。三診：2019年7月9日，患者胸悶心悸、乏力癥狀明顯緩解，仍顯情志抑郁，睡眠時間約5 h，上方繼服14劑，鞏固療效，門診繼續(xù)復(fù)診。

按：《醫(yī)方考·郁門第三十三》有云：“天地以升生，而萬物發(fā)陳，故氣血以四布，而百體敷榮。一有拂郁，則象天地之閉藏矣，是豈升生之道乎？此諸病之所以生也”，此病例以情志抑郁為主要表現(xiàn)，兼見乏力疲憊，胸悶心悸，結(jié)合苔脈為脾虛肝郁，痰濕內(nèi)阻，肝氣郁結(jié)故見情志抑郁，脾虛中焦運化失司，故見納呆食少，脾虛無以升清，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機,痰濕內(nèi)停,進一步使清濁升降失宜,同時痰隨氣升降流行，痰濁流于筋骨肌肉，肌失濡養(yǎng)，故見疲憊乏力，痰滯中焦，中陽不展，故見胸悶，心神失養(yǎng)故見心悸。一診時以半夏白術(shù)天麻湯加減，將茯苓改為茯神寧神定志，《本草通玄·寓木部》云：“主用與茯苓無別。但抱根而生，有依附之義，故魂魄不安不能附體者，乃其專司也”，以煅龍骨、牡蠣、代赭石重鎮(zhèn)安神，柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神，《本草征要》有言：合歡花及皮，入心、脾二經(jīng)。安和五臟，歡樂忘憂。心為君主之官，土為萬物之母，二臟調(diào)和則五臟自安，神明自暢。故以合歡花、合歡皮舒肝寧神；山藥、薏苡仁健脾燥濕；丹參、五味子益心氣養(yǎng)心陰、清心除煩；焦神曲、焦山楂一以健脾消食，一以防重鎮(zhèn)藥物質(zhì)重傷胃，二診時患者仍感心煩，以梔子清心除煩，增加珍珠母30 g增強重鎮(zhèn)安神之力度，三診時患者諸癥得緩，情志抑郁減輕，繼以上方續(xù)服14 d，1月后隨訪患者訴情志抑郁癥狀明顯改善。

4 小 結(jié)

抑郁癥是一種多種原因?qū)е碌囊燥@著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類精神疾病[19]，是心境障礙的主要類型，是由生物、 心理與社會環(huán)境等諸多因素作用產(chǎn)生的。目前強調(diào)遺傳與環(huán)境或應(yīng)激因素之間的交互作用[20]。陳俊逾主任醫(yī)師多年從事神志病工作，在中醫(yī)治療神志病方面形成了獨特的理論與實踐經(jīng)驗，認(rèn)為由于新疆冬季綿延，外部陽氣不足，加之夏季氣候炎熱，人民群眾飲食生冷，脾胃陽氣不足為其體質(zhì)特點，罹患郁病，其病機多為脾虛濕盛，情志致病，氣機郁滯，而肝主疏泄，肝氣郁結(jié)為其基本病機，因此治當(dāng)以健脾燥濕為要，而疏肝理氣應(yīng)貫穿始終，“腦神學(xué)說”理論基礎(chǔ)上，選用半夏白術(shù)天麻湯健脾祛濕化痰，治療時擅于伍用(煅)龍牡、丹參、五味子、合歡花皮等藥對，在辨證論治指導(dǎo)思想下應(yīng)用養(yǎng)心安神藥、滋陰安神藥、重鎮(zhèn)安神藥以達到標(biāo)本兼證，在臨證中善于謹(jǐn)守因機，執(zhí)簡馭繁，遣方用藥有理有據(jù)，臨床療效顯著。