規(guī)范化疼痛管理在臨床質(zhì)量控制中的效果分析

陸世翠 廖艷 羅日云 劉婷 楊雪蓮 黃曉景 陳湘（通訊作者）

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科 廣西 南寧 53007）

隨著疼痛被列為繼體溫、血壓、呼吸、脈搏之后的第五生命體征, 疼痛的管理越來越受到醫(yī)院的重視[1]。臨床疼痛的管理模式發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，不再單純?yōu)榭刂铺弁?，發(fā)展為綜合評估、超前預(yù)防、及時(shí)治療的疼痛管理方案[2-3]。護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的主體[4]，還在醫(yī)療質(zhì)量評估方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，疼痛管理也是如此。掌握一定的疼痛護(hù)理知識和技能是將來在工作中為疼痛患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的前提[5-6]。護(hù)士缺乏疼痛知識是有效疼痛管理的主要障礙之一，提高疼痛相關(guān)知識，改善其疼痛管理認(rèn)知度，是一種促進(jìn)疼痛管理、提高護(hù)理質(zhì)量的有效措施[7-8]。因此，從提高患者就醫(yī)體驗(yàn)及患者擁有免除疼痛的權(quán)利來講，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行疼痛管理專業(yè)知識培訓(xùn)是非常必要及迫切的。為此，基于我院多年疼痛診療與管理經(jīng)驗(yàn)，組建全院各臨床科室疼痛專業(yè)小組，并采用微課視頻結(jié)合情景模擬教學(xué)對小組成員進(jìn)行疼痛相關(guān)知識，同時(shí)定期對各科室疼痛護(hù)理知識及管理水平進(jìn)行評估與考核，提高臨床疼痛管理水平?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)與效果報(bào)道如下：

1. 材料與方法

1.1 基線數(shù)據(jù)方法

組建廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛管理小組，結(jié)合我院疼痛學(xué)科近30 年的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考文獻(xiàn)[9-10]等制定疼痛管理總流程、規(guī)范化管理制度、疼痛管理指標(biāo)查檢表。分別對我院26 個(gè)臨床科室進(jìn)行疼痛管理現(xiàn)狀水平測試后，用Epidata3.1軟件雙人錄入后建立基線調(diào)查數(shù)據(jù)庫，使用SPSS22.0 軟件對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)行進(jìn)分析，結(jié)果顯示：疼痛評估準(zhǔn)確率為40.13%，疼痛病情觀察及時(shí)率為27.15%、疼痛護(hù)理記錄合格率為33.33%，疼痛控制滿意度為79.22%。

1.2 問題分析

分析當(dāng)前全院各科室在疼痛管理方面存在的問題。同時(shí)，疼痛小組成員運(yùn)用PDCA 法組織討論，分析影響疼痛管理水平的因素。收集并整理后分析發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：（1）護(hù)理人員存在疼痛基礎(chǔ)知識欠佳, 疼痛評估方法不科學(xué)、疼痛記錄不規(guī)范等問題；（2）非常有必要對工作在臨床一線的護(hù)理人員采取有效的培訓(xùn)方式，優(yōu)化流程和制度，建立符合我院特色的規(guī)范化疼痛管理模式。

1.3 策略制定

基于上述數(shù)據(jù)分析與臨床疼痛管理小組討論，制定以下管理措施：

1.3.1 建章立冊，提高管理水平

疼痛管理小組制定了疼痛管理制度，明確組長、副組長、秘書、聯(lián)絡(luò)員職責(zé)并落實(shí)，在小組成員內(nèi)通過自薦、推薦出特長生組成培訓(xùn)組，進(jìn)行課件制作和微課視頻錄制，并選派核心成員參加國內(nèi)各種疼痛專業(yè)相關(guān)學(xué)術(shù)會議，與全國疼痛護(hù)理重點(diǎn)?？漆t(yī)院進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一化；制定小組每日培訓(xùn)、每月培訓(xùn)、季度培訓(xùn)清單，所有組員參加小組舉辦的各類培訓(xùn)講座，擔(dān)任科室疼痛管理聯(lián)絡(luò)員，對培訓(xùn)內(nèi)容上傳下達(dá)，充分發(fā)揮傳播知識作用，指導(dǎo)督查科室疼痛管理。

1.3.2 編寫《疼痛管理手冊》，規(guī)范疼痛管理

疼痛組匯集全組力量，在護(hù)理部指導(dǎo)下編寫了《疼痛管理手冊》發(fā)放到各臨床科室。本手冊內(nèi)容涵蓋疼痛管理的基本知識、急慢性疼痛管理、特殊人群疼痛處理臨床疼痛方法等內(nèi)容；分別解答護(hù)理人員在臨床疼痛管理中已遇到的和可能遇到的困惑；制定疼痛管理制度細(xì)則、鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評估制度、疼痛評估、疼痛護(hù)理滿意度量表、疼痛護(hù)理敏感指標(biāo)查檢表、疼痛護(hù)理管理質(zhì)量指標(biāo)等。手冊凝練了疼痛精細(xì)化管理的護(hù)理措施，使疼痛實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化護(hù)理，受益患者。

1.3.3 開展護(hù)理疼痛管理培訓(xùn)

對各科室疼痛聯(lián)絡(luò)員、全院新入職工及輪轉(zhuǎn)、規(guī)培護(hù)士進(jìn)行疼痛管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)集中在：（1）疼痛評估方法及評估記錄的規(guī)范化；（2）疼痛聯(lián)絡(luò)員對科室護(hù)士疼痛管理的培訓(xùn)方式及考核；（3）通過工作坊的形式，全組成員探討各科在疼痛管理培訓(xùn)、實(shí)施過程中的技巧和優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，分享國內(nèi)外疼痛管理的新理念，探索更合理的疼痛管理機(jī)制；（4）制作臨床不同疾病導(dǎo)致的疼痛管理微課；（5）定期派遣各科疼痛聯(lián)絡(luò)員科室交叉檢查與情景模擬教學(xué)。

1.3.4 統(tǒng)一疼痛評估工具

針對部分科室缺乏疼痛評估工具及評估工具不統(tǒng)一的現(xiàn)象，疼痛組重新設(shè)計(jì)制作疼痛評估尺，下發(fā)各科室應(yīng)用，保證每位護(hù)士人手一份，規(guī)范、統(tǒng)一了使全院臨床科室的疼痛評估工具。指導(dǎo)特殊區(qū)域科室。如急診、重癥監(jiān)護(hù)室、兒科、新生兒科運(yùn)用正確的評估工具。

1.3.5 運(yùn)用敏感指標(biāo)監(jiān)控，持續(xù)改進(jìn)疼痛管理

小組內(nèi)招募二級質(zhì)控成員，建立以疼痛評估準(zhǔn)確率、疼痛病情觀察及時(shí)率、疼痛護(hù)理記錄合格率、患者疼痛控制滿意度這四項(xiàng)作為疼痛管理敏感指標(biāo)，制定了相應(yīng)的查檢表和滿意度調(diào)查表，作為疼痛管理一、二、三級質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)，使疼痛管理過程中能更精準(zhǔn)、及時(shí)、有效的發(fā)現(xiàn)存在問題。所有科室疼痛聯(lián)絡(luò)員對新版疼痛質(zhì)控檢查表和疼痛滿意度調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，運(yùn)用到臨床工作中進(jìn)行疼痛管理的監(jiān)控，使用80/20 法則進(jìn)行分析，對存在問題進(jìn)行PDCA，進(jìn)而促進(jìn)疼痛護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），非正態(tài)分布采用四分位數(shù)法（P25,M,P75）。率的比較使用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析使用Pearson 或Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 疼痛護(hù)理改進(jìn)評估

2018 年1—6 月全院臨床科室調(diào)查結(jié)果顯示：疼痛評估準(zhǔn)確率95.46%，比2017 年下半年提高了53.9%；疼痛病情觀察及時(shí)率97.24%，比2017 年下半年提高了32.3%；疼痛記錄合格率98.21%，比2017 年下半年提高了53.85%，疼痛控制滿意度92.52%，比2017 年下半年提高了11.52%。詳見圖1 ～4。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)全院臨床科室疼痛評估準(zhǔn)確率比較

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)全院臨床科室疼痛評估及時(shí)率比較

圖3 不同時(shí)間點(diǎn)全院臨床科室疼痛評估合格率比較

圖4 不同時(shí)間點(diǎn)全院臨床科室疼痛評估滿意度比較

3. 討論

在本研究中，第一階段（2017 年3—6 月），第二階段（2017年7—12 月）全院疼痛管理整體改善不明顯，特別是疼痛評估準(zhǔn)確率和記錄合格率有待提升?；诋?dāng)前疼痛組的現(xiàn)狀，2018 年制定新的工作計(jì)劃、目標(biāo)，繼續(xù)推行疼痛管理的標(biāo)準(zhǔn)、疼痛管理的評估方法、疼痛管理模式及疼痛管理。第三階段（2018 年1—6 月）結(jié)果顯示，全院疼痛管理成效取得突破性進(jìn)步，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到90% 以上，其中三項(xiàng)查檢指標(biāo)合格率≥95%，患者滿意度達(dá)到三甲醫(yī)院要求。同時(shí)確保了護(hù)士對患者的疼痛評估更加準(zhǔn)確，患者對疼痛護(hù)理工作滿意度得到進(jìn)一步提高，動(dòng)態(tài)評估患者疼痛，及時(shí)反饋，并進(jìn)行提前干預(yù)，促進(jìn)患者早日得到康復(fù)。

以疼痛科牽頭成立疼痛護(hù)理管理小組，積極實(shí)施疼痛管理改革創(chuàng)新，從各科室自愿申報(bào)、選拔護(hù)理骨干加入，對成員進(jìn)行有計(jì)劃的、規(guī)范的統(tǒng)一的培訓(xùn)，凝練疼痛管理的護(hù)理措施，應(yīng)對困難和挑戰(zhàn)。下一步開展情景模擬結(jié)合微課視頻教學(xué)，提高臨床護(hù)士對疼痛評估、操作流程、藥物使用規(guī)范度、患者的宣教能力、

溝通能力、人文關(guān)懷等規(guī)范的疼痛管理，進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評估,有利于準(zhǔn)確全面地評估疼痛病情，為臨床疼痛診. 療提供依據(jù)，為適時(shí)調(diào)整治療方案、提高治療效果提供較為客觀的依據(jù)，促進(jìn)疼痛護(hù)理的發(fā)展，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，使疼痛實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化護(hù)理，受益患者。