車銀鋒
(滎陽(yáng)市人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450100)
目前,子宮腺肌病的發(fā)病機(jī)制尚未明確,但普遍認(rèn)為與子宮內(nèi)膜基底層細(xì)胞增殖有關(guān),月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等癥狀極大影響患者健康,嚴(yán)重者會(huì)并發(fā)子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。腹腔鏡子宮切除術(shù)為子宮腺肌病常用根治方法,全憑靜脈麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中應(yīng)用較廣泛,可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,滿足臨床手術(shù)需求,但麻醉過(guò)程中易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激,激素釋放,影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定具有輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)作用,輔助全憑靜脈麻醉能顯著抑制麻醉、手術(shù)造成的交感神經(jīng)反射,加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性,減少遞質(zhì)釋放,產(chǎn)生抗應(yīng)激反應(yīng)效果[1]?;诖耍狙芯窟x取160例子宮腺肌病患者,探討全憑靜脈麻醉下腹腔鏡子宮切除術(shù)中右美托咪定的應(yīng)用價(jià)值。
1.1 一般資料本研究經(jīng)滎陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò),選取2018年3月至2019年6月滎陽(yáng)市人民醫(yī)院160例子宮腺肌病患者,按隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定組與生理鹽水組,每組80例。右美托咪定組:年齡31~54歲,平均(41.87±4.51)歲;病程1~9 a,平均(5.06±1.30)a;體質(zhì)量指數(shù)17~25 kg·m-2,平均(22.13±1.05)kg·m-2;美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)36例,Ⅱ級(jí)44例。生理鹽水組:年齡32~55歲,平均(42.61±4.93)歲;病程1~9 a,平均(5.38±1.52)a;體質(zhì)量指數(shù)18~25 kg·m-2,平均(22.20±1.09)kg·m-2;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34例,Ⅱ級(jí)46例。兩組一般資料(年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí))比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)陰道超聲檢查、婦科檢查及臨床確診為子宮腺肌病;(2)存在月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)等臨床癥狀;(3)擬行腹腔鏡子宮切除術(shù);(4)符合手術(shù)適應(yīng)證;(5)無(wú)肝腎功能不全;(6)簽署知情同意書。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在麻醉禁忌證;(2)病歷資料缺失;(3)合并惡性腫瘤;(4)存在生殖系統(tǒng)或其他感染;(5)合并循環(huán)系統(tǒng)疾??;(6)術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常;(7)既往有藥物濫用史;(8)既往有酒精濫用史;(9)既往有右美托咪定等相關(guān)麻醉藥物用藥禁忌。
1.3 麻醉方法
1.3.1麻醉及手術(shù)方法 兩組均接受全憑靜脈麻醉和腹腔鏡子宮切除術(shù)。
1.3.2右美托咪定組 麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈靶控輸注1 μg·kg-1負(fù)荷量的右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133331),持續(xù)輸注0.5 μg·kg-1·h-1維持量的右美托咪定至術(shù)畢前20 min。
1.3.3生理鹽水組 麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈靶控輸注1 μg·kg-1負(fù)荷量的生理鹽水。兩組全憑靜脈麻醉方法相同,靜脈注射2~4 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)、0.10~0.15 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)、0.15~0.20 mg·kg-1順苯磺酸阿曲庫(kù)銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927],并靶控輸注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300),維持血漿靶濃度4.0 μg·mL-1,行麻醉誘導(dǎo)。在患者腦電雙頻譜指數(shù)為45~55時(shí),氣管插管,持續(xù)輸注0.15~0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421)、0.06~0.08 mg·kg-1·h-1順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉,并依照腦電雙頻指數(shù)值調(diào)整丙泊酚血漿靶濃度,靜脈麻醉藥在手術(shù)結(jié)束縫皮前停用。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1麻醉起效時(shí)間 記錄麻醉起效時(shí)間。
1.4.2血流動(dòng)力學(xué) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、插管即刻(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、術(shù)后5 min(T4)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)變化情況。
1.4.3不良反應(yīng) 記錄患者心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、高血壓發(fā)生情況。心動(dòng)過(guò)緩:HR<50 次·min-1。低血壓:血壓<術(shù)前基礎(chǔ)值20%或收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高血壓:血壓>術(shù)前基礎(chǔ)值20%或收縮壓>180 mmHg。
2.1 麻醉起效時(shí)間右美托咪定組麻醉起效時(shí)間為(3.41±0.63)min,生理鹽水組麻醉起效時(shí)間為(5.06±0.78)min。右美托咪定組麻醉起效時(shí)間較生理鹽水組短(t=10.010,P<0.001)。
2.2 血流動(dòng)力學(xué)T1時(shí),兩組HR、MAP對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);T2、T3、T4時(shí),右美托咪定組HR、MAP均較生理鹽水組低,且波動(dòng)幅度較生理鹽水組小(均P<0.05)。見表1。
表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR和MAP比較
2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率生理鹽水組發(fā)生4例心動(dòng)過(guò)緩,2例低血壓,8例高血壓,不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%(14/80);右美托咪定組發(fā)生5例心動(dòng)過(guò)緩,3例低血壓,不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(8/80)。右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率與生理鹽水組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.897,P=0.168)。
近年來(lái),隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,腹腔鏡子宮切除術(shù)治療子宮腺肌病臨床效果不斷提升,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,但作為侵入性治療方法,無(wú)法避免應(yīng)激刺激。全憑靜脈麻醉為當(dāng)前腹腔鏡子宮切除術(shù)治療中重要的麻醉方式之一,但丙泊酚用藥劑量低無(wú)法達(dá)到手術(shù)麻醉深度,用藥劑量增加則會(huì)延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間,并易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),整體效果不理想。
本研究在腹腔鏡子宮切除術(shù)全憑靜脈麻醉中應(yīng)用右美托咪定,結(jié)果顯示,右美托咪定組麻醉起效時(shí)間較生理鹽水組短,右美托咪定組T2、T3、T4時(shí)HR、MAP較生理鹽水組低,且波動(dòng)幅度較生理鹽水組小,說(shuō)明右美托咪定用于全憑靜脈麻醉中能縮短麻醉起效時(shí)間,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定屬于高效、高選擇性α2受體激動(dòng)劑,能與α2受體結(jié)合,降低交感神經(jīng)活性,依靠負(fù)反饋機(jī)制抑制去甲腎上腺素釋放和疼痛信號(hào)傳導(dǎo),超前鎮(zhèn)痛抑制組織損傷、疼痛誘導(dǎo)的炎性因子釋放,避免下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活,減輕麻醉、手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激[2-3]。同時(shí),右美托咪能降低血漿兒茶酚胺濃度,抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[4]。本研究數(shù)據(jù)表明,右美托咪定組不良反應(yīng)發(fā)生率與生理鹽水組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見右美托咪定應(yīng)用于全憑靜脈麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率低。因右美托咪定會(huì)降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,易發(fā)生低血壓或心動(dòng)過(guò)緩,但同時(shí)右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜效果,能相應(yīng)減少術(shù)中丙泊酚等麻醉劑用量,減輕應(yīng)激反應(yīng),雙重原因共同作用,整體不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。
綜上所述,右美托咪定應(yīng)用于子宮腺肌病患者全憑靜脈麻醉手術(shù)中,能縮短麻醉起效時(shí)間,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床推廣應(yīng)用。