自體帶骨膜髂骨移植治療Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷的中短期效果

崔明星，劉洋，程明子，賈金領(lǐng)，盧家寧，趙斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 a.骨科二病區(qū);b.手術(shù)室，河南 新鄉(xiāng) 453100)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of the talus，OLT)是同時(shí)累及軟骨及軟骨下骨，以踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、功能障礙為癥狀的一種損傷，好發(fā)于喜歡運(yùn)動(dòng)的青壯年[1]，任其發(fā)展可能最終形成骨關(guān)節(jié)炎。鉆孔術(shù)、微骨折術(shù)等治療方法在臨床已應(yīng)用多年，大量研究報(bào)道其對(duì)Hepple Ⅱ～Ⅳ型OLT有明顯療效[2-3]，但對(duì)Hepple Ⅴ型OLT患者的療效卻不令人滿(mǎn)意。骨囊腫內(nèi)無(wú)增生活躍的骨髓細(xì)胞，自體骨軟骨移植術(shù)和軟骨細(xì)胞移植術(shù)療效良好，但存在成本高、操作復(fù)雜、易遺留供區(qū)疼痛等問(wèn)題，而帶骨膜髂骨移植術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、后遺癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究回顧性分析20例接受自體帶骨膜髂骨移植治療的Hepple Ⅴ型OLT患者，從癥狀、活動(dòng)度及影像學(xué)表現(xiàn)等方面評(píng)估其中短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2014年7月至2017年7月收治的20例Hepple Ⅴ型距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨損傷患者，其中男、女分別為18、2例，年齡23～55歲，平均(38.4±7.2)歲，內(nèi)側(cè)間隙壓痛、活動(dòng)度差及反復(fù)腫脹為主要表現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及MRI，MRI均示合并軟骨下囊腫，即為Hepple Ⅴ型病變，排除距骨外側(cè)骨軟骨損傷、合并骨關(guān)節(jié)炎及有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉成功后，患者取仰臥位，于患側(cè)大腿近端使用止血帶(壓強(qiáng)為300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，時(shí)間為60 min)，下肢及髂前上棘取骨區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于內(nèi)踝前方1 cm處做縱向弧形皮膚切口行“L”形截骨，向外翻開(kāi)骨塊顯露距骨內(nèi)上部，使用克氏針探查囊腫位置，用環(huán)鉆垂直于軟骨面鉆出柱狀骨槽，用刮匙刮除囊性病變，并用克氏針在硬化的底部和側(cè)壁上打孔，以相同直徑的環(huán)鉆取髂骨骨栓，長(zhǎng)度略小于囊性病變深度，注意保留表面骨膜。從髂嵴內(nèi)取適量松質(zhì)骨，置于距骨骨槽底部，打壓結(jié)實(shí)后再將骨栓打入，使髂骨表面的骨膜基本與周?chē)P(guān)節(jié)軟骨平齊。屈伸活動(dòng)距骨確定與脛骨無(wú)撞擊后，使用2枚空心釘固定內(nèi)踝。

1.3 術(shù)后康復(fù)術(shù)后用支具或石膏外固定12周。術(shù)后1周適當(dāng)被動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)(每天3次，每次15 min)，活動(dòng)后冰敷。術(shù)后6周內(nèi)不負(fù)重，7～8周部分負(fù)重，術(shù)后9周復(fù)查X線片，若骨折線模糊可完全負(fù)重。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估：用角度測(cè)量器測(cè)量主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)；采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估關(guān)節(jié)功能[4]，滿(mǎn)分100分，分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(小于50分)；采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛程度[5]，VAS評(píng)分為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。定期復(fù)查X線、CT及MRI，觀察截骨處及植骨處愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 功能評(píng)估結(jié)果術(shù)后12、24個(gè)月，患者ROM均較術(shù)前增加(均P<0.001)，AOFOS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)得分均較前提高(均P<0.001)，VAS評(píng)分均比術(shù)前降低(均P<0.001)。術(shù)后12個(gè)月與24個(gè)月，患者以上3項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月ROM、AOFAS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)得分、VAS評(píng)分

2.2 術(shù)后X線、CT、MRI檢查結(jié)果踝關(guān)節(jié)X線片示軟骨下低密度囊腫區(qū)消失，關(guān)節(jié)間隙可。MRI示原病灶缺損區(qū)被移植物填充，移植骨與周?chē)琴|(zhì)結(jié)合良好。術(shù)后24個(gè)月MRI顯示植骨與周?chē)琴|(zhì)結(jié)合良好，少數(shù)可見(jiàn)散在的小的囊性區(qū)域。某典型病例(男，56歲，右踝OLT伴軟骨下骨囊腫)手術(shù)前后影像學(xué)見(jiàn)圖1～3。

A B C

A

3 討論

OLT為距骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)中央?yún)^(qū)域最為常見(jiàn)的一種軟骨或軟骨下骨病變，受傷機(jī)制以踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻扭傷為主，由于距骨內(nèi)側(cè)穹窿同脛骨發(fā)生撞擊，過(guò)大的重量及持續(xù)的壓力易損傷距骨后內(nèi)側(cè)軟骨，故損傷以?xún)?nèi)側(cè)4區(qū)多見(jiàn)，也可繼發(fā)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或反復(fù)應(yīng)力性損傷。這種損傷一般很難自行修復(fù)，往往需要手術(shù)干預(yù)來(lái)刺激和重建纖維軟骨[6]。目前臨床最常用的Hepple分型[7]是根據(jù)病變類(lèi)型、穩(wěn)定性、移位與否、位置以及病變大小來(lái)判定的，其中Hepple Ⅴ型最為嚴(yán)重，因其伴隨有軟骨下骨囊腫，故單純的保守治療一般無(wú)效。微骨折、自體/異體骨軟骨移植、自體軟骨細(xì)胞移植等手術(shù)在臨床上均有應(yīng)用[8]，每一種手術(shù)方法都有其利弊。自體骨軟骨移植是用透明軟骨修復(fù)病灶，其生物力學(xué)特性與周?chē)＼浌歉咏黐9]，但偶有取骨區(qū)疼痛等后遺癥。微骨折術(shù)是在病灶區(qū)域刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨細(xì)胞，從而進(jìn)一步形成纖維軟骨[10-12]，其生物學(xué)特性和機(jī)械特性方面較透明軟骨差，雖可緩解癥狀，但對(duì)損傷面積較大或伴骨囊腫的患者往往效果不太理想。Adams等[13]選擇新鮮的同種異體骨軟骨移植治療該病，效果尚可，適合大面積缺損，不足之處是與周?chē)浌怯喜涣蓟蛘哕浌俏?，且存在疾病傳播、排異反?yīng)等問(wèn)題。Desando等[14]培養(yǎng)膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞植入缺損區(qū)，表面用骨膜覆蓋，周?chē)美w維素膠封口，療效尚可，但其治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高、技術(shù)難度大，故臨床應(yīng)用率較低。另外，還有一些關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸和富含血小板血漿的研究顯示效果良好，但關(guān)于其注射頻率和副作用等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究[15-16]。

國(guó)內(nèi)有應(yīng)用自體髂骨治療距骨軟骨損傷的研究[17-18]，但在病例數(shù)量和隨訪時(shí)間上不盡如人意，且囊括了缺損面積小和病灶在外側(cè)的病例。這種治療方法的優(yōu)勢(shì)不能忽視，比如：良好的生物相容性和力學(xué)穩(wěn)定性，提供修復(fù)環(huán)境；髂骨供區(qū)范圍大，易獲取柱狀骨，在較大較深的骨囊腫修復(fù)中優(yōu)勢(shì)明顯；帶骨膜的髂骨嵌入后不易松動(dòng)，骨膜化生為軟骨后與軟骨下骨結(jié)合緊密。以上幾點(diǎn)顯示自體帶骨膜髂骨移植尤其適用于重度距骨骨軟骨缺損。

手術(shù)的成功需要規(guī)范的圍手術(shù)期操作，本研究中術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果判斷好缺損位置、面積及深度，術(shù)中徹底清除脫落軟骨，對(duì)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者同時(shí)修復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，術(shù)后平衡韌帶康復(fù)與軟骨康復(fù)鍛煉的時(shí)間；內(nèi)踝截骨避免損傷關(guān)節(jié)面負(fù)重區(qū)軟骨，精確截骨有利于軟骨移植手術(shù)的順利進(jìn)行并最大程度減少副損傷；在去除病灶和取骨時(shí)，取骨器和軟骨面保持垂直，且移植的軟骨面和周?chē)浌潜M量保持在同一平面；完全去除病灶后用克氏針在囊壁上鉆孔至出血以增加血運(yùn)，因距骨內(nèi)囊腫部分基底部較寬大，術(shù)中取髂骨內(nèi)松質(zhì)骨置于囊腫內(nèi)，盡可能充填移植骨柱與囊腔之間的間隙，加上周壁的新鮮血液，有助于提高移植的成功率。

本研究單純針對(duì)距骨內(nèi)側(cè)Hepple Ⅴ型損傷，主要對(duì)關(guān)節(jié)各方面功能和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察評(píng)估，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度較前增大，AOFOS踝-后足評(píng)分系統(tǒng)得分較前提高，VAS評(píng)分較前降低，表明術(shù)后患者病情緩解。術(shù)后12個(gè)月與24個(gè)月復(fù)查結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后中短期療效穩(wěn)定，患者術(shù)后影像學(xué)資料亦證明此點(diǎn)。該療效主要是基于術(shù)中細(xì)節(jié)的處理和不斷改進(jìn)，但本研究病例數(shù)量有限，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，且主要根據(jù)臨床評(píng)分來(lái)評(píng)定手術(shù)效果，存在一定的主觀性影響及其他因素的干擾，相關(guān)內(nèi)容有待進(jìn)一步驗(yàn)證。