行為療法在兒童弱視訓(xùn)練中的應(yīng)用效果

張霞

人類視覺(jué)發(fā)育的敏感期在3～10歲,兒童由于視覺(jué)功能快速發(fā)育,一旦遭受異常視覺(jué)環(huán)境侵害,視覺(jué)系統(tǒng)就會(huì)產(chǎn)生視力功能障礙,甚至永久性視力損傷,在視覺(jué)敏感期后,視覺(jué)系統(tǒng)的可塑性基本終止[1]。但隨著人們對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)的深入研究,視覺(jué)可塑性通過(guò)適當(dāng)?shù)姆绞侥軌蛟谝曈X(jué)敏感期后重新被激發(fā)[2]。兒童弱視是眼外側(cè)膝狀體和視皮層發(fā)生的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常,存在分子水平改變,眼外側(cè)膝狀體及視皮層的視放射區(qū)相連的神經(jīng)軸突異常,屬于異常視覺(jué)環(huán)境引發(fā)的視覺(jué)敏感期內(nèi)的視覺(jué)中樞異常所導(dǎo)致的視力下降[3]。兒童弱視通常以藥物治療為主,配合遮蔽療法、視功能訓(xùn)練等[4]。本研究的行為療法是以視知覺(jué)訓(xùn)練、電子游戲干預(yù)、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練等方式進(jìn)行的弱視視力康復(fù)體系,由于行為療法無(wú)副作用[4],臨床上對(duì)其應(yīng)用的關(guān)注度越來(lái)越高,但兒童弱視的行為療法對(duì)視知覺(jué)的影響程度缺乏權(quán)威文獻(xiàn)研究,本研究旨在探討行為療法用于兒童弱視訓(xùn)練的有效性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2019年5月收治的弱視兒童106例作為研究對(duì)象,本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò),納入兒童及其家屬對(duì)本研究知情同意并簽定知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～10歲；經(jīng)眼視力及弱視常規(guī)檢查符合我國(guó)弱視的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)眼部器質(zhì)性病變或白內(nèi)障術(shù)后；既往接受過(guò)弱視手術(shù)治療患兒；理解能力及認(rèn)知能力差者；合并嚴(yán)重軀體疾病不能全程參與本項(xiàng)研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男27例(27眼)，女26例(26眼)；年齡5～10歲,平均(6.39±3.28)歲；弱視程度：輕度30例(30眼),中度20例(20眼),重度3例(3眼)；屈光不正性弱視30例(30眼),屈光參差性弱視23例(23眼)。觀察組中男28例(28眼),女25例(25眼)；年齡5～10歲,平均(6.41±3.33)歲；弱視程度：輕度29例(29眼),中度22例(22眼),重度2例(2眼)；屈光不正性弱視29例(29眼),屈光參差性弱視24例(24眼)。兩組患兒性別、年齡、弱視程度、屈光類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患兒均行擴(kuò)瞳檢查,必要時(shí)驗(yàn)光配鏡,常規(guī)遠(yuǎn)近視力檢查及眼底眼周檢查。每天涂抹2次阿托品眼膏。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)遮蔽訓(xùn)練,配合視刺激療法、紅藍(lán)光閃爍、精細(xì)目力訓(xùn)練?；純憾俗?眼睛與儀器的距離33 cm,佩戴矯治眼鏡,用彩筆在描畫(huà)板上繪制圖案,每次訓(xùn)練10 min,每日1次；然后進(jìn)行紅藍(lán)光閃爍,閃爍頻次5次,每日訓(xùn)練5 min；最后指導(dǎo)患兒完成串珠、插板等精細(xì)目力訓(xùn)練,訓(xùn)練時(shí)間10 min,每日1次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行行為療法,包括視知覺(jué)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練、電子游戲視屏干預(yù)。(1)視知覺(jué)訓(xùn)練。采用視知覺(jué)訓(xùn)練系統(tǒng),由醫(yī)師對(duì)患兒的視覺(jué)初始狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并制定訓(xùn)練方案。依據(jù)患兒的弱視程度,分別制定訓(xùn)練任務(wù),訓(xùn)練任務(wù)為正弦光柵檢測(cè)、游標(biāo)銳度檢測(cè)、光柵朝向辨別及圖像輪廓識(shí)別。輕度弱視患兒的訓(xùn)練頻次為每3 d 1次,中度弱視患兒的訓(xùn)練頻次為每2 d 1次,重度弱視患兒為每日1次。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)如何應(yīng)用該訓(xùn)練系統(tǒng)。通過(guò)訓(xùn)練系統(tǒng)記錄其實(shí)時(shí)訓(xùn)練情況,并根據(jù)患兒的視力、視功能、任務(wù)完成情況變化對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。訓(xùn)練時(shí)間 30 min/次,每日1次。(2)經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練。于視知覺(jué)訓(xùn)練后進(jìn)行,采用丹麥DANTEC 經(jīng)顱磁刺激儀,設(shè)定頻率為10Hz、6096強(qiáng)度,每次間隔40 s,30 min/次,每次刺激脈沖數(shù)為2000,每日1次,每周5次。于經(jīng)顱磁刺激治療同時(shí)進(jìn)行眼肌訓(xùn)練,讓患兒注視1個(gè)特定的目標(biāo)體,指導(dǎo)患兒進(jìn)行追隨目標(biāo)運(yùn)動(dòng)。經(jīng)顱磁刺激時(shí)患兒頭部相對(duì)固定,此時(shí)指導(dǎo)患兒眼睛隨目標(biāo)體進(jìn)行水平、旋轉(zhuǎn)、向斜上方運(yùn)動(dòng),能夠有效鍛煉眼部肌肉的靈活性。(3)電子游戲視屏干預(yù)?；純好刻爝M(jìn)行30 min的電子游戲視屏干預(yù),視屏內(nèi)容以患兒喜歡的電子游戲?yàn)橹?例如女童以化妝類、涂色類、找茬類游戲?yàn)橹?男童以建造類、射擊類等游戲?yàn)橹?。在游戲開(kāi)始時(shí)采用紅色濾光眼鏡片,用患眼觀看,做出游戲中所需的動(dòng)作?；純嚎稍诩疫M(jìn)行,也可到院內(nèi)在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行,游戲設(shè)備為平板電腦。電子游戲視頻干預(yù)在視知覺(jué)訓(xùn)練后進(jìn)行,游戲難度逐漸升級(jí),由家屬及護(hù)理人員對(duì)患兒的訓(xùn)練認(rèn)真程度加以監(jiān)督。兩組患兒各項(xiàng)治療均持續(xù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 采集兩組患兒治療后2個(gè)月的知覺(jué)水平眼位、知覺(jué)垂直眼位、立體視銳度及弱視程度。知覺(jué)水平眼位：以國(guó)家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心所提供的雙眼視感知覺(jué)檢查系統(tǒng)作為檢查工具,對(duì)弱視兒童治療后2個(gè)月的患眼的知覺(jué)水平眼位、知覺(jué)垂直眼位進(jìn)行測(cè)量,正常范圍：3°注視視標(biāo)水平位4.73～6.83像素；垂直位2.12～3.31像素；1°注視視標(biāo)水平位5.64～8.06像素；垂直位1.37～2.07像素。立體視銳度：患兒佩戴專用偏振光眼鏡,于良好照明下測(cè)定,立體視圖距患兒雙眼40 cm,記錄患兒最小的Titmus立體視差圖形正確識(shí)別的弧秒,以≤40弧秒為正常標(biāo)準(zhǔn)[6]。弱視嚴(yán)重程度：采集兩組患兒治療后雙眼的裸眼視力情況,正常:視力≥0.9;輕度弱視:視力0.8～0.6;中度弱視:視力0.5～0.2;重度弱視:視力≤0.1,取雙眼的最低值統(tǒng)計(jì)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒知覺(jué)眼位及立體視銳度比較 觀察組患兒1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于對(duì)照組(P<0.05),觀察組患兒立體銳度低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的知覺(jué)眼位及立體視銳度比較

2.2 兩組患兒弱視程度比較 觀察組患兒弱視嚴(yán)重程度低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒弱視程度比較(例)

3 討 論

弱視是視覺(jué)發(fā)育敏感期由于雙眼異常所致的交互作用或形覺(jué)剝奪,繼而造成最佳矯正視力嚴(yán)重異常的疾病?，F(xiàn)階段,弱視治療通常是在矯正屈光度的基礎(chǔ)上,以遮蔽療法為主,配合視覺(jué)功能訓(xùn)練和藥物療法[8]。也有研究通過(guò)角膜接觸鏡、角膜屈光手術(shù)及眼內(nèi)屈光手術(shù)進(jìn)行外科矯正[9]。視功能訓(xùn)練是以重新激發(fā)患兒視覺(jué)皮質(zhì)的可塑性為主的治療手段[10]。弱視的行為療法將重建雙眼視功能作為研究方向，本研究在常規(guī)遮蔽訓(xùn)練及視刺激療法、紅藍(lán)光閃爍、精細(xì)目力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,結(jié)合行為療法,即視知覺(jué)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練、電子游戲視屏干預(yù)。視知覺(jué)訓(xùn)練具有促使腦結(jié)構(gòu)改變,激發(fā)大腦重塑能力,構(gòu)建新的視覺(jué)知覺(jué)學(xué)習(xí)功能,通過(guò)反差強(qiáng)、空間不同的光柵作為刺激源,改善患兒的雙眼視力知覺(jué)能力[11]。本研究將視知覺(jué)訓(xùn)練行為療法用于兒童弱視療護(hù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn),觀察組患兒1°及3°水平眼位、垂直眼位均低于對(duì)照組,表明行為療法有利于改善患兒的雙眼視力知覺(jué)水平。

經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練用于精神、神經(jīng)疾病治療,屬于脈沖磁場(chǎng)在大腦皮層產(chǎn)生作用的能夠影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的一系列生化反應(yīng)的磁刺激物理治療技術(shù)。本研究在經(jīng)顱磁刺激的同時(shí),運(yùn)用眼部肌肉訓(xùn)練方式,既能夠刺激雙側(cè)腦皮層相互間的連接效應(yīng),也能夠增加大腦對(duì)刺激的應(yīng)答幅度,同時(shí)促進(jìn)眼部肌肉的調(diào)節(jié)能力[12]。兒童的視力發(fā)展與視網(wǎng)膜、視神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)傳導(dǎo)存在相關(guān)性,眼部肌肉的調(diào)節(jié)能力改善能夠提高視網(wǎng)膜上物體成像方面及晶狀體的調(diào)節(jié)能力。本研究中觀察組患兒的弱視嚴(yán)重程度更低。研究證實(shí),經(jīng)顱磁刺激能夠有效改善患兒的神經(jīng)及認(rèn)知功能。而弱視的病因與視覺(jué)神經(jīng)通路的多層次、多方位損害有關(guān)。因此,經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練行為療法有利于改善患兒的視覺(jué)調(diào)節(jié)能力,減少視神經(jīng)損傷,降低弱視嚴(yán)重程度。

電子游戲視屏干預(yù)是以兒童喜聞樂(lè)見(jiàn)的游戲方式進(jìn)行，畫(huà)面色彩鮮艷、生動(dòng)且趣味性強(qiáng),而游戲化干預(yù)保證了以患眼為干預(yù)對(duì)象,降低內(nèi)部噪音、促進(jìn)皮層重塑、增加弱視患兒的視銳度及立體感[13]。本研究將視知覺(jué)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練、電子游戲視屏干預(yù)三種行為療法相結(jié)合,視知覺(jué)訓(xùn)練作用于弱視患兒的視覺(jué)知覺(jué)方面、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練作用于患兒的腦神經(jīng)皮質(zhì)及眼部肌肉、游戲視屏干預(yù)以改善患兒的視覺(jué)立體視銳度為目標(biāo),三者相互彌補(bǔ),互相配合,更為有效地改善患兒視覺(jué)功能。本研究結(jié)果顯示觀察組立體視銳度更低,進(jìn)一步證實(shí),行為療法對(duì)弱視兒童視覺(jué)功能干預(yù)的有效性。

綜上所述,將視知覺(jué)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激訓(xùn)練、電子游戲視屏干預(yù)相結(jié)合作為行為療法的核心內(nèi)容,能夠有效改善弱視兒童的知覺(jué)眼位水平及立體視覺(jué),促進(jìn)視力恢復(fù),降低弱視嚴(yán)重程度,具有一定的護(hù)理借鑒價(jià)值。