腘窩后側S形切口雙窗口入路手術治療脛骨平臺后柱骨折臨床研究

張娜，尹雙雙，王國偉

山東省立第三醫(yī)院骨科，山東 濟南 250031

脛骨平臺后柱骨折是一種較為特殊的關節(jié)內(nèi)骨折，骨折原因是膝關節(jié)屈曲位時遭受到軸向暴力，致使脛骨平臺后髁于冠狀面上出現(xiàn)劈裂，多見于高空墜落、交通事故等，且多合并關節(jié)面塌陷、膝關節(jié)半脫位等嚴重并發(fā)癥[1-2]。目前該類骨折治療較為困難，主要原因在于患者骨折后脛骨平臺后外側被腓骨頭、肌肉群與韌帶所阻擋，且周圍神經(jīng)血管極為豐富，在為患者進行手術時面臨區(qū)域顯露與位置固定困難等問題，因此該類骨折臨床手術治療難度較大[3]。若患者遭受創(chuàng)傷致骨折后，長時間未進行復位固定等積極干預，可能會導致術后繼發(fā)畸形、僵硬、關節(jié)炎等，對患者以后的生活產(chǎn)生極大影響[4]。對脛骨平臺后柱骨折患者進行手術治療，根本目的在于恢復患者關節(jié)面的平整性，保持患者關節(jié)的穩(wěn)定性，通過手術治療幫助患者克服潛在并發(fā)癥的影響，保障患者治療效果。目前，擴大的后外側入路、后內(nèi)側Lobenhoffer入路等手術在治療脛骨平臺后柱骨折的應用比較廣泛，但這些入路手術在同時累及后外側及后內(nèi)側柱骨折患者的暴露及復位固定中操作比較困難[5]。本研究旨在探討腘窩后側S形切口雙窗口入路手術治療脛骨平臺后柱骨折的療效及安全性，為患者的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年3月在山東省立第三醫(yī)院骨科診治的80例脛骨平臺后柱骨折患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)檢查確診為脛骨平臺后柱骨折者；②均為閉合性骨折者；③資料完整且依從性好者。排除標準：①嚴重心臟、肝、腎功能異常者；②開放性和病理性骨折者；③合并血管神經(jīng)損傷者；④嚴重精神障礙者。按照隨機單雙數(shù)法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組中男性24例，女性16例；年齡22～72歲，平均(39.82±4.68)歲；致傷原因：交通事故18例，重物砸傷9例，高處墜落13例；Schatzker分型：Ⅳ型12例，Ⅴ型19例，Ⅵ型9例；三柱分型：后柱伴內(nèi)側柱骨折15例，后柱伴外側柱骨折19例，三柱骨折6例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡22～73歲，平均(40.29±4.72)歲；致傷原因：交通事故20例，重物砸傷8例，高處墜落12例；Schatzker分型：Ⅳ型14例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例；三柱分型：后柱伴內(nèi)側柱骨折15例，后柱伴外側柱骨折18例，三柱骨折7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知曉且自愿簽署同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 該組患者予以后內(nèi)側Lobenhoffer入路手術治療，操作如下：①手術治療前為患者進行全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，患者采取漂浮體位進行手術，于患者后內(nèi)側做Lobenhoffer切口，其橫行部分于患者腘橫紋處，沿腓腸肌內(nèi)側頭做直切口，長度為14～18 cm，做切口時注意對患者大、小隱靜脈及隱神經(jīng)的保護；②將筋膜分離后，使腓腸肌內(nèi)側頭充分暴露，于其內(nèi)側緣分離并向外牽拉，充分暴露腘肌及比目魚肌起點；③切開腘肌止點處及部分比目魚肌起點，于骨膜下向外側分離，使后側關節(jié)囊充分暴露，將關節(jié)囊切開并小心剝離，暴露脛骨平臺后柱內(nèi)、外側后進行復位；④C臂透視下對復位情況進行觀察，復位滿意后進行最終固定，采用“T”形鋼板對后側柱進行支撐和固定，采用解剖鋼板對內(nèi)、外側柱進行固定。檢查手術完成情況，切口處均放置引流管，將入路切口逐層關閉(圖1)。

圖1 漂浮體位注：A，平臥位；B，健側肢體位于上方，可顯露后方及內(nèi)側。

1.2.2 觀察組 該組患者予以腘窩后側S形切口雙窗口入路手術治療，操作如下：①在患者入院后為患者進行伸膝位骨牽引，對患者腫脹部位進行消腫、鎮(zhèn)痛，對患者皮膚組織條件進行改善，直至其皮膚出現(xiàn)褶皺后進行手術，手術治療為患者進行全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后患者采取俯臥位進行手術，為患者墊高踝關節(jié)下方使患者膝關節(jié)呈現(xiàn)半屈曲位；②選取患者腘窩后側做S形切口，入路開始自腓腸肌內(nèi)側頭內(nèi)側表面，沿患者腘橫紋向外側延伸直至肱二頭肌內(nèi)側，將患者皮下組織逐層切開，在可視條件下，注意保護患者各隱靜脈及腓腸內(nèi)外側皮神經(jīng)；③從內(nèi)側窗進入患者平臺后柱，根據(jù)后柱的復位形狀進行重建，復位其伸膝位后使用克氏針進行臨時固定，尋找適宜的透視角度，在骨折頂點放置后側解剖鎖定接骨板，并對其進行加壓固定；④支撐穩(wěn)固后對后柱骨折處進行處理，自腘窩窗進入，將腘血管神經(jīng)束牽向外側，充分暴露患者后柱骨折端，將腘肌分離后充分顯露平臺后柱進行處理；⑤在直視條件下對患者關節(jié)面進行復位，平整后使用克氏針進行臨時固定，尋找適宜的透視角度，使用橈骨遠端3.5 mm斜T型非鎖定鋼板固定。檢查手術完成情況，放置引流管，將入路切口逐層關閉，見圖2。

圖2 患者44歲，男性，車禍傷致右側脛骨平臺三柱骨折注：A、B、C、D、E，術前CT三維重建，顯示為脛骨平臺骨折，累及后柱，關節(jié)面劈裂塌陷；F、G，術前正側位X線片；H、I，術后正側位X線片；J、K，術后6月正側位X線片；L、M，術后1年正側位X線片。

1.2.3 術后處理 兩組患者在術后均施以鋼板固定，在術后恢復期間使用彈力繃帶包扎，進行適當冰敷、抬高患肢等復健程序；于患者麻醉清醒后，指導其進行踝泵功能鍛煉；術后第二天，當患者引流量＜50 mL/d時拔除引流管，并指導其進行股四頭肌收縮功能鍛煉；患者拆線后在CPM機輔助下幫助患者進行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉；依據(jù)患者術后恢復情況在2個月左右進行負重行走，逐步進行壓力復健，在X光顯示骨折痊愈后則可完全負重行走。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術相關指標(包括手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間)；(2)兩組患者術后即刻與術后1年膝關節(jié)活動度、脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)及脛骨平臺后傾角(PA)；(3)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況(包括感染、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)面塌陷及外翻畸形)。

1.4 療效評價 術后1年采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)[6]膝關節(jié)功能評分標準對患者膝關節(jié)功能進行評估，滿分為100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標比較 觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術相關指標比較(±s)

對照組觀察組t值P值40 40 126.90±11.79 78.47±7.21 0.172＞0.05 19.05±2.57 14.42±2.16 7.314＜0.05 20.27±2.68 16.06±2.35 6.558＜0.05

2.2 兩組患者的HSS膝關節(jié)功能評分比較 觀察組患者術后1年的HSS膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率為100.0%，明顯高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.141，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的HSS膝關節(jié)功能評分比較(例)

2.3 兩組患者的術后膝關節(jié)活動度、TPA及PA比較 術后1年，兩組患者膝關節(jié)活動度、TPA及PA均明顯擴大，且觀察組患者膝關節(jié)活動度、TPA及PA明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.314，P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的術后膝關節(jié)活動度、TPA及PA比較(°，±s)

表3 兩組患者的術后膝關節(jié)活動度、TPA及PA比較(°，±s)

注：與對照組術后1年比較，a P＜0.05。

對照組40觀察組40術后即刻術后1年t值P值術后即刻術后1年t值P值100.78±10.14 106.54±10.75 9.257＜0.05 113.73±11.15 124.58±12.27a 11.634＜0.05 80.51±8.09 82.38±8.31 9.748＜0.05 84.52±8.12 87.72±8.65a 10.361＜0.05 7.17±1.08 7.66±1.22 8.536＜0.05 7.88±1.07 8.93±1.25a 11.419＜0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

高暴力損傷是脛骨平臺后柱骨折的主要原因，其中脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，但骨折涉及到脛骨平臺后柱的占脛骨平臺骨折的7.0%～35.9%[7]。脛骨平臺骨折發(fā)生后，患者膝關節(jié)在屈曲活動作用下骨折端易向后下方塌陷、脫位，導致脛骨平臺后傾角無法恢復，致使膝關節(jié)力線恢復受到一定影響，最終導致患者術后恢復期無法進行負重運動[8]。除此之外，高暴力創(chuàng)傷導致患者膝關節(jié)軟組織受損嚴重，且胭窩部位重要血管存在較大受創(chuàng)可能性，致使膝關節(jié)部位原本薄弱的血運功能受到嚴重影響。因此針對該項骨折的手術治療，不僅需要滿意的解剖復位和內(nèi)固定，而且應盡可能的減少手術治療帶來的軟組織損傷。

臨床上對脛骨平臺后柱骨折患者的手術治療，采取后側入路的方式可以把鋼板放在平臺的后方，以最大的支撐力對復位后的骨折塊進行支撐和固定。若采取前側入路的方式，則難以對同時對平臺后內(nèi)、外側柱復位的骨折塊進行牢固的支撐和固定[9-10]。后內(nèi)側Lobenhoffer切口將腓腸肌內(nèi)側頭向外側牽拉，若暴露不充分，還可以從止點處切斷來擴大手術視野。而對于肥胖或肌肉發(fā)達的患者，該入路雖然可以使后外側柱充分暴露，但手術操作的空間較小，對患者進行復位固定時較為困難，且極易導致醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等的發(fā)生，不利于患者術后恢復[11-12]。腘窩后側S形切口雙窗口入路手術操作靈活簡便，能夠通過后側一個切口處理后內(nèi)側柱及后外側柱兩處骨折，有效避免因手術損傷軟組織的問題。3.5 mm T形橈骨遠端接骨板的應用便于術后塑性，滿足患者術后早期功能鍛煉的需求。選擇腘窩后側S形切口雙窗口入路手術能夠?qū)ι窠?jīng)束予以保護，在直視下不會損傷重要血管神經(jīng)，手術創(chuàng)傷小，出血量少，且對平臺后柱骨折塊暴露滿意，尤其適用于肥胖或肌肉發(fā)達患者，在實現(xiàn)對折端加壓支撐牢固固定的同時，高效完成手術，安全性高，有利于患者術后恢復鍛煉[13]。

本研究顯示，相比予以后內(nèi)側Lobenhoffer入路手術的患者，予以腘窩后側S形切口雙窗口入路手術患者的手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間明顯更短，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明腘窩后側S形切口雙窗口入路手術選擇從患者肌間隙進入，可以有效保護其血管神經(jīng)束，對患者造成的創(chuàng)傷小、出血少，從而有利于縮短手術時間，加快患者術后恢復，促進其骨折愈合。術后1年HSS膝關節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯更高，膝關節(jié)活動度、TPA及PA明顯更大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低(P＜0.05)，說明腘窩后側S形切口雙窗口入路手術治療的臨床療效更為顯著，使患者后柱骨折充分暴露，從而準確地進行復位和固定，對患者神經(jīng)、血管及軟組織造成的損傷較小，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者術后恢復及鍛煉，從而促進其膝關節(jié)功能有效恢復，進一步促進患者預后。

綜上所述，腘窩后側S形切口雙窗口入路手術治療脛骨平臺后柱骨折患者的臨床療效顯著，促進患者手術時間、骨折愈合時間及完全負重時間的明顯縮短，提高患者HSS評分優(yōu)良率，促進患者膝關節(jié)功能有效恢復，且明顯減少其并發(fā)癥的發(fā)生，對促進患者預后意義重大，值得臨床推廣實施。