淺表食管癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后水平切緣陽性高危因素分析及隨訪研究*

鄭家垚，林崢嶸，許炎欽，陳洋洋，鄭曉玲，鄧萬銀，鐘世順，鄭金輝，梁瑋

[福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院（福建省立醫(yī)院）消化內(nèi)鏡中心，福建 福州350001]

食管癌患者的預(yù)后與腫瘤的分期密切相關(guān)。據(jù)報道[1-2]，早期食管癌外科手術(shù)后5年生存率達81.0%～90.0%，而中晚期患者5年生存率僅為6.0%～18.0%，可見早期治療對于食管癌的重要性。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療存在創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多和住院時間長等問題，而有研究[3-5]表明，內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)對早期食管癌的療效相當，且內(nèi)鏡下治療安全性更高。目前，早期食管癌及癌前病變行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療已成為首選治療方式。

臨床上，部分ESD術(shù)后病理標本存在切緣陽性的問題，切緣陽性中包括水平切緣陽性與垂直切緣陽性。既往大多將垂直切緣陽性與水平切緣陽性統(tǒng)一為切緣陽性進行分析，多認為切緣陽性與病灶浸潤深度、病灶直徑大小和環(huán)周面積等相關(guān)，而對于單純水平切緣陽性的影響因素相關(guān)報道較少。本研究旨在探討淺表食管癌及癌前病變ESD術(shù)后水平切緣陽性的影響因素，提高對食管ESD術(shù)后病理標本水平切緣陽性高危因素的認識，進一步降低ESD術(shù)后標本水平切緣陽性的發(fā)生率，并通過ESD術(shù)后隨訪，比較單純水平切緣陽性與陰性患者的殘留復(fù)發(fā)率情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月－2017年12月本院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的淺表食管癌及癌前病變患者的病例資料。最終186 例患者194 處病灶符合納入標準。其中，男134例，女52例；年齡35～82歲，平均59.1歲，中位年齡60歲。水平切緣陽性37處，水平切緣陰性157 處。術(shù)后病理診斷低級別上皮內(nèi)瘤變（lowgrade intraepithelial neoplasia，LGIN）49處、高級別上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）68 處、黏膜內(nèi)癌56 處和黏膜下癌21 處。納入標準：①ESD術(shù)后病理診斷為淺表食管癌或癌前病變；②均有內(nèi)鏡碘染資料；③所需臨床及內(nèi)鏡資料完整。

1.2 器械設(shè)備

Olympus CV-290主機，Olympus CV-260SL主機，Olympus GIF-HQ290，Olympus GIF-Q260Z，副注水泵Olympus OFP，PW-5L霧狀噴灑管，KD-650L Dual刀、COOK VIN-23 注射針、FD-411QR 熱活檢鉗、HX-610-090 止血夾、CO2氣泵、1.0%復(fù)方碘溶液、玻璃酸鈉-美蘭-生理鹽水配液。

1.3 治療過程

術(shù)前評估疑診為早期食管癌者行ESD治療，術(shù)后標本送病理科，術(shù)后標本用橢圓近似公式計算操作面積（病灶切除后的標本類似于橢圓），操作面積=（π×標本長徑×標本短徑）/4，以病理報告為準。通過回顧性分析ESD 操作圖片及病理報告描述，判定ESD術(shù)前標記前有無碘染、病灶碘染不染區(qū)情況和術(shù)后創(chuàng)面環(huán)周范圍。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3、6 和12 個月復(fù)查胃鏡，根據(jù)病理結(jié)果選擇性復(fù)查胸部CT，若無異常此后每年復(fù)查1次胃鏡，采用白光內(nèi)鏡、內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）觀察ESD術(shù)后瘢痕處，必要時碘染，異常處行活檢及病理診斷，在原切除病灶部位及周圍1.0 cm內(nèi)再次活檢，病理診斷為癌或癌前病變則判定為殘留復(fù)發(fā)。無本院內(nèi)鏡復(fù)查資料的患者通過電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：是否生存、有無復(fù)查胃鏡、ESD 術(shù)后復(fù)查胃鏡次數(shù)、最近一次復(fù)查胃鏡時間、胃鏡檢查結(jié)果、有無病灶殘留及復(fù)發(fā)、是否接受進一步治療（內(nèi)鏡、外科手術(shù)、放化療）等。隨訪至2018年12月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，食管ESD 術(shù)后病理標本水平切緣陽性影響因素采用Logistic 單因素分析，將上述分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行二元Logistic 多因素回歸分析。隨訪研究中，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病灶術(shù)后病理結(jié)果比較

水平切緣陽性組中，水平切緣為LGIN 累及病灶25 處（LGIN 8 處、HGIN 6 處、黏膜內(nèi)癌8 處和黏膜下癌3 處），水平切緣為HGIN 累及病灶10 處（HGIN 2處、黏膜內(nèi)癌5處和黏膜下癌3處），水平切緣為癌累及病灶2處（黏膜內(nèi)癌2處）；水平切緣陰性組157處病灶中，LGIN 41 處、HGIN 60 處、黏膜內(nèi)癌41處、黏膜下癌15處。見表1。

表1 兩組病灶術(shù)后病理結(jié)果比較 處Table 1 Comparison of postoperative histopathology between the two groups n

2.2 術(shù)后標本水平切緣陽性影響因素分析

2.2.1 單因素分析為明確ESD 術(shù)后病理標本水平切緣陽性與患者年齡、性別、病灶位置、形態(tài)分型、環(huán)周大小、碘染不染區(qū)是否多發(fā)、ESD 術(shù)中標記前是否碘染、術(shù)后標本面積和病理級別等變量的關(guān)系，進行Logistic 單因素分析。結(jié)果顯示：患者年齡、性別、病灶位置、形態(tài)分型、碘染不染區(qū)是否多發(fā)、病理級別與水平切緣陽性不相關(guān)，環(huán)周大小、ESD 術(shù)中標記前是否碘染、標本面積與水平切緣陽性相關(guān)。見表2。

2.2.2 水平切緣陽性影響因素的Logistic 多因素分析進一步將環(huán)周大小、ESD 術(shù)中標記前是否碘染、標本面積納入變量進行Logistic 多因素分析。結(jié)果顯示：ESD 術(shù)中標記前是否碘染和標本面積與水平切緣陽性相關(guān)。見表3。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個月內(nèi)，因非治愈性切除而追加外科手術(shù)8例（6例切除食管未見癌浸潤、淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，1 例發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，1 例發(fā)現(xiàn)胃左動脈旁淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移），1例術(shù)后3個月內(nèi)追加放化療，1例術(shù)后半年因腹主動脈瘤破裂死亡，14 例隨訪健在但未復(fù)查胃鏡，4 例失訪，另排除選擇保守治療的低分化鱗癌1例、底切緣陽性1 例。最終156 例患者164 處病灶納入ESD術(shù)后兩組殘留復(fù)發(fā)率的比較分析。其中，水平切緣陽性組30處、水平切緣陰性組134處，兩組可能影響隨訪結(jié)果的因素中，病灶浸潤深度（χ2=3.49，P=0.322）、隨訪時間[（19.4±11.0）和（20.9±10.5）個月，t=0.67，P=0.498]與隨訪次數(shù)[（2.4±1.1）和（2.6±1.4）次，t=0.83，P=0.407]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)果顯示，164 處病灶中殘留復(fù)發(fā)11 處，其中水平切緣陽性組中復(fù)發(fā)4 處，殘留復(fù)發(fā)病灶活檢病理診斷為LGIN 3 處、HGIN 1 處（平均隨訪20.9 個月和2.6 次），殘留復(fù)發(fā)率為13.3%（4/30）；水平切陰性組中殘留復(fù)發(fā)7 處，殘留復(fù)發(fā)病灶活檢病理診斷為LGIN 1 處、HGIN 5 處、癌1 處（平均隨訪19.4 個月和2.4 次），殘留復(fù)發(fā)率為5.2%（7/134）。水平切緣陽性組殘留復(fù)發(fā)率略高于陰性組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4和5。

表2 淺表食管癌及癌前病變ESD術(shù)后水平切緣陽性影響因素的單因素分析Table 2 The univariate analysis of the factors influencing the positive horizontal margin of superficial esophageal cancer and precancerous lesions after ESD

表3 淺表食管癌及癌前病變ESD術(shù)后水平切緣陽性影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of the factors influencing the positive horizontal margin of superficial esophageal cancer and precancerous lesions after ESD

表4 殘留復(fù)發(fā)患者的一般情況Table 4 Baseline demographic and clinical characteristics of patients with residual or local recurrence

表5 兩組術(shù)后殘留復(fù)發(fā)率比較 處（%）Table 5 Comparison of postoperative residual recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2015年食管癌高居中國惡性腫瘤死亡率第4 位，而福建省為5 個食管癌高發(fā)省份之一[6]。食管癌的高死亡率部分原因為多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時往往已發(fā)展至進展期，預(yù)后較差，而早期診斷和早期治療可明顯降低患者病死率及改善預(yù)后[7]。傳統(tǒng)外科手術(shù)對早期食管癌的創(chuàng)傷較大，術(shù)后生活質(zhì)量會受到影響，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療逐漸成為治療早期食管癌和癌前病變的重要手段，ESD因能完整大塊切除病灶、提供準確病理分期等優(yōu)勢，已成為早期食管癌及癌前病變首選的治療方法[8-10]。

在臨床工作中，食管ESD 術(shù)后病理標本評估時，部分標本存在切緣陽性的問題，包括垂直切緣陽性與水平切緣陽性。據(jù)文獻[11-13]報道，食管ESD術(shù)后標本垂直切緣陽性率在1.8%～3.8%。垂直切緣與水平切緣的臨床意義有一定差異，水平切緣陽性的殘留病灶性質(zhì)以癌前病變?yōu)橹鳎┌l(fā)生率較小，而因ESD術(shù)為黏膜下剝離，垂直切緣陽性的殘留病灶性質(zhì)為癌。本研究中僅2處病灶出現(xiàn)術(shù)后標本垂直切緣陽性，發(fā)生率為0.9%（2/212），1 例早期食管癌病灶浸潤至黏膜肌層，術(shù)后追加外科手術(shù)切除食管未見癌浸潤，病理學(xué)檢查示淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，另1例淺表食管癌為高分化SM1癌，患者拒絕追加放化療或手術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查胃鏡及胸部CT未見異常，術(shù)后30個月隨訪時存活。M3 期癌出現(xiàn)垂直切緣陽性，由于ESD 術(shù)為黏膜下剝離，理論上不應(yīng)該出現(xiàn)垂直切緣陽性，其原因主要為：內(nèi)鏡下剝離深度不夠，未緊貼固有肌層進行剝離。由于本研究垂直切緣陽性僅2處，故未進行垂直切緣陽性的高危因素分析。彭春艷等[11]研究結(jié)果顯示，病變浸潤深度為SM 期癌是早期食管癌ESD 術(shù)后標本垂直切緣陽性的獨立危險因素。本研究中心垂直切緣陽性率較低的原因在于：大部分患者術(shù)前均通過超聲內(nèi)鏡、放大電子染色內(nèi)鏡和胸部增強CT 等進行完整的綜合評估，行內(nèi)鏡治療黏膜下深浸潤的患者較少，此外，本研究中心醫(yī)師ESD操作經(jīng)驗豐富，每人每年ESD治療數(shù)量均在150例以上。

據(jù)文獻[13-16]報道，水平切緣陽性的發(fā)生率為4.7%～21.5%。水平切緣陽性發(fā)生率差異較大，原因為目前各研究的判定及納入標準有所差異，有的研究將水平切緣為癌前病變及癌累及均認定為切緣陽性，而有的研究并未明確說明是否將癌前病變累及病灶判定為陽性。本研究通過將病理標本水平切緣性質(zhì)為LGIN、HGIN及癌的病灶均認定為水平切緣陽性，發(fā)生率為19.1%，其中90.0%以上水平切緣陽性的性質(zhì)為癌前病變。本研究通過單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，水平切緣陽性與病理標本面積、ESD標記前是否碘染相關(guān)，對于較大面積的病灶，白光結(jié)合NBI有時難以整體性判斷病灶邊界，而ESD術(shù)前標記病灶是近距離操作的連續(xù)性過程，難以避免出現(xiàn)病灶標記不準確，導(dǎo)致水平切緣陽性發(fā)生；另外，對于大面積的病灶，內(nèi)鏡醫(yī)師為盡可能保留正常食管黏膜、減少術(shù)后狹窄的風(fēng)險，標記時又盡可能靠近病灶邊緣，在一定程度上也會使得水平切緣陽性率增高。ESD 標記前碘染，可以對病灶不染區(qū)進行整體性觀察，更準確地標記病灶，從而降低水平切緣陽性的發(fā)生率。有時碘染并不能完全明確病灶的邊界，尤其對于大片多發(fā)不染區(qū)的病灶，此時應(yīng)結(jié)合白光及窄帶放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging，ME-NBI）綜 合評估病灶最嚴重處。因此，臨床上對于大片多發(fā)不染區(qū)的病灶，內(nèi)鏡醫(yī)師不會將整個病灶剝離，權(quán)衡利弊后，只會將內(nèi)鏡評估病灶最嚴重處（如癌及HGIN的區(qū)域）剝離，而周邊評估為LGIN 的區(qū)域并不會一并剝離，這也可能導(dǎo)致術(shù)后水平切緣陽性及復(fù)查時術(shù)后瘢痕周圍出現(xiàn)癌前病變，從而認定為殘留復(fù)發(fā)。也有研究[11]認為，水平切緣陽性的高危因素與浸潤深度相關(guān)。本研究并未得出此結(jié)論，其原因可能為：①部分研究將垂直切緣陽性與水平切緣陽性統(tǒng)一認定為切緣陽性進行分析，顯然垂直切緣陽性與病灶浸潤深度緊密相關(guān)，從而導(dǎo)致結(jié)論有所偏倚；②本研究切緣陽性的性質(zhì)90.0%以上為癌前病變，一定程度上增加了癌前病變水平切緣陽性的比例，導(dǎo)致水平切緣陽性與浸潤深度相關(guān)性降低；③不同研究的癌前病變、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌的病灶性質(zhì)比例有所不同，亦可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異。

本研究隨訪過程中，除追加外科手術(shù)或放化療的患者外，未追加外科手術(shù)的底切緣陽性1例、低分化癌1例，為減少影響水平切緣陽性以外的其他因素對殘留復(fù)發(fā)率結(jié)果有影響，將非單純水平切緣陽性的非治愈性切除病例排除在外。水平切緣陽性組與陰性組殘留復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但水平切緣陽性組的殘留復(fù)發(fā)率還是略高于水平切緣陰性組。何度等[15]將食管ESD水平切緣陽性與垂直切緣陽性統(tǒng)一為切緣陽性進行分析，其中水平切緣陽性26 例，垂直切緣陽性2 例，水平切緣和垂直切緣同時陽性2 例，切緣陽性組與陰性組復(fù)發(fā)率分別為10.0%和12.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究分析單純水平切緣陽性與陰性病灶的殘留復(fù)發(fā)率，排除了其他非治愈性切除的病灶，故難以與其他研究的殘留復(fù)發(fā)率進行平行對比分析。本文兩組殘留復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能為：①單純水平切緣陽性的病理標本最邊緣組織中含有腫瘤細胞，但小部分患者可能機體創(chuàng)面邊緣無腫瘤細胞殘留；②創(chuàng)面邊緣電凝燒灼等熱力學(xué)作用及創(chuàng)面愈合過程中的炎癥反應(yīng)，均可能損傷創(chuàng)面邊緣殘存的少許腫瘤細胞；③部分癌前病變亦存在逆轉(zhuǎn)情況，尤其是LGIN。

本研究存在的問題：①為單中心回顧性研究，仍需多中心、大樣本的前瞻性研究，分析水平切緣陽性的危險因素及殘留復(fù)發(fā)率；②隨訪時間短，平均隨訪時間為19.7個月，且存在部分患者失訪的情況，存在偏倚；③納入水平切緣陽性的性質(zhì)主要為癌前病變，真正意義上水平切緣為癌累及的病灶較少，對于水平切緣性質(zhì)為癌的參考意義不足；④并非所有患者術(shù)后復(fù)查均行瘢痕周圍活檢，內(nèi)鏡醫(yī)生在白光及NBI判斷下若無異常，則無進一步碘染及活檢，故可能存在漏診的情況；⑤部分患者為外院復(fù)查內(nèi)鏡，電話隨訪其檢查結(jié)果可能導(dǎo)致資料準確性受到一定影響。

綜上所述，對于大面積、ESD標記前無碘染的病灶，食管ESD 術(shù)后病理標本水平切緣陽性發(fā)生率增高，故大面積早期食管癌及癌前病變在ESD術(shù)標記前行碘染可提高病灶標記的準確性。對于早期食管癌及癌前病變ESD術(shù)后標本單純水平切緣陽性的患者，其殘留復(fù)發(fā)率高于水平切緣陰性的患者，但兩者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于單純水平切緣陽性、切緣性質(zhì)為癌前病變者，可內(nèi)鏡下密切隨訪觀察，暫不追加二次治療。