綜合規(guī)范治療聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎療效及復(fù)發(fā)率的影響

王美熠，郭穎，陳偉

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 耳內(nèi)科，遼寧 大連116001）

慢性鼻-鼻竇炎為耳鼻喉科十分常見的疾病，發(fā)病率約為8.00%～12.00%，但近年來受外在因素（感染因素、非感染因素、炎癥因素）、內(nèi)在因素（遺傳因素、后天獲得性因素）單獨(dú)或共同作用的影響，其發(fā)病率以每年0.30%的速度快速增加[1]?？煞譃橄⑷庑图盁o息肉型兩大類，以無息肉型最為常見，約占所有慢性鼻-鼻竇炎的85.00%以上[2]。由于慢性鼻-鼻竇炎除了會引發(fā)鼻堵、頭痛等癥狀，還會對記憶功能和情感功能帶來嚴(yán)重?fù)p傷，所以在確診后需積極治療[3]。目前，臨床針對慢性鼻-鼻竇炎的治療包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩種，但無論哪種療法均面臨著較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。如何預(yù)防復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率已成為本領(lǐng)域研究的熱門議題。本研究探討綜合規(guī)范治療聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)對中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎療效及復(fù)發(fā)率的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月－2018年9月收治的中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者92例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（各46 例）。對照組中，男33 例，女13 例；年齡24～59 歲，平均（42.12±1.47）歲；病程1.8～10.2年，平均（6.48±1.22）年；病變部位：單側(cè)39 例，雙側(cè)7 例；病情嚴(yán)重程度：中度38 例，重度8 例；職業(yè)類型：務(wù)工17 例，務(wù)農(nóng)15 例，學(xué)生10 例，經(jīng)商4 例；付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保20 例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療15 例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保10 例，自費(fèi)1例。觀察組中，男35例，女11例；年齡23～61歲，平均（42.21±1.51） 歲；病程1.7～10.4年，平均（6.53±1.27）年；病變部位：單側(cè)41 例，雙側(cè)5 例；病情嚴(yán)重程度：中度40例，重度6例；職業(yè)類型：務(wù)工18 例，務(wù)農(nóng)16 例，學(xué)生9 例，經(jīng)商3 例；付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保20 例，新型農(nóng)村合作醫(yī)療14 例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保10例，自費(fèi)2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年，昆明）”[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且主觀病情評估（視覺模擬量表）≥4 分；②無本研究所用藥物或鼻竇手術(shù)禁忌。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①息肉型慢性鼻-鼻竇炎或輕度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎者；②未簽署醫(yī)療知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后均采取對癥治療。生理鹽水反復(fù)沖洗患者鼻腔，視情況每天1 至2 次。糠酸莫米松鼻噴霧劑（生產(chǎn)廠家：MSD Belgium BVBA/SPRL，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20140100）每天1 次，每側(cè)鼻孔各50 μg，癥狀得到控制后減少劑量至每側(cè)鼻孔各25 μg維持。桉檸蒎腸溶軟膠囊（生產(chǎn)廠家：北京九和藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052401）口服，每次0.3 g，每天3 至4 次，連續(xù)服用6個月。

1.2.1 對照組行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，頭高腳低位，協(xié)助其保持右轉(zhuǎn)姿勢面向術(shù)者，局麻后常規(guī)消毒鋪巾。麻醉方案：將1%注射用鹽酸丁卡因（生產(chǎn)廠家：南京新百藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20084330）20 mL 與1∶1 000 鹽酸腎上腺素注射液[生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021700]2 mL 充分混勻后麻醉患者的鼻腔黏膜，2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23021157）5 mL與同比例鹽酸腎上腺素注射液1 mL 對鼻丘、鉤突尾部、中鼻甲前后端進(jìn)行麻醉[5]。手術(shù)方案：采用Messerk-linger 術(shù)式，由前向后進(jìn)路，在功能性內(nèi)鏡輔助下將鉤突、篩泡徹底切除，擴(kuò)大上頜竇的自然口后處理病變組織，隨后打開患者的中鼻甲基板，切開蝶竇，處理所有病變組織，再將凡士林紗條塞入鼻腔，術(shù)后1 至2 d 再取出[6]。

1.2.2 觀察組行綜合規(guī)范治療聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)方案同對照組。綜合規(guī)范治療方案：克拉霉素（生產(chǎn)廠家：上海雅培制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033044）每次0.25 g，每天2 次，術(shù)腔無膿性分泌物后改為每次0.25 g，每天1 次，至術(shù)腔上皮化后停藥；丙酸倍氯米松鼻噴霧劑（生產(chǎn)廠家：Glaxo Wellcome SA，進(jìn)口藥品注冊證號H20070231）鼻腔噴入，每次2 撳，每天2次，持續(xù)用藥3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

將鼻腔鼻竇結(jié)局評分、鼻內(nèi)鏡評分、嗅覺功能、治療滿意度和復(fù)發(fā)率作為評價指標(biāo)。①鼻腔鼻竇結(jié)局評分：采用中文版鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT-20）量表[7]，最低0 分，最高60 分，分?jǐn)?shù)越高結(jié)局越差；②鼻內(nèi)鏡評分：采用Lund-Kennedy 評分法[8]，最低0分，最高20 分，分?jǐn)?shù)越高效果越差；③治療滿意度評價標(biāo)準(zhǔn)：依次為滿意、一般和不滿意；④嗅覺功能：采用T&T 標(biāo)準(zhǔn)試嗅法[9]，0.0～1.0 分為正常，1.1～2.5 分為輕度減退，2.6～4.0 分為中度減退，4.1～5.5分為重度減退，＞5.5分為完全喪失。

鼻腔鼻竇結(jié)局評分、鼻內(nèi)鏡評分于治療前、治療后6個月和治療后12個月測定，嗅覺功能、治療滿意度和復(fù)發(fā)率于治療后12個月測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)行方差分析（F值）；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級資料行秩和檢驗(yàn)（Z值），P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻腔鼻竇結(jié)局評分和鼻內(nèi)鏡評分比較

兩組患者治療前鼻腔鼻竇結(jié)局評分和鼻內(nèi)鏡評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6 和12 個月均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者嗅覺功能比較

兩組患者治療前嗅覺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后12 個月嗅覺功能優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度和復(fù)發(fā)率比較

觀察組治療滿意度為95.65%，高于對照組86.96%；觀察組復(fù)發(fā)率為4.35%，低于對照組13.04%，兩組治療滿意度和復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者鼻腔鼻竇結(jié)局評分和鼻內(nèi)鏡評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of nasal and nasal sinus outcome scores and nasal endoscopic scores between the two groups（score，±s）

表1 兩組患者鼻腔鼻竇結(jié)局評分和鼻內(nèi)鏡評分比較 （分，±s）Table 1 Comparison of nasal and nasal sinus outcome scores and nasal endoscopic scores between the two groups（score，±s）

組別對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值鼻腔鼻竇結(jié)局評分治療前48.55±1.45 48.60±1.50 0.14 0.559治療后6個月25.20±1.25 21.42±1.28 1.44 0.028治療后12個月15.15±1.15 11.80±1.20 1.42 0.036 F值2.43 2.56- -P值0.021 0.017- -組別對照組（n=46）觀察組（n=46）t值P值鼻內(nèi)鏡評分治療前15.55±0.35 15.60±0.40 0.14 0.559治療后6個月9.22±0.28 6.85±0.25 1.39 0.041治療后12個月5.46±0.34 1.88±0.32 1.43 0.033 F值1.88 1.92- -P值0.041 0.044- -

表2 兩組患者嗅覺功能比較 例（%）Table 2 Comparison of olfactory function between the two groups n（%）

表3 兩組患者治療滿意度和復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 3 Comparison of treatment satisfaction and recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

幾乎所有鼻竇炎患者均存在鼻腔黏膜炎癥的情況，若未得到有效控制導(dǎo)致病情遷延，就會形成慢性鼻-鼻竇炎。因此，國際主流學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已將慢性鼻-鼻竇炎取代傳統(tǒng)的鼻竇炎概念[10]。隨著臨床研究的不斷深入，慢性鼻-鼻竇炎將會給耳鼻咽喉、氣管/支氣管、肺部和消化道等帶來嚴(yán)重?fù)p傷，一旦形成病灶，會對其他重要器官以及腦組織造成不可估量的損害，且致病菌在該病癥發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色，特別是慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作期的患者具有較高的傳染性，對其治療不僅僅集中于個體，現(xiàn)已成為一個公共衛(wèi)生問題[11]。

由于慢性鼻-鼻竇炎病因復(fù)雜且具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，所以給予有效治療、預(yù)防復(fù)發(fā)尤為重要。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)包括：①對于單純由細(xì)菌感染所致的慢性鼻-鼻竇炎，絕大多數(shù)采取非手術(shù)治療能取得較理想的療效，療效不佳時應(yīng)考慮手術(shù)治療；②伴有變態(tài)反應(yīng)的慢性鼻-鼻竇炎除了手術(shù)治療外，還需要進(jìn)一步接受抗變態(tài)反應(yīng)治療，單純的手術(shù)治療面臨較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險；③對于需接受手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者，盡可能采用功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療，以便最大程度上清除病灶，恢復(fù)鼻-鼻竇原有生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)[12]。

保守治療與手術(shù)治療在臨床工作中均十分常用，尤其是鼻用糖皮質(zhì)激素，進(jìn)一步提高了臨床療效，已成為慢性鼻-鼻竇炎患者的一線治療藥物?，F(xiàn)行的“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南”將該藥物作為A級最高級別推薦用藥[4]。藥物治療適用于輕度慢性鼻-鼻竇炎，無論是息肉型還是無息肉型患者均能夠取得較為理想的療效，但對于中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者而言，患者病程更長、病情更為復(fù)雜，單純用藥治療雖能夠控制病情，卻存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，若療效不佳時再行手術(shù)治療，一方面延長了整個治療周期，增加支出，另一方面則因效果不佳、治療方案的更迭，易引起醫(yī)患沖突。因此，不宜將單純的用藥治療或者單純的手術(shù)治療作為此類患者的首選治療手段[13]。

劉喜亮[14]研究證實(shí)，與單純實(shí)施綜合藥物治療的對照組相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合綜合藥物治療的研究組治療后3和6個月，VAS總癥狀評分和SNOT-20軀體癥狀評分均明顯低于對照組，總控制率高于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中，兩組患者治療后鼻腔鼻竇結(jié)局評分、鼻內(nèi)鏡評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），采取綜合規(guī)范治療聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的觀察組，評分均低于未接受術(shù)后綜合規(guī)范治療的對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后嗅覺功能、治療滿意度和復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對照組。與劉喜亮[14]的研究相比，本研究無論是在觀察指標(biāo)還是治療方案上均具有較高的創(chuàng)新性，為指導(dǎo)臨床治療中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎提供了一定的依據(jù)。筆者總結(jié)原因有：①功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)能在最短時間內(nèi)解除中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎患者存在的通氣障礙，提高鼻腔氧分壓，并維持局部微環(huán)境穩(wěn)定，同時功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可以有效開放患者的全鼻竇，利于治療用藥順利散布至鼻腔各個角落，抑制病灶處發(fā)生的炎癥反應(yīng)[15]；②綜合規(guī)范治療能夠促進(jìn)術(shù)腔上皮再生速度，為創(chuàng)面恢復(fù)提供強(qiáng)有力的保障。由于上皮再生時間較長，在此過程中給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及局部糖皮質(zhì)激素能降低定植菌濃度，可為創(chuàng)面愈合營造一個良好的環(huán)境[16]。未接受綜合規(guī)范治療，則會導(dǎo)致上皮無法順利再生，形成肉芽或者使息肉及結(jié)締組織再生，阻塞竇口或者術(shù)腔，導(dǎo)致功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)效果降低或者失敗，炎癥反應(yīng)刺激下病情再次復(fù)發(fā)[17]。需要注意的是，本研究雖然為隨機(jī)對照試驗(yàn)，但入組患者例數(shù)相對較少，而已有成果亦存在相同的問題，仍需大樣本的臨床對照試驗(yàn)支持。

綜上所述，綜合規(guī)范治療聯(lián)合功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療中、重度無息肉型慢性鼻-鼻竇炎，能夠取得理想的治療效果且復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣使用。