無腎造瘺管經(jīng)皮腎鏡取石術的治療體會

黃輝虎，黃衛(wèi)，郭曉峰，王仕欽，彭玉平，王之仕，朱禮樂

（海南省中醫(yī)院 泌尿外科，海南 ?？?70203）

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）具有微創(chuàng)且恢復快等優(yōu)勢，已廣泛應用于尿路結(jié)石的治療，術中常規(guī)留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管，可以達到引流尿液、壓迫止血的目的[1-2]。而不放置腎造瘺管的PCNL 通過輸尿管導管或雙J 管引流，可避免因留置腎造瘺管帶來的術后管道感染、傷口漏尿和術后帶管疼痛等不適或并發(fā)癥，備受泌尿外科醫(yī)生的關注[3-4]。筆者于2016年1月－2018年12月對96例泌尿系結(jié)石患者實施PCNL，取得了滿意的效果。本研究旨在分析無腎造瘺管PCNL 的手術效果，并總結(jié)治療體會?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2018年12月本院泌尿外科住院并接受PCNL治療的96例泌尿系結(jié)石患者作為研究對象。所有患者術前均行泌尿系B 超和CT 平掃，腎功能正常的患者加做靜脈腎盂造影，腎功能差的患者行腎動態(tài)顯像，以明確腎結(jié)石和腎功能。根據(jù)患者術前充分知情下的自主選擇，留置腎造瘺管的患者納入對照組，選擇無腎造瘺管的患者納入觀察組，每組各48 例。對照組中，男27 例，女21 例，年齡35～85歲，平均（48.04±11.41）歲；觀察組中，男26 例，女22 例，年齡33～84 歲，平均（47.69±10.23）歲。所有患者中，單純腎結(jié)石72 例，輸尿管上段結(jié)石24例；單發(fā)結(jié)石75 例，多發(fā)結(jié)石21 例；輕至中度積水者79 例，無積水者17 例。納入標準：①術前腎功能正常；②術中無明顯活動性出血；③術中沒有明顯的輸尿管或腎盂穿孔及嚴重并發(fā)癥；④患者均知情同意接受入組試驗且簽署知情同意書。排除標準：①結(jié)石個數(shù)大于3 個或結(jié)石直徑大于4.0 cm；②存在尿路感染、腎積膿者；③伴有糖尿病、高血壓和心臟病等慢性病史者；④泌尿系統(tǒng)畸形、孤立腎者；⑤患者及家屬不配合治療或者不愿接受入組實驗。兩組患者性別、年齡、結(jié)石類型和結(jié)石大小等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術操作

氣管插管全麻成功后，取截石位，腎鏡下經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導管，并固定在導尿管上。然后取俯臥位，在B超定位下進行穿刺，G18套管針穿刺入目標腎盞成功后，置入斑馬導絲；沿導絲置入F8 筋膜擴張器擴張，依次擴張至F16～F20，推入Peel-away 塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。采用灌注泵灌注沖洗氣壓彈道碎石機，將結(jié)石逐漸粉碎至0.4 cm以下，取盡結(jié)石后，根據(jù)術前患者自主選擇分入觀察組或?qū)φ战M。手術結(jié)束后，檢查腔內(nèi)無結(jié)石殘留，置入雙J 管，退鏡。觀察組在取出腎造瘺管鞘前，先經(jīng)管鞘將導絲插入腎盂內(nèi)再拔出管鞘，待創(chuàng)口無明顯出血，抽出導絲并縫合關閉切口；對照組沿鏡鞘留置F16或F18腎造瘺管[5]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者手術時間、住院時間、術后疼痛評分、出血量、術后發(fā)熱時間、術后恢復時間、術后恢復正常工作時間、血紅蛋白下降值和尿漏時間等指標，分析PCNL無腎造瘺管的臨床效果。其中，手術時間指從經(jīng)皮腎穿刺成功至縫合皮膚切口結(jié)束；住院時間指從手術當天至患者辦理出院時間；出血量通過比較術前血常規(guī)和出院時復查血紅蛋白的差值進行估算。術后患者疼痛情況使用語言評價量表（verbal descriptor scale，VDS）和疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）來評價，根據(jù)患者自身的描述進行評分。VAS 評分中分數(shù)越高表示患者疼痛感越重[6]；VDS評估：“0級”表示無痛；“1級”表示輕微疼痛，但不影響休息；“2 級”表示中度疼痛，已影響睡眠質(zhì)量；“3 級”表示患者重度疼痛，明顯影響患者的食欲和睡眠；“4 級”表示劇烈疼痛，嚴重影響患者的食欲和睡眠；“5級”表示疼痛感難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用例或百分比（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者手術均順利完成，術后無嚴重并發(fā)癥。觀察組患者術后VDS、疼痛VAS評分和住院費用均明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。對照組經(jīng)腹部平片（X 線陰性結(jié)石行雙腎CT 平掃）證實結(jié)石清除率為91.67%（44/48），觀察組結(jié)石清除率為93.75% （45/48），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其余結(jié)石未清除患者通過結(jié)合體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）排凈結(jié)石，結(jié)石總清除率為96.00%。

2.2 兩組患者術后恢復和并發(fā)癥比較

觀察組術后尿漏時間、發(fā)熱時間、術后恢復時間和恢復正常工作時間均明顯少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后血紅蛋白下降值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術后隨訪

所有患者在出院后1 至2 個月內(nèi)拔除雙J 管并隨訪，均恢復良好。

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值手術時間/min 56.31±6.06 48.22±5.38 4.12 0.210術后疼痛VAS評分/分6.68±2.34 2.18±1.43 4.63 0.041術后VDS疼痛評估/級3.63±0.34 1.07±0.28 3.29 0.022住院時間/d 11.32±1.62 6.13±0.74 5.34 0.031住院費用/萬元2.85±0.23 2.13±0.11 5.51 0.042

表3 兩組患者術后恢復和并發(fā)癥比較 （±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery and complications between the two groups （±s）

表3 兩組患者術后恢復和并發(fā)癥比較 （±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery and complications between the two groups （±s）

組別對照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值血紅蛋白下降值/（g/L）8.52±2.12 8.04±1.76 0.57 0.152術后尿漏時間/d 2.53±1.05 0.26±0.12 8.84 0.031發(fā)熱時間/d 1.87±0.74 0.96±0.45 7.46 0.042術后恢復時間/d 6.33±1.18 2.47±0.65 5.22 0.011恢復正常工作時間/d 17.35±2.56 8.26±1.31 9.36 0.037

3 討論

泌尿系結(jié)石是最常見的泌尿系疾病，相關研究[7-8]數(shù)據(jù)表明，我國成年人腎結(jié)石的患病率達6.5%，且接近四分之一的患者需接受手術治療。隨著科技的進步，微創(chuàng)手術已逐漸取代開放手術，其中PCNL為直徑＞2.0 cm上尿路結(jié)石的首選治療方法，因其具有創(chuàng)面小、術后恢復快和治療效果佳等優(yōu)勢，得到了廣泛推廣，但存在術后出血和感染的風險[9]。因此，PCNL 術畢常規(guī)放置腎造瘺管以促進引流尿液和壓迫止血，從而減少尿液滲漏或便于行二期PCNL，防止并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。因PCNL 術畢留置造瘺管會出現(xiàn)疼痛、術后出血和發(fā)熱等不適癥狀，有學者提出不留置腎造瘺管的PCNL[12-13]。陳智慧等[14]通過對62 例上尿路結(jié)石實施完全無管化PCNL或部分無管化PCNL，探究其臨床療效及可行性，結(jié)果顯示：有條件地實施完全無管化PCNL 是安全的，與部分無管化PCNL 相比，并不增加術后相關并發(fā)癥風險，既節(jié)約了醫(yī)療成本，又縮短了術后恢復正常生活及工作的時間。汪瑤瑤等[15]將無腎造瘺管PCNL 與傳統(tǒng)PCNL 進行對比研究，發(fā)現(xiàn)實驗組（無腎造瘺管PCNL）手術時間、術中術后出血總量、術后發(fā)熱、術后穿刺部位疼痛情況、術后恢復時間、總住院時間和住院費用均明顯少于對照組（傳統(tǒng)PCNL）。采用PCNL無腎造瘺管治療上尿路結(jié)石，患者術后疼痛等不適感減輕，能縮短住院時間，是臨床上安全有效的治療方式[16]。

本研究表明，腎和（或）輸尿管上段結(jié)石個數(shù)≤3 個或結(jié)石直徑≤4.0 cm、無積水或輕至中度腎積水、無感染的患者施行無腎造瘺管PCNL（觀察組），與常規(guī)留置腎造瘺管PCNL 的患者（對照組）相比，在手術時間、結(jié)石清除率及血紅蛋白下降值方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而觀察組發(fā)熱時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明留置腎造瘺管可增加患者術后感染的概率，會引發(fā)多種并發(fā)癥，而無腎造瘺管防止手術部位與外源性感染接觸，可明顯減少由于管道感染所致的發(fā)熱和尿漏時間延長等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，觀察組住院時間、VDS 評級、VAS評分、住院費用、術后恢復時間和恢復正常工作時間均明顯少于對照組（P＜0.05），說明施行無腎造瘺管手術，避免了術后留置瘺管所引起的不適感，使患者傷口愈合時間縮短，促進術后恢復，進而減少了住院費用，加快床位周轉(zhuǎn)。對照組經(jīng)腹部平片（X線陰性結(jié)石行雙腎CT平掃）證實結(jié)石清除率為91.67%（44/48），結(jié)石殘留為4 例（8.33%），觀察組結(jié)石清除率為93.75%（45/48），結(jié)石殘留為3 例（6.25%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方法均能有效清除患者上尿路結(jié)石，但不留置腎造瘺管PCNL的患者術后恢復和生活質(zhì)量都優(yōu)于對照組，與文獻[17]報道一致。

并非所有的上尿路結(jié)石患者均適合無腎造瘺管PCNL 手術。筆者總結(jié)經(jīng)驗，實施本手術的患者需滿足以下幾點：①術前腎功能檢查正常；②2.0～4.0 cm的腎結(jié)石；③1～3 枚腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；④超聲和CT 檢查無腎盂積水或輕至中度腎積水（腎盂分離在4.0 cm 以內(nèi)）；⑤無明顯泌尿道感染，或經(jīng)抗感染治療后感染基本控制；⑥無糖尿病，或圍手術期血糖控制接近正常；⑦手術過程無明顯出血；⑧術中結(jié)石取盡，或仍有殘石但近期不再做PCNL；⑨術中患側(cè)輸尿管支架管放置位置必須正常；⑩術中腎造瘺管鞘通道需小于F20；?在取出腎造瘺管鞘前，要先經(jīng)管鞘將導絲插入腎盂內(nèi)再拔出管鞘，觀察創(chuàng)口無明顯出血。

為了避免無管化PCNL行二期手術，術前需查看泌尿系CT 平掃和腹平片，了解結(jié)石數(shù)量和位置，結(jié)石數(shù)量大于3枚的應排除入組。術中需行B超檢查排除結(jié)石殘留，確定結(jié)石是否清除干凈，避免較大結(jié)石殘留[18-20]。X 線陽性結(jié)石也可借助C 臂機復查。經(jīng)皮腎造瘺手術通道必須≤3 個，大于3 個的經(jīng)皮腎通道術后出血風險較大。腎結(jié)石多發(fā)且分散，腎盞腎盂狹窄的患者需做多個腎造瘺通道，但出血風險同時也加大，術后結(jié)石殘留概率增加。重度積水腎患者，術后腎臟傷口收縮止血功能差，須留置腎造瘺管壓迫止血。

綜上所述，無腎造瘺管PCNL 較傳統(tǒng)PCNL，具有創(chuàng)傷小、術后疼痛不適減輕和術后恢復快等優(yōu)勢，且術后發(fā)熱、尿漏風險和帶管疼痛不適等并發(fā)癥明顯減少，縮短了術后恢復時間和住院時間，從而減少住院費用。在嚴格掌握手術適應證的基礎上，此法安全、有效、可行性高，值得臨床推廣。