職工醫(yī)保怎么改？專家全面解讀

南方周末記者 崔慧瑩

事關(guān)3.29億參保人群的職工醫(yī)保制度正迎來一場全局性的變革。IC?Photo　?圖

★按2019年參保人數(shù)3.29億計(jì)算，人均個人賬戶累計(jì)結(jié)存積累額僅在2500元左右，“即使有的個人賬戶能夠完全積累下來，一旦發(fā)生大病這點(diǎn)資金也于事無補(bǔ)，看幾次感冒就沒了，還是要靠統(tǒng)籌支付?！?/p>

我國職工醫(yī)保住院率從2012年的13.5%上升　到　2018　年　的18.3%，而在歐洲一些老齡化嚴(yán)重的國家，職工住院率也在10%以下。為改變住院率畸高、門診支付待遇較低的現(xiàn)狀，多地開展了個人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索。

通過個人賬戶改革騰挪出的資金規(guī)模在每年2000億元左右，遠(yuǎn)不足以覆蓋所有職工都去大醫(yī)院門診所需的報(bào)銷費(fèi)用?！拔覀兿Ｍ?0%的門診應(yīng)該在基層解決，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有沒有能力提供老百姓認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)？”

單位繳納的醫(yī)保資金不再劃入個人賬戶，個人賬戶醫(yī)?；饘ⅰ翱s水減半”……事關(guān)3.29億參保人群的職工醫(yī)保制度正迎來一場全局性的變革。

2020年8月26日，國家醫(yī)保局官方網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（下稱《意見稿》）。《意見稿》披露的多項(xiàng)改革措施，被業(yè)內(nèi)專家視為邁出重要一步，但亦引發(fā)參保職工擔(dān)憂。

有網(wǎng)友計(jì)算，按照《意見稿》的改革方案，一位月均收入1萬元的上海白領(lǐng)，每年的醫(yī)保個人賬戶累計(jì)基金約由4800元降至2400元，認(rèn)為“這屆年輕人要互助共濟(jì)弱勢群體和老年人，壓力有點(diǎn)大”。

“如果參保人只關(guān)注到個人賬戶規(guī)模縮小，是比較片面和淺層次的理解?！敝袊鴦趧雍蜕鐣Ｕ峡茖W(xué)研究院研究員王宗凡告訴南方周末記者，減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，為有疾病負(fù)擔(dān)的人群提供更完善的保障。

“其實(shí)是一種福利置換，但沒辦法做到一對一的對等，年輕人、健康人群是可能感到短期利益受損，但誰又能保證自己永遠(yuǎn)不生病呢？”王宗凡說。

個人賬戶資金，“躺在賬上花不出去”

“邁出這一步不容易?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴南方周末記者，職工醫(yī)保個人賬戶是“歷史遺留問題”，至少十年前，學(xué)術(shù)界、地方醫(yī)保部門即在研究、探索改革方向。

1998年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，正式確立了單位和個人共同繳費(fèi)、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度。住院費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，門診、藥店等費(fèi)用主要由個人賬戶資金支付，也被稱為“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。

彼時，職工免費(fèi)醫(yī)療的福利制度轉(zhuǎn)向個人也要交費(fèi)參保的社會保險制?！霸O(shè)計(jì)個人賬戶，實(shí)際起到潤滑劑的作用，激勵職工參保意愿——錢會存在個人賬戶里自己生病時使用，或者留著以后年老時用，但實(shí)際上它不符合保險的互助共濟(jì)原則，沉淀的資金使用效率低下?！蓖踝诜舱f。

限于當(dāng)時社會整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，醫(yī)保部門經(jīng)辦、管理醫(yī)保資金能力有限，只能先保住院的“大病”，將門診“小病”、藥店費(fèi)用留給職工個人賬戶支付。

這也形成了一種特殊的狀況：個人賬戶沉淀資金的結(jié)余越來越多，且逐年貶值，成為不合理的閑置資金。根據(jù)國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，當(dāng)年職工醫(yī)保的個人賬戶當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元。

由于“躺在賬上花不出去”，違規(guī)套取個人賬戶資金的情況屢見不鮮。有人把醫(yī)?？ó?dāng)做“消費(fèi)卡”，在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買床單、被罩、鍋碗、卷紙等生活用品。而當(dāng)一些患者在門診產(chǎn)生治療費(fèi)用且金額較高時，個人賬戶上的資金又不夠用。

實(shí)際上，按2019年的參保人數(shù)3.29億計(jì)算，人均個人賬戶累計(jì)結(jié)存積累額僅在2500元左右，“即使有的個人賬戶能夠完全積累下來，一旦發(fā)生大病這點(diǎn)資金也于事無補(bǔ)，看幾次感冒就沒了，還是要靠統(tǒng)籌支付。”中國社會科學(xué)院公共政策研究中心副主任王震說。

從研究者角度看，設(shè)立職工個人賬戶只是職工醫(yī)療保險改革“過渡階段”的產(chǎn)物，對職工基本醫(yī)療保險的順利建立，起到了積極作用，但隨著時間的推移，職工保險意識的提升，個人賬戶的弊端容易凸顯，“統(tǒng)賬結(jié)合”的大框架早就應(yīng)該改了。

個人賬戶繳存規(guī)模減半

，擬逐步取消

按照《意見稿》方案，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

也就是說，過去用人單位為職工繳納月工資的6%-8%不等的保費(fèi)，其中70%劃入統(tǒng)籌賬戶，另外30%納入職工個人賬戶，約合月工資的1.8%-2.4%。而按《意見稿》方案，用人單位為職工繳付的保費(fèi)，將全額劃入統(tǒng)籌賬戶，僅將職工個人每月繳納的保費(fèi)——月收入的2%，保留在個人賬戶上。因此有分析指出，職工個人賬戶將“縮水”一半。

而對于一些個人賬戶已經(jīng)積累的“存量”結(jié)余資金如何使用的問題，《意見稿》指出了一些方向。譬如可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

《意見稿》同時強(qiáng)調(diào)，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。也就是說，疫苗接種、健身服務(wù)、保健食品等費(fèi)用都將與個人賬戶無緣。

“（以前）高校里的一些老師都會認(rèn)為，個人賬戶的錢是從工資里扣的，可以理直氣壯地用，管它是在藥店買藥，還是買大米、面膜、保健品呢？但其實(shí)這是對醫(yī)?；鸬奶厥庑匀狈ν暾J(rèn)知，個人賬戶上的基金，所有權(quán)屬于你，但使用權(quán)要受一定控制?！敝煦憗碚f，用醫(yī)保基金買生活用品或保健品，是套取醫(yī)保資金的違法行為。

王宗凡提到，《意見稿》的最終實(shí)施會一定程度上影響到一些零售藥店的利益，但行業(yè)應(yīng)該去適應(yīng)這一改革，未來應(yīng)當(dāng)通過推進(jìn)“醫(yī)藥分開”來實(shí)現(xiàn)零售藥店的價值和利益。

王宗凡、朱銘來、王震三位專家均告訴南方周末記者，征求意見稿在制定過程中，不同專家對個人賬戶資金全部劃入還是部分劃入統(tǒng)籌基金仍有較大爭論。目前《意見稿》中提出的縮減個人賬戶規(guī)模是各方專家多次討論后的“折中”方案，漸進(jìn)式地推進(jìn)了一步。

“根據(jù)2010年出臺的社會保險法，醫(yī)療保險領(lǐng)域已不再提到統(tǒng)賬結(jié)合模式，因此縮減乃至逐步取消醫(yī)療保險個人賬戶是有法律依據(jù)的。實(shí)際上，真正成熟的社會醫(yī)療保險制度，也是不應(yīng)設(shè)個人賬戶的，就是統(tǒng)籌共濟(jì)的模式，跟人們購買消費(fèi)型的交通意外保險一樣，不會再儲蓄或返還保費(fèi)的。而且將門診醫(yī)療費(fèi)用也納入統(tǒng)籌報(bào)銷后，個人賬戶也將失去原本的作用，逐步縮減規(guī)模直至取消，是未來改革的方向?！蓖踝诜舱f。

王震說，社會醫(yī)療保險的“初心”就是要健康的人出錢，補(bǔ)貼給生病的人去治病。健康的人在未來的某天生病了，也需要其他人來幫助他，這才是社會保險互助共濟(jì)的基本原則。而在法律層面看，醫(yī)保個人賬戶并非個人銀行儲蓄賬戶，其資金亦歸屬于整體的醫(yī)?；?，不能從誰會吃虧、誰占便宜的角度理解個人賬戶改革。

“如果老百姓抓住一些細(xì)枝末節(jié)，而不是從系統(tǒng)、深入的層面去理解改革，很容易有情緒化的反應(yīng)，導(dǎo)致改革的推進(jìn)非常艱難，這是我們最擔(dān)心的一個問題?！蓖踝诜舱J(rèn)為，相比未來個人賬戶累計(jì)的資金規(guī)模減少，提高門診報(bào)銷待遇才是此次職工醫(yī)保改革的核心要義。

門診納入統(tǒng)籌報(bào)銷50%，降低住院率

“我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，輕病住院、小病住院、長期住院等現(xiàn)象層出不窮，造成了醫(yī)療資源、醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)?！蓖跽鸶嬖V南方周末記者，在可門診治療也可住院治療的情況下，參保人更傾向于住院，以求獲得較高額度的統(tǒng)籌報(bào)銷；而醫(yī)院也傾向于讓患者住院，以獲得更高收入。

據(jù)朱銘來了解，為了能統(tǒng)籌報(bào)銷，少花點(diǎn)錢，有些老人想做個體檢，甚至都托關(guān)系辦理住院。令人心疼的是，有些中老年人、困難群體的個人賬戶上一分錢都沒有，在門診就醫(yī)時也容易擔(dān)心花錢，遭遇小病拖成大病的悲劇。

我國職工醫(yī)保的住院率從2012年的13.5%直線上升到2018年的18.3%，而在歐洲一些老齡化嚴(yán)重的國家，職工住院率也在10%以下。“在某些城市，職工醫(yī)保的住院率已經(jīng)達(dá)到了25%，每4個人去醫(yī)院就有1個要住院，明顯提供了過度的住院服務(wù)。”王宗凡說。

為改變住院率畸高、門診支付待遇較低的現(xiàn)狀，不少地區(qū)已經(jīng)將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術(shù)等納入到統(tǒng)籌支付范圍，浙江、北京、上海、廣州、青島等地都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索?！皬膶?shí)踐效果看，此舉提高了參保人的門診待遇水平，也提高了整個醫(yī)保資金的使用效率?！蓖跽鹫f。

此番在全國范圍內(nèi)，擴(kuò)大門診慢病、特殊疾病的病種范圍，將普通的門診治療納入統(tǒng)籌支付，是《意見稿》出臺的兩大重要目標(biāo)。如果未來從最小的發(fā)燒感冒，到重大的日間手術(shù)，都在門診就能報(bào)銷，患者就不再需要“托關(guān)系”求床位住院了。

朱銘來介紹，全國約有340個地市級以上醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū),至少有三百余個尚未將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付。對一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)來說，門診費(fèi)用50%起步的支付比例無甚壓力，但對中西部一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)來說，個人賬戶縮減“轉(zhuǎn)移”而來的費(fèi)用，能否覆蓋老百姓在門診就醫(yī)報(bào)銷所需的費(fèi)用，也是現(xiàn)實(shí)問題。

“但這是由主管部門頭疼的事，跟老百姓沒關(guān)系，它不是社會風(fēng)險，而是基金管理的風(fēng)險，地方的醫(yī)?；鹉軌虺袚?dān)給老百姓負(fù)擔(dān)門診報(bào)銷的費(fèi)用，這些問題讓市長來頭疼。根據(jù)我們目前的測算，問題不大?！蓖跽鸫蛉さ?。

“《意見稿》規(guī)定門診統(tǒng)籌支付比例最低為50%，各地可自行設(shè)置免賠額度和支付比例，但在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)形勢下，希望各省份、城市之間不要攀比門診報(bào)銷比例，哪怕起步的時候稍低一點(diǎn)，先把基金的盤子做起來，定期完成基金的風(fēng)險評估和精算報(bào)告，再根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保資金的實(shí)際支付能力完善福利?！敝煦憗硖崾?。

個人賬戶資金可否購買商業(yè)補(bǔ)充保險？

被業(yè)內(nèi)專家在各類探討、座談會上討論最多的話題，除個人賬戶是否保留，如何使用外，還有個人賬戶上積累的資金，能否用來購買商業(yè)補(bǔ)充保險，能否用來買長期護(hù)理保險。這亦被稱為社?！暗诹U”，主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，側(cè)重于提供護(hù)理保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫劝才?，已?5個城市試點(diǎn)。

“《意見稿》中沒有明確允許，但也沒有否決?！敝煦憗碚f，他曾在一次會議上向各有關(guān)部門介紹將個人賬戶資金用于購買長期護(hù)理險的意義價值和可行性，但由于目前政策的復(fù)雜性，尚難明確寫入草案。

朱銘來認(rèn)為，引入商業(yè)保險機(jī)制，可以實(shí)現(xiàn)政府花很少的錢、讓老百姓獲得更高更完善的保障，保險公司也獲得利潤的“多方共贏”，王震也對可將個人賬戶上的資金用于購買商業(yè)補(bǔ)充保險表示了支持。

而開發(fā)可使用個人賬戶資金支付保費(fèi)的商業(yè)健康保險，已成為不少城市爭相探索的領(lǐng)域，如上海、江蘇、浙江、深圳、重慶等十多個省市，均可使用醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險。但想要全國鋪開，仍要面臨不少挑戰(zhàn)。

“涉及三個問題，首先法律規(guī)定醫(yī)?；饝?yīng)用于基本醫(yī)療，資金給到商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，法律層面仍然存在問題。第二，用個人賬戶購買商保產(chǎn)品，政府能不能代表老百姓來做決策，也是一個問題。第三，這種政商合作的模式是否可持續(xù)，會不會某一年商業(yè)保險公司出現(xiàn)虧空，就不再承保了，也需要時間的檢驗(yàn)?！蓖踝诜舱f。

基層醫(yī)療水平仍是“瓶頸”

相比上述懸而未決的討論，改革方案能否切實(shí)提高門診的報(bào)銷待遇，降低住院率，更加牽動政策制定者的“心弦”。如果政策最終落地，門診共濟(jì)統(tǒng)籌報(bào)銷的運(yùn)行效果如何，仍需數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

按照目前的《意見稿》，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

“我們希望門診患者到底是去三甲醫(yī)院，還是去基層醫(yī)院，并沒有得到很好的政策導(dǎo)向?！敝煦憗砀嬖V南方周末記者。

以當(dāng)前上海市職工醫(yī)保門診的報(bào)銷方式為例：退休人員的免賠額為300-700元/年，在職人員為1500元/年，可使用醫(yī)保卡內(nèi)個人賬戶支付，超出免賠額的部分費(fèi)用可統(tǒng)籌支付。在一級醫(yī)院就醫(yī)的報(bào)銷比例70%，二級醫(yī)院報(bào)銷比例60%，三級醫(yī)院報(bào)銷比例50%。天津亦執(zhí)行類似梯度，基層醫(yī)院報(bào)銷比例更高。

王宗凡認(rèn)為，通過個人賬戶改革騰挪出的資金規(guī)模在每年2000億元左右，遠(yuǎn)不足以覆蓋所有職工都去大醫(yī)院門診所需的報(bào)銷費(fèi)用。如果此番門診共濟(jì)統(tǒng)籌不能引導(dǎo)老百姓在基層“看小病”，那將給醫(yī)?；饚砭薮蟮娘L(fēng)險。

“我們希望，80%的門診應(yīng)該在基層解決，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有沒有能力提供老百姓認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)，這是整個改革中的一個瓶頸?！蓖踝诜舱f。

在他看來，通過在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病門診“按人頭付費(fèi)”模式——醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的人口數(shù)量，而不是醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目來付費(fèi)，可以促進(jìn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)減少過度診療，甚至積極開展健康管理，從而提升醫(yī)保基金的使用效率，很多問題就迎刃而解了。

不過，幾乎所有受訪專家均提到，最令人頭疼的問題依然是，都知道醫(yī)療資源分配不均衡，三甲醫(yī)院人滿為患，但如何才能把患者和有能力的醫(yī)生留在基層？