腹壁子宮內膜異位癥的診斷進展

嚴祝慶

【摘? 要】腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis， AWE）是發(fā)生在腹膜上的子宮內膜異位癥，它往往繼發(fā)于剖宮產、子宮切除術等。目前AWE仍未建立明確的診斷標準，也沒有特異的、敏感的輔助檢查手段，故其診斷仍具挑戰(zhàn)性。本文主要探究AWE在診斷方面的進展。B超是最常使用的檢查手段，彩色多普勒超聲可以顯示病灶內的血流情況，同時三維超聲及超聲彈性顯像也可以準確地分析內異病灶。核磁共振的應用也較為廣泛，彌散加權成像及表觀擴散系數(shù)的測定可以增加AWE診斷的準確性，而磁敏感加權成像技術能動態(tài)地監(jiān)測病灶在不同月經(jīng)周期的形狀及內部血流改變。細針穿刺細胞學可以得到病理學診斷。電子計算機斷層掃描技術及實驗室檢查在AWE的診斷上價值有限。

【關鍵詞】腹壁子宮內膜異位癥;超聲;核磁共振;細針穿刺細胞學

【中圖分類號】R445????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0079-01

Rokitansky在1861年第一次描述了子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMs）^[1]，是指具有生長活力的子宮內膜（腺體和間質）在子宮腔以外的部位異常生長，并受卵巢激素的影響。育齡期婦女的發(fā)病率約為8%-15%，多發(fā)生在盆腔臟器，以卵巢及宮底韌帶最多見，但也可見于肺、腸道、輸尿管、膀胱、腹壁，甚至神經(jīng)系統(tǒng)等。AWE是盆腔外子宮內膜異位癥的特殊類型，是指發(fā)生于腹膜表面的子宮內膜異位癥，多繼發(fā)于婦產科手術，如剖宮產術、子宮切除術等。其發(fā)病機制多傾向于種植學說，即手術過程中直接將子宮內膜種植于腹壁切口，內膜組織在體內激素的作用下增長，促使周圍筋膜組織化生為腺瘤樣病灶。

目前普遍認為AWE的診斷應該符合以下三條：1.與月經(jīng)相關的周期性疼痛;2.既往有婦產科或下腹部手術史;3.靠近疤痕或者疤痕處的包塊。根據(jù)詳細的病史及典型的臨床表現(xiàn)，AWE診斷并不困難，但國外文獻報道，AWE的術前診斷率只有20%-50%，誤診率高達67%。首先對于癥狀不典型的AWE患者，容易被誤診為以下疾病：腹壁切口疝、淋巴瘤、脂肪瘤、血腫、軟組織腫瘤，甚至腹壁惡性腫瘤等，從而進行不恰當?shù)闹委煷胧?，所以針對此類患者，完善相關輔助檢查就顯得非常重要。其次傳統(tǒng)的診斷手段往往缺乏特異性，使得AWE的誤診頻繁發(fā)生。本文主要是探究AWE在診斷方面的進展，試圖尋找對AWE的診斷具有特異性價值的檢查手段。

1 超聲

由于具有價格低廉、易操作的特性，并且可以顯示病灶的大小、性質及與周圍組織的關系，常規(guī)B超常作為腹壁包塊最常用的輔助檢查手段。根據(jù)AWE病灶的生長機制，B超常顯示為浸潤性生長改變，可以累及不同的層次，淺至皮下脂肪層，深達近腹腔，形態(tài)各異。SAVLLI等描述了腹壁內異病灶在B超下的表現(xiàn)：圓形或者橢圓形的不均質低回聲區(qū)，邊界不清，呈毛刺樣，內部未見或可見星點狀血流。但是以上表現(xiàn)沒有特異性，使得B超在AWE的診斷上有所限制。彩色多普勒超聲能顯示腹壁病灶內的血流情況，多顯示為：病灶內部可見點狀或條狀血流信號，其動脈血流多表現(xiàn)為低速高阻頻譜，從而有助于鑒別診斷^[2]。Anne Picard等認為三維超聲可以清楚地顯示病灶的形狀、準確的浸潤深度，以及可以評估病灶的體積，對深部內異的診斷價值較大。超聲彈性成像是一種新型的超聲診斷技術，根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉化為實時彩色圖像，借圖像色彩反映組織的硬度，目前主要應用于乳腺、甲狀腺、前列腺等方面的診斷，其在AWE的診斷價值仍不明確。孟謝等探究了AWE的超聲彈性成像的圖像，并與普通超聲圖像進行對比，發(fā)現(xiàn)在病灶的大小及浸潤深度方面均有差異，且前者更符合實際病灶情況，說明超聲彈性成像可以更準確地分析AWE病灶，對其診斷及術前評估均有一定指導意義，值得更深入研究。

2 核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI也是一項常用的影像手段，它可以較為清晰地顯示腹壁各層的結構，術前行MRI可有利于確定病灶的解剖部位及浸潤深度，為術者估計手術范圍及術中是否需要補片來修補較大的筋膜缺損提供依據(jù)。Kinkel等提出，MRI對AWE的診斷的敏感性為90%-92%，特異性高達91%-98%，其MRI表現(xiàn)與患者的月經(jīng)周期、病程、間質及腺體的含量、出血程度、相關的炎癥等有關^[3]。且根據(jù)病灶內部成分，將其分為3型：實質型，囊腫型及囊實混合型，其MRI的表現(xiàn)形式多樣，實質型：T1WI為軟組織腫塊影，T1WI呈等低信號， T2WI為稍高信號，與鄰近纖維組織成份相似;囊腫型： T1WI為高低混雜信號， T2WI為高信號，其信號與囊性成份如出血有較大關系;囊實混合型則同時具有前面兩者信號^[4]。Onbas等運用對比增強的動態(tài)MRI監(jiān)測內異病灶及正常在位內膜的血流信號，并測定其表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），發(fā)現(xiàn)兩者的ADC接近。而Busard等則運用彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）技術評估內異病灶的特點，探討其在AWE的診斷方面的應用價值。DWI是一項新興的磁共振技術，主要基于水分子運動，他們通過測定病灶的ADC值，發(fā)現(xiàn)內異病灶的平均ADC值為0.93 × 10^-3mm^-2，這個數(shù)值對于內異病灶是具有特異性的，從而認為DWI技術及ADC測定在AWE的診斷上具有重要意義。此外，內異病灶的ADC值在不同的月經(jīng)時期是不同的，部分研究發(fā)現(xiàn)內異病灶的ADC值在月經(jīng)期要低于增生期和分泌期，可猜測內異病灶內出血時間長短及量的多少對ADC值有一定影響。另在DWI上所顯示的病灶范圍要較常規(guī)MRI平掃圖像上所顯示的小，其原因可能與病灶邊緣的含鐵血黃素沉著和纖維化有關。磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一項特異的磁共振技術，根據(jù)不同組織間的磁敏感性的差異，從而提供對比增強的圖像。Solak A等利用該技術發(fā)現(xiàn)在SWI序列中，所有內異病灶在月經(jīng)間期的圖像均顯示為：病灶中間呈高信號，病灶周圍呈低信號;而在月經(jīng)期，大部分（15/17）內異病灶的圖像中則出現(xiàn)信號丟失的現(xiàn)象，可能是與在月經(jīng)期時病灶處血液是流動的有關，故其可動態(tài)監(jiān)測病灶內的血流信號的改變。如果能夠運用SWI技術動態(tài)掃描不同月經(jīng)時期的腹壁病灶，那就能獲得較有診斷價值的信息，從而提高AWE診斷的準確性。

3 細針穿刺細胞學（Fine-Needle Aspiration Cytology，F(xiàn)NAC）

FNAC是術前確診AWE及排除惡變的診斷方法，診斷價值較大。其細胞學確診AWE的條件為：病灶中存在子宮內膜腺體、子宮內膜間質或有含鐵血黃素的巨噬細胞三種組織的任意兩種。但FNAC本身是有創(chuàng)檢查，且也有再次將異位內膜種植在穿刺部位的風險，故一般僅用于臨床癥狀不典型、病灶較大或鑒別診斷困難的患者。Kim JY等人也發(fā)現(xiàn)內異病灶的形態(tài)會影響穿刺涂片的細胞成分，從而使得診斷價值受損。而且病灶中的腺體細胞及間質細胞等可能出現(xiàn)異型性，容易被誤診為惡性疾病，這時免疫組化技術的應用可以幫助解決這個問題，腺體細胞可表達細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7），而間質細胞可表達白細胞分化抗原10（Cluster of Differentiation 10，CD10），通過監(jiān)測CK7和CD10可能有助于與相關惡性腫瘤的鑒別。

4 電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）

Coley BD等研究了1例剖宮產術后的AWE患者，發(fā)現(xiàn)在增強CT視圖中，AWE病灶可浸潤至皮下及腹直肌鞘，并呈不均勻的高信號。由于AWE病灶中存在豐富血管，從而使得其在CT視圖中明顯增強。然而，由于CT掃描具有電離輻射，且可能需要注射造影劑，圖像也缺乏特異性，故其在AWE的診斷上價值有限，相關文獻報道也較少。

5 實驗室檢查

血清CA125測定常用來輔助診斷子宮內膜異位癥并評價其治療效果，但在AWE的診斷價值有限。黃堅等報道如果將血清CA125的標準值定為35U/ ml，發(fā)現(xiàn)診斷AWE的敏感性僅有21.43%^[5]。原因可能是腹壁內異病灶本身較為局限，對體內的激素及各種因子的表達影響不大，故CA125對AWE的診斷價值有限。

6 總結

AWE患者常缺乏典型癥狀及體征，相應的輔助檢查又缺乏特異性，其診斷仍存在挑戰(zhàn)性。B超常作為首選的輔助檢查手段，結合多普勒及三維超聲技術顯示病灶的血流及形態(tài)特征，從而提高AWE診斷的準確性。當缺乏可靠超聲情況下，亦可選擇MRI檢查，其衍生的SWI技術作為一種新穎的、敏感的方法，可以動態(tài)監(jiān)測AWE病灶的血流變化，對AWE診斷價值較高。而DWI技術的應用及ADC的測定對AWE病灶的診斷也具有一定特異性，可降低AWE的誤診率。

參考文獻

[1]? Arif Emre， Sami Akbulut， Mehmet Yilmaz， et al. Laparoscopic Trocar Port Site Endometriosis： A Case Report and Brief Literature Review [J]. Int Surg， 2012， 97（2）： 135-139.

[2]? 尹安平，陳雪生.彩色多普勒超聲診斷剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值[J].河北醫(yī)藥，2007，29（12）：1309-1311.

[3]? 陳冠峰，孫炳慶，張洪春，等.MRI對腹壁子宮內膜異位癥的診斷價值[J].中醫(yī)師雜志，2016，18（12）：1873-1875.

[4]? 羅慶華，查云飛，候衛(wèi)武.腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現(xiàn)[J].放射學實踐，2004，29（7）： 823-826.

[5]? 黃堅，石一復.不同部位子宮內膜異位癥的與血清CA125水平的關系[J].現(xiàn)代婦產科學進展，2006，15（1）：39-41.