MSCTU+CTA在泌尿系惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

左開(kāi)榮 陳力 李倫成 李政雄 代紅 周藝 劉元兵

[摘要]目的 探討多層螺旋CT尿路成像與CT血管造影（MSCTU+CTA）在泌尿系惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年1月～2019年9月在我院同時(shí)接受MSCTU+CTA和B超（US）檢查的55例泌尿系惡性腫瘤患者為研究對(duì)象，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組檢查的診斷效能。結(jié)果 55例泌尿系惡性腫瘤患者中，腎癌18例，腎盂癌3例，輸尿管癌2例，膀胱癌32例。US檢查正確診斷42例，誤診8例，漏診5例，定位診斷準(zhǔn)確率為90.90%（50/55），定性診斷準(zhǔn)確率為76.36%（42/55）;MSCTU+CTA正確診斷50例，誤診3例，漏診2例，定位診斷準(zhǔn)確率為96.36%（53/55），定性診斷準(zhǔn)確率為90.90%（50/55）。MSCTU+CTA的定性診斷準(zhǔn)確率明顯高于US，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 MSCTU+CTA和US是泌尿系惡性腫瘤的重要檢查手段，MSCTU+CTA在定性診斷準(zhǔn)確率方面優(yōu)于US，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]多層螺旋CT;CT尿路成像;CT血管造影;惡性腫瘤;泌尿系;診斷;應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R737.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）7（a）-0165-04

Application value of MSCTU+CTA in the diagnosis of urological malignant tumor

ZUO Kai-rong1? ?CHEN Li1? ?LI Lun-cheng1? ?LI Zheng-xiong1? ?DAI Hong1? ?ZHOU Yi1? ?LIU Yuan-bin2▲

1. Department of Radiology， the Second People′s Hospital of Jiangjin District in Chongqing City， Chongqing? ?402289， China; 2. Department of Radiology， the People′s Hospital of Qijiang District in Chongqing City， Chongqing? ?401420， China

[Abstract] Objctive To investigate the aoolication value of multi-slice spiral computed tomography urography and computed tomography angiography （MSCTU+CTA） in the diagnosis of urological malignant tumor. Methods A total of 55 participants with urological malignant tumor who were examined by MSCTU + CTA and ultrasound （US） in our hospital from January 2014 to September 2019 were selected as the study objects. Imaging was analyzed retrospectively， and the diagnostic efficacy of the two groups was evaluated according to the surgical and pathological results. Results Within the 55 malignant tumor， there were 18 cases with renal cell carcinomas， 3 cases with renal pelvic cancer， 2 cases with ureteral cancer， and 32 cases with bladder cancer. A total of 42 cases were diagnosed correctly， 8 cases were misdiagnosed， and 5 cases were missed by US， the accuracy of location diagnosis was 90.90% （50/55）， and that of qualitative diagnosis was 76.36% （42/55）. As for MSCTU+CTA， there were 50 cases diagnosed correctly， 3 cases were misdiagnosed and 2 cases were missed， the accuracy of location diagnosis was 96.36% （53/55）， and that of qualitative diagnosis was 90.90% （50/55）. The diagnostic accuracy of MSCTA+CTU was significantly higher than US， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Both MSCTU+CTA and US play important role in the diagnosis of urological malignant tumor. MSCTU+CTA is better than US in diagnostic accuracy and has significant value for clinical application.

[Key words] Multi-slice spiral computed tomography; Computed tomography urography; Computed tomography angiography; Malignant tumor; Urinary system; Diagnosis; Application value

泌尿系惡性腫瘤是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)任意部位的惡性腫瘤，主要包括腎、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道惡性腫瘤，多好發(fā)于40歲以上的人群，且男性多于女性，臨床以膀胱癌發(fā)病率最高，其次為腎癌、腎盂癌[1]。近年來(lái)，泌尿系惡性腫瘤發(fā)生率有所上升，呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)前診斷在臨床工作中具有重要意義。對(duì)于泌尿系惡性腫瘤患者，現(xiàn)有檢查方法包括磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲檢查（ultrasound，US）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）、逆行腎盂造影（retrograde pyelography）、尿路平片（KUB）以及CT檢查[2]等，其中多層螺旋CT具有多層面成像、分辨率高、立體感強(qiáng)、掃描范圍大，能夠全方位、多角度顯示泌尿系惡性腫瘤的全部影像特征。本研究旨在探討多層螺旋CT尿路成像與CT血管造影（MSCTU+CTA）在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2019年9月在我院接受MSCTU+CTA檢查的518例臨床影像資料，選取其中經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為泌尿系惡性腫瘤的55例患者為研究對(duì)象，男41例，女14例;年齡50～79歲，平均（65.3±2.2）歲;所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。55例泌尿系惡性腫瘤患者的臨床表現(xiàn)各異，主要臨床表現(xiàn)中，血尿患者46例，其中血尿伴尿頻、尿急及尿痛30例，血尿伴腰部不適15例，腎癌三聯(lián)征（血尿、腰疼及腹部包塊）1例;以咳嗽、咯血等轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)者2例;以高血壓為主要表現(xiàn)者2例;以腰腹部脹痛不適為主要表現(xiàn)患者3例;體檢發(fā)現(xiàn)異?；颊?例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)前2周行MSCTU+CTA和US;②術(shù)前2周未進(jìn)行穿刺活檢或放化療;③術(shù)后病理組織依據(jù)2004版（2016年之前）及2016版（2016年之后）WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兩種檢查時(shí)間間隔>1個(gè)月;②術(shù)前2周進(jìn)行穿刺活檢或放化療;③多中心腫瘤患者;④診斷不明確患者。

1.2方法

1.2.1 US? 采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE醫(yī)療集團(tuán)有限公司，儀器型號(hào)：Voluson），探頭頻率為2.0～5.0 MHz;進(jìn)行常規(guī)檢查，主要觀察病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲、血供、腫塊對(duì)鄰近臟器浸潤(rùn)及有無(wú)轉(zhuǎn)移等。

1.2.2 CT檢查? 采用MSCTU+CTA掃描，生產(chǎn)廠家為西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，儀器型號(hào)為SIEMENS SOMATOM Definition AS，數(shù)據(jù)采集128 mm×0.6 mm，圖像常規(guī)重建厚度為5 mm，感興趣區(qū)用薄層重建厚度為1 mm，重建間隔0.5 mm;使用MEDRAD Stellant CT系統(tǒng)雙筒高壓注射器進(jìn)行團(tuán)注增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘海醇注射液[北京北陸藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1407031-02190912，規(guī)格：35 g（I）/100 ml]，注射劑量為1.5 ml/kg體重量，注射流速為3～5 ml/s，注射完對(duì)比劑后，以同樣的速度注射40 ml 0.9%氯化鈉溶液（西南藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：19081006等）。對(duì)患者先行腹部常規(guī)平掃，再行增強(qiáng)掃描，掃描范圍為膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，增強(qiáng)掃描分為3期，第1期約25 s為動(dòng)脈期，第2期約60 s為靜脈期，第3期約10 min為排泄期，排泄期根據(jù)情況將掃描時(shí)間延遲至15～20 min。掃描結(jié)束將原始數(shù)據(jù)傳送到SYNGOVIA工作站后，采用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）等后處理技術(shù)重建CTA及CTU系列圖像。所有MSCT圖像均由2位10年以上放射診斷經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)以上職稱的放射科醫(yī)師采用單盲法在PACS系統(tǒng)上作出診斷，主要分析CTA動(dòng)脈期、靜脈期及CTU排泄期的影像特點(diǎn)，診斷意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以病理檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較分析兩種檢查方法在診斷泌尿系惡性腫瘤中的定位診斷準(zhǔn)確率、定性診斷準(zhǔn)確率。定位診斷準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，定性診斷準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組檢查結(jié)果的比較

55例泌尿系惡性腫瘤患者中，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)腎癌18例，腎盂癌3例，輸尿管癌2例，膀胱癌32例。US檢查正確診斷42例（42/55），誤診8例（腎癌3例，腎盂癌1例，膀胱癌4例），漏診5例（腎盂癌1例，輸尿管癌2例，膀胱癌2例），其定位診斷準(zhǔn)確率為90.90%（50/55），定性診斷準(zhǔn)確率為76.36%（42/55）。MSCTU+CTA檢查正確診斷50例（50/55），誤診3例（腎癌2例，膀胱癌1例），漏診2例（膀胱癌2例），其定位診斷準(zhǔn)確率為96.36%（53/55），定性診斷準(zhǔn)確率為90.90%（50/55）。MSCTU+CTA檢查對(duì)泌尿系惡性腫瘤定性診斷準(zhǔn)確率高于US檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.251，P=0.039<0.05）（表1、2）。

2.2兩組誤（漏）診分析

B超誤（漏）診共13例，其中誤診8例（腎癌3例，腎盂癌1例，膀胱癌4例），漏診5例（腎盂癌1例，輸尿管癌2例，膀胱癌2例）。誤（漏）診原因：①回聲或病變不典型6例，包括腎癌2例、腎盂癌1例、膀胱癌3例;②體積小2例，膀胱癌2例;③解剖位置及病變周圍因素影響所致（輸尿管癌2例）。MSCTU+CTA檢查正確診斷50例（50/55），誤診3例（腎癌2例，膀胱癌1例），漏診2例（膀胱癌2例）。誤（漏）診原因：影像特征不典型3例（腎癌2例，膀胱癌1例）;體積小2例（膀胱癌2例）。

3討論

3.1 MSCTU+CTA在泌尿系惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用分析

腎癌作為泌尿系中除膀胱癌外第2位常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床一般以穿刺活檢加病理檢查為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于活檢的創(chuàng)傷性，再加上存在假陽(yáng)性、假陰性和并發(fā)癥等諸多問(wèn)題，其實(shí)際應(yīng)用較少，臨床中常以US、CT和MRI等影像學(xué)檢查作為主要的明確診斷的檢查手段。近年來(lái)，隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，MSCTU+CTA在腎癌診斷中扮演著非常重要的角色，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。腎癌的典型CT表現(xiàn)為圓形或分葉狀腫塊，腫瘤較大時(shí)輪廓失常，向腎外或腎竇突出，腎癌大多數(shù)為富血供腫瘤，腫瘤實(shí)質(zhì)（腫塊）CT增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化、快進(jìn)快出的特征[5]。不典型腎癌表現(xiàn)各異，大都不具有“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特征，單憑影像表現(xiàn)容易誤診，且需注意與復(fù)雜腎囊腫、腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎盂癌等鑒別。腎癌腫塊內(nèi)出血、壞死、囊變形成囊性或囊實(shí)性腫塊，囊變區(qū)可見(jiàn)分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后分隔及壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，而復(fù)雜腎囊腫一般無(wú)壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)囊壁及分隔無(wú)強(qiáng)化，可借此作出鑒別。富含脂肪的腎錯(cuò)構(gòu)瘤影像診斷不難，對(duì)于以平滑肌為主的乏脂性錯(cuò)構(gòu)瘤因與腎癌的影像表現(xiàn)交叉重疊難以診斷，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別[6]。①鈣化出現(xiàn)差異，腎癌鈣化出現(xiàn)概率較高，乏脂性錯(cuò)構(gòu)瘤一般較少鈣化;②病灶與腎皮質(zhì)的交界狀態(tài)不同，乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤與鄰近皮質(zhì)的交角常為雙側(cè)鈍角或一側(cè)鈍角一側(cè)銳角，而腎癌則多表現(xiàn)為與皮質(zhì)不相交或雙側(cè)為銳角（腫塊與腎皮質(zhì)不相交）;③CT增強(qiáng)差異，腎癌表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，快進(jìn)快出，而乏脂性錯(cuò)構(gòu)瘤均勻強(qiáng)化，緩進(jìn)緩出，此外MRI T2WI信號(hào)差異也有助于兩者鑒別，腎癌在T2WI上為不均勻等高信號(hào)，而乏脂性錯(cuò)構(gòu)瘤側(cè)呈低信號(hào)。

腎盂癌、輸尿管癌作為泌尿系中的少見(jiàn)惡性腫瘤，主要為上尿路尿路上皮癌，約占尿路上皮癌的5%～10%;其次是鱗癌和腺癌等。MSCTU+CTA在腎盂癌、輸尿管癌的診斷中具有重要作用。腎盂癌典型CT表現(xiàn)為腎竇區(qū)軟組織腫塊，其密度高于尿液而低于腎實(shí)質(zhì)，較大時(shí)侵入鄰近腎實(shí)質(zhì)，造成腎盂梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎積水，CT增強(qiáng)掃描腫塊輕度強(qiáng)化，延遲掃描（CTU排泄期）因?yàn)橹車鷼埓娴哪I盂腎盞明顯強(qiáng)化并可見(jiàn)充盈缺損。較大腎盂癌需與腎癌鑒別，腎盂癌無(wú)假包膜征象，很少引起腎輪廓改變，其為少血供腫瘤，CT增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化;腎盂癌易發(fā)生輸尿管或膀胱種植轉(zhuǎn)移，無(wú)痛性肉眼血尿較常見(jiàn)。假包膜和腎輪廓的局部外凸改變往往是早期腎癌最常見(jiàn)病理改變，腎癌為多血供腫瘤，CT增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，腎癌多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)可有癌栓，以上表現(xiàn)有助于兩者的鑒別診斷。較小腎盂癌需與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石和血塊鑒別，腎盂內(nèi)陰性結(jié)石和血塊增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化有助于與腎盂癌鑒別。輸尿管癌好發(fā)于輸尿管中下段，CT表現(xiàn)為輸尿管內(nèi)軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描后腫塊輕度強(qiáng)化，腫塊較大導(dǎo)致管腔閉塞或狹窄，管壁不規(guī)則增厚或腔內(nèi)充盈缺損，上方輸尿管、腎盂、腎盞擴(kuò)張積水，需注意與輸尿管炎性狹窄、結(jié)核、結(jié)石、血凝塊鑒別;輸尿管炎性狹窄一般病變范圍較長(zhǎng)，管壁均勻增厚;輸尿管結(jié)核累及管腔呈串珠狀狹窄或擴(kuò)張改變，多有肺、腎結(jié)核影像學(xué)改變;輸尿管結(jié)石、血凝塊CT增強(qiáng)掃描多無(wú)強(qiáng)化，以上表現(xiàn)有助于輸尿管炎性狹窄、結(jié)核、結(jié)石、血凝塊與輸尿管癌鑒別。

膀胱癌作為泌尿系中的最常見(jiàn)惡性腫瘤，以膀胱尿路上皮癌最多，約占膀胱癌的90%以上，其次為鱗狀細(xì)胞癌、腺細(xì)胞癌和其他少見(jiàn)癌等。膀胱癌一般以膀胱鏡檢查并經(jīng)鏡下活檢進(jìn)行病理診斷作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，MSCTU+CTA在膀胱癌的診斷中也具有重要作用，尤其對(duì)尿道狹窄或膀胱有活動(dòng)性出血的患者不能做膀胱鏡檢查具有優(yōu)越性。膀胱癌的典型CT表現(xiàn)主要為膀胱內(nèi)向腔內(nèi)突出的腫塊，常位于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)，腫塊大小不等，呈結(jié)節(jié)、分葉、不規(guī)則或菜花狀，其與膀胱壁以寬基底相連，局部膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則的增厚僵硬，平掃時(shí)病灶大多數(shù)表現(xiàn)為低密度或等密度，增強(qiáng)掃描病灶中等-明顯強(qiáng)化，延遲掃描（CTU排泄期）腫塊表現(xiàn)為低密度充盈缺損[7-9]。具有典型表現(xiàn)者影像診斷不難，不典型者需與膀胱結(jié)核、血凝塊、膀胱良性腫瘤等鑒別。膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱壁增厚、僵硬，中后期病變范圍較大，境界不清，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻、周邊強(qiáng)化明顯，此外常伴發(fā)肺和腎的影像學(xué)改變;血凝塊隨體位變化而出現(xiàn)位置改變，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化;膀胱良性腫瘤常單發(fā)，邊界清楚、密度均勻、明顯強(qiáng)化，局部膀胱壁無(wú)浸潤(rùn)增厚，以上表現(xiàn)有助于膀胱結(jié)核、血凝塊、膀胱良性腫瘤與膀胱癌的鑒別。

在泌尿系惡性腫瘤中，以尿路上皮癌發(fā)病率最高，而尿路上皮癌具有多中心發(fā)生的特點(diǎn)，可同時(shí)或異時(shí)侵及多個(gè)器官，影像檢查時(shí)需注意擴(kuò)大檢查范圍，避免其他部位病變出現(xiàn)漏診。

3.2在泌尿系惡性腫瘤診斷中MSCTU+CTA與US的對(duì)比分析

US檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、應(yīng)用廣泛，在泌尿系惡性腫瘤的診斷中發(fā)揮重要作用，但是US檢查空間分辨力不足，對(duì)于腎、腎盂和膀胱<1.0 cm腫瘤病灶顯示不良，同時(shí)由于輸尿管管徑較細(xì)，位置較深，易受腸道內(nèi)氣體及異物的影響，對(duì)結(jié)果的判斷造成影響[10]。此外，US檢查立體感較弱，且診斷結(jié)果易受到操作者技術(shù)水平影響，因此腫瘤檢出率難以切實(shí)提高[11]。多層螺旋CT由于采用容積掃描，掃描速度更快，掃描范圍更大，且掃描圖像具有較高的空間分辨力和密度分辨力，對(duì)于<1.0 cm的腫瘤病灶也能較好檢出，一次屏氣就可實(shí)現(xiàn)全腹部掃描;通過(guò)后期強(qiáng)大的圖像后處理功能重建三維立體圖像，能夠全方位、多角度展現(xiàn)全部病變特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[12-17]，MSCTU+CTA不僅對(duì)泌尿系惡性腫瘤病灶的形態(tài)、大小、數(shù)量、邊緣及強(qiáng)化特征能夠直接顯示，對(duì)鄰近血管受壓、包繞、移位等受累情況、周圍臟器有無(wú)侵蝕、周圍或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處臟器是否存在轉(zhuǎn)移也能清楚顯示，其為腫瘤的臨床（或術(shù)前）分期、臨床治療以及手術(shù)方案的制訂等方面提供重要的影像學(xué)信息和可靠資料，具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)于部分磁共振尿路造影（MRU）禁忌的患者，同樣可以采用MSCTU檢查[18]做出診斷，同時(shí)不受腸道積氣或積液的干擾，因此被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用在泌尿系惡性腫瘤的診斷中。

本研究不足之處在于總體樣本量偏少，術(shù)前2周進(jìn)行穿刺活檢或放化療以及多中心腫瘤患者均未納入，未涉及泌尿系良性病變的鑒別診斷，病例選擇時(shí)可能存在選擇性偏倚，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，MSCTU+CTA在泌尿系惡性腫瘤診斷中準(zhǔn)確性高、簡(jiǎn)便易行、優(yōu)勢(shì)顯著，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-23）