術(shù)前腸道去污預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的 前瞻性隨機對照研究

舒宏春 練火軍 諸葛群 周衛(wèi)萍 鄭美虹 鄧輝球

[摘要]目的 探討術(shù)前腸道去污對于預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后患者急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的療效。方法 選取2019年1月～2020年1月在我院進行ERCP治療的110例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將入選對象分為試驗組與對照組，每組各55例。兩組均行ERCP，試驗組患者于術(shù)前晚七點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑2000 ml行腸道去污處理，對照組患者口服清水2000 ml。檢測兩組術(shù)前及術(shù)后24 h的白細胞（WBC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（TBil）水平，記錄兩組患者術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)病率，比較兩組患者的術(shù)后排便時間、腹痛評分、住院時間、醫(yī)療費用，觀察兩組患者住院期間的轉(zhuǎn)歸及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后24 h的WBC、ALT、TBil水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者術(shù)后24 h的WBC、ALT、TBil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者的術(shù)后排便時間、住院時間短于對照組，腹痛評分低于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者治愈出院率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者的感染、術(shù)后出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過術(shù)前腸道去污可以減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率，減輕患者術(shù)后腹痛等不適，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費用，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]術(shù)前腸道去污;急性胰腺炎;內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù);高淀粉酶血癥

[中圖分類號] R576? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0042-04

Prospective randomized controlled study of preoperative intestinal decontamination in the prevention of acute pancreatitis after ERCP

SHU Hong-chun? ?LIAN Huo-jun? ?ZHUGE Qun? ?ZHOU Wei-ping? ?ZHENG Mei-hong? ?DENG Hui-qiu

Department of Gastroenterology， Shangrao People′s Hospital of Jiangxi Province， Shangrao? ?334000， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of preoperative intestinal decontamination on preventing acute pancreatitis and hyperamylasemia in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods Altogether 110 patients who underwent ERCP in our hospital from January 2019 to January 2020 were selected as the study subjects. According to the random number table method， the subjects were divided into the experimental group and the control group， 55 cases in each group. ERCP was performed in both groups. The experimental group was given Compound Polyethylene Glycol Electrolyte Powder 2000 ml orally at 7 pm before operation， and the control group was given clear water 2000 ml orally. The levels of WBC， ALT and TBil were measured before and 24 hours after operation. The incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia was recorded between the two groups. The defecation time， abdominal pain score， hospitalization time and medical expenses were compared between the two groups. The prognosis during hospitalization and other complications were observed between the two groups. Results The levels of WBC， ALT and TBil at 24 hours after operation in the two groups were lower than those before operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of WBC， ALT and TBil 24 hours after operation in the experimental group were lower than those in the control group， with significant differences （P<0.05）. The incidence of acute pancreatitis and hyperamylasemia after ERCP in the experimental group was lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Postoperative defecation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group， abdominal pain score was lower than that of the control group， and medical expense was lower than that of the control group， with significant differences （P<0.05）. The cure discharge rate of the experimental group was higher than that of the control group， and the mortality of the experimental group was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of infection and bleeding after operation in the experimental group was lower than that in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion Preoperative intestinal decontamination can reduce the incidence of acute pancreatitis after ERCP， alleviate postoperative abdominal pain and other discomforts， improve the prognosis of patients and reduce medical costs， which is worthy of clinical application.

[Key words] Preoperative intestinal decontamination; Acute pancreatitis; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Hyperamylasemia

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽道及胰腺疾病的一種重要的微創(chuàng)膽胰疾病治療技術(shù)，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生在一定程度上制約了其被廣泛開展及推廣[1-3]。ERCP術(shù)后急性胰腺炎是最常見的、最嚴重的并發(fā)癥，在急性胰腺炎的治療中，由于腸道去污可以促進通便，減輕腹腔室隔綜合征，抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的產(chǎn)生及腸道有害菌的滋生，減少菌群異位風(fēng)險等，因此，其可以促進胰腺炎的恢復(fù)[4-6]。然而，臨床關(guān)于術(shù)前進行腸道去污是否具有預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎效果的報道較少。本研究選取我院進行ERCP治療的110例患者作為研究對象，旨在評估術(shù)前腸道去污對于預(yù)防ERCP術(shù)后患者急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月～2020年1月在我院進行ERCP治療的110例患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將入選對象分為試驗組與對照組，每組各55例。試驗組中，男31例，女24例;年齡42～73歲，平均（59.6±13.72）歲;膽總管結(jié)石43例，膽道蛔蟲4例，膽管癌6例，胰腺癌2例。對照組中，男32例，女23例;年齡43～75歲，平均（58.9±13.15）歲;膽總管結(jié)石44例，膽道蛔蟲3例，膽管癌5例，胰腺癌3例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

納入標準：①患者符合膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲、膽管癌、胰腺癌相關(guān)疾病標準[7];②行ERCP的患者;③患者及家屬均知情同意本研究，并簽署知情同意書[8-10]。排除標準：①合并其他重要臟器疾病者;②存在胰腺炎、高淀粉酶血癥病史者;③有明顯內(nèi)鏡檢查禁忌證者;④須中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，出現(xiàn)不可耐受的毒性反應(yīng)者[11-12]。

1.2方法

兩組患者術(shù)前禁食8 h，試驗組于術(shù)前晚上七點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（深圳萬和制藥有限公司，國藥準字：H20030827，生產(chǎn)批號：20100811）2000 ml行腸道去污處理，對照組口服清水2000 ml。ERCP均由消化科技術(shù)熟練的醫(yī)生操作（兩組患者的手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成，團隊成員均固定），患者取俯臥位，術(shù)前給予地西泮（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字：H41020631，生產(chǎn)批號：20150305）10 mg，鹽酸哌替啶（青海制藥廠有限公司，國藥準字：H63020022，生產(chǎn)批號：20150701）50 mg，東莨菪堿（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H41021048，生產(chǎn)批號：20150302）10 mg肌內(nèi)注射，吸氧及生命體征監(jiān)護儀監(jiān)護。Fuji（ED-530-XT）內(nèi)鏡常規(guī)操作，造影劑為碘佛醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有公司，國藥準字：H20067896，生產(chǎn)批號：20160613）。將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭開口，進行胰膽管造影（注入適量碘佛醇），使膽管充分顯影，再根據(jù)X線影像診斷結(jié)合患者病史采用相應(yīng)的治療。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，了解患者疼痛情況以及排便時間。此外，應(yīng)檢測術(shù)前及術(shù)后的血常規(guī)及肝功能等。術(shù)后處理：①術(shù)后24 h內(nèi)禁食;②給予補液等處理，禁止使用抑制胰腺分泌的藥物，如生長抑素及其他類似物。

1.3觀察指標及評價標準

檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的白細胞（WBC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清總膽紅素（TBil）水平，記錄兩組患者術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)病率，比較兩組患者的術(shù)后排便時間、腹痛情況、住院時間、醫(yī)療費用，觀察兩組患者住院期間的轉(zhuǎn)歸及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，具體如下。

1.3.1急性胰腺炎診斷標準? ERCP術(shù)后3、24 h的血淀粉酶水平超過正常值的3倍以上，且持續(xù)24 h，并伴有持續(xù)腹痛者[13]。

1.3.2高淀粉酶血癥診斷標準? 血淀粉酶水平高于正常值的上限，不伴有腹痛癥狀者[14]。

1.3.3腹痛評分? 無腹痛，無壓痛及反跳痛記為1分;輕微腹痛，上腹部輕壓痛，無反跳痛記為2分;中等腹痛，上腹部局限性壓痛，反跳痛可有可無記為3分;腹痛明顯，腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛且范圍≤2個象限記為4分;腹痛劇烈，腹肌緊張，壓痛明顯，反跳痛且范圍>2個象限記為5分[15]。

1.3.4轉(zhuǎn)歸情況? 包括治愈出院、死亡。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生情況? 包括感染、術(shù)后出血。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h WBC、ALT、TBil水平的比較

兩組患者術(shù)前的WBC、ALT、TBil水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后24 h的WBC、ALT、TBil水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組患者術(shù)后24 h的WBC、ALT、TBil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

與同組術(shù)前比較，*P<0.05;與對照組術(shù)后24 h比較，#P<0.05

2.2兩組患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)病率的比較

試驗組患者的ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后排便時間、腹痛評分、住院時間、醫(yī)療費用的比較

試驗組患者的術(shù)后排便時間、住院時間短于對照組，腹痛評分低于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者住院期間轉(zhuǎn)歸及其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗組患者治愈出院率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者的感染、術(shù)后出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4? ?兩組患者住院期間轉(zhuǎn)歸及其他并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3討論

在十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）出現(xiàn)前，ERCP主要應(yīng)用于膽道及胰腺疾病的診斷。EST開辟了治療性ERCP的時代，其逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)。ERCP能夠進行直觀診斷，且操作時間短，創(chuàng)傷小，費用低，可以縮短住院時間，已成為膽胰疾病首選的治療手段[16]。相關(guān)指南指出，ERCP已成為目前診治膽道及胰腺疾病的重要方法[17]。近年來，隨著磁共振胰膽管成像術(shù)及超聲胃鏡等技術(shù)的發(fā)展，ERCP的診斷作用已逐漸被淡化，進而轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熌懸燃膊〉奈?chuàng)技術(shù)并被臨床廣泛應(yīng)用。

ERCP術(shù)后急性胰腺炎是臨床中常見的、嚴重的并發(fā)癥[18]，其是指ERCP術(shù)后患者血清淀粉酶升高3倍以上并伴有持續(xù)24 h以上的腹痛，且患者的住院時間延長2 d以上。研究顯示，ERCP術(shù)后的急性胰腺炎發(fā)病率為3.5%，高危人群接近15%[19]。ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生通常與患者相關(guān)因素、操作相關(guān)因素及操作者相關(guān)因素有關(guān)，近年來手術(shù)人員的專業(yè)操作技能有所增長及設(shè)備不斷改進，但ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率仍然沒有明顯降低[20]。

醫(yī)務(wù)工作者通過大量的實踐進行了ERCP術(shù)后急性胰腺炎的預(yù)防，如提高膽管選擇性插管成功率、縮短插管時間等，但受到操作者手術(shù)熟練程度及治療費用的限制還無法全面普及。目前，臨床已經(jīng)開始了廣泛的藥物預(yù)防研究，但其效果尚無定論，想要找到一種安全、有效且價廉的藥物仍需不斷探索。有學(xué)者評價了術(shù)后給予大黃通便預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的效果[21]，然而，術(shù)前進行腸道去污是否具有預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的效果，目前未見報道，因此，本研究評估了術(shù)前腸道去污對于預(yù)防ERCP患者術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的療效。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)后24 h的WBC、ALT、TBil水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者的ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥發(fā)病率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者的術(shù)后排便時間、住院時間短于對照組，腹痛評分低于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者治愈出院率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組患者的感染、術(shù)后出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示，術(shù)前腸道去污可以降低ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率，能夠減輕患者術(shù)后腹痛等不適，改善患者術(shù)后癥狀;還可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，縮短患者的住院時間，降低醫(yī)療費用。

綜上所述，通過術(shù)前腸道去污可以減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率，減輕患者術(shù)后腹痛、腹脹等不適，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費用。因此，本課題的實施對今后的推廣應(yīng)用將會產(chǎn)生良好的社會效益。

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（收稿日期：2020-01-13）