單冷試驗用于前庭功能篩查的可行性分析

張姝琪?黎志成?岑錦添?李凌偉?王心怡?顧晶?曾祥麗

【摘要】目的 探討單冷試驗用于前庭功能篩選的價值及在臨床評估前庭功能的可行性。方法 回顧性分析以眩暈為主訴的149例眩暈癥患者的溫度試驗結(jié)果，分析患者溫度試驗結(jié)果與單冷試驗結(jié)果的相關(guān)性及單冷試驗的靈敏度和特異度。結(jié)果 149例眩暈患者男90例、女59例，年齡22 ～ 70（中位數(shù)46）歲。根據(jù)文獻研究報道，以溫度試驗半規(guī)管輕癱（CP）值為20%作為正常參考值，得出溫度試驗與單冷試驗結(jié)果呈線性關(guān)系（r = 0.872，P < 0.001）。以CP值≥20%為溫度試驗的異常標(biāo)準(zhǔn)，溫度試驗作為金標(biāo)準(zhǔn)，受試者工作特征（ROC）曲線分析，單冷試驗正常者的ROC曲線下面積為0.894（95% CI 0.833 ～ 0.939，P < 0.001），通過約登指數(shù)確定臨界點為20%，單冷試驗結(jié)果大于20%為異常，靈敏度為84.62%，特異度為84.54%。結(jié)論 單冷試驗在前庭功能篩查的可靠性高，是一種靈敏的篩查工具，在臨床中結(jié)合眼震電圖將單冷試驗作為篩查工具，將縮短患者檢查時間及減少不適感。

【關(guān)鍵詞】溫度試驗;單冷試驗;前庭功能;眩暈

Feasibility analysis of monothermal caloric test in the screening of vestibular function Zhang Shuqi， Li Zhicheng， Cen Jintian， Li Lingwei， Wang Xinyi， Gu Jing， Zeng Xiangli. Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Zeng Xiangli， E-mail： zxiangl@ mail. sysu. edu. cn

【Abstract】Objective To explore the value of monothermal caloric test in the screenig of vestibular function and the feasibility in the clinical evaluation of vestibular function. Methods The caloric test results of 149 vertigo patients presenting with vertigo as the main complaint were retrospectively analyzed. The correlation between caloric test results and monothermal caloric test results were analyzed. The sensitivity and specificity of the monothermal test were analyzed too. Results Among 149 vertigo patients， 90 cases were male and 59 female， aged 22-70 years old with a median age of 46 years old.According to literature review， the CP value of caloric test of 20% was regarded as the normal reference value， and the results of caloric test and monothermal caloric test showed a linear relationship （r = 0.872， P < 0.001）. The CP value of caloric test of ≥20% was considered as the abnormal standard and caloric test was used as the gold standard. The area under ROC curve for patients with normal monothermal caloric test results was 0.894 （95% CI 0.833-0.939， P < 0.001）. The shreshold value of CP was determined as 20% according to the Youden index. The CP value of monothermal caloric test of > 20% was regarded as abnormal result. The sensitivity was calculated as 84.62% and 84.54% for the specificity. Conclusions Monothermal caloric test yields a high reliability in vestibular function screening. As a sensitive screening tool， the combined use of monothermal caloric test and electronystagmography can shortern the examination time and mitigate discomforts of vergito patients.

【Key words】Caloric test;Monothermal caloric test;Vestibular function;Vertigo

以眩暈為主訴的患者目前在耳鼻咽喉頭頸外科門診中，大約占有10% ～ 15%，眩暈發(fā)作不僅影響工作，生活質(zhì)量也遭到嚴(yán)重的破壞。判斷患者外周前庭功能狀況是眩暈癥診療的重要依據(jù)。針對外周前庭功能的檢查方法有許多，其中溫度試驗是評估平衡障礙或眩暈前庭功能的主要方式。在臨床工作中，隨著眩暈患者的增多，檢測時間長，檢查效率低，可能導(dǎo)致患者無法及時行前庭功能診斷，從而影響評估前庭功能障礙及后續(xù)的治療管理。

基于評估診斷測試和減少時間成本效益，目前許多研究正在建議推廣單冷試驗作為溫度試驗的篩選預(yù)測方案，有學(xué)者研究提出單冷試驗結(jié)果陰性，即提示雙側(cè)前庭功能正常，而當(dāng)陽性時，才需進行冷熱試驗以確診。但對其研究成果一直存在爭議[1-3]。單冷試驗在前庭診斷的準(zhǔn)確性相同條件下，可以減少花費的時間和患者不適感。使用單冷試驗測試后，如推斷異常，不需要進一步完善熱試驗。單冷試驗引入了單冷不對稱性指標(biāo)（MCA），通過單冷試驗的篩查可判斷雙溫試驗的結(jié)果，但作為篩查試驗的可靠性尚存在爭議[4-5]。本文的研究目的正是探索單冷試驗的前庭功能篩查價值及在臨床評估前庭功能的可行性分析。

對象與方法

一、研究對象

2018年12月至2019年12月就診于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科的以眩暈為主訴的149例眩暈癥患者，男90例、女59例，年齡22 ～ 70（中位數(shù)46）歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道無炎癥及鼓膜未穿孔;②接受檢查前48 h內(nèi)未食用含興奮性食物，或前庭抑制劑等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法完成全部溫度試驗檢查;②檢查過程中眼震視圖儀未能采集數(shù)據(jù);③自發(fā)性眼震。

二、方 法

全部149例眩暈患者均接受完整的溫度試驗。方法參考既往報道，在符合檢測條件的暗室中進行檢查，受檢者取仰臥位，予患者戴好紅外線記錄眼罩，檢查眼周無透光，頭部與地面成30度傾斜，采用眼震視圖儀記錄眼震慢相角速度（SPV）值;依次分別往左、右耳外耳道內(nèi)灌注30℃和44℃的水，記錄誘發(fā)眼震的最大值[6]。灌注過程中囑咐受試者保持睜眼，集中注意力，如無法忍受，可停止檢查。收集眼震SPV及相應(yīng)半規(guī)管輕癱（CP）值、優(yōu)勢偏向（DP）值。根據(jù)公式計算得出單冷試驗的MCA值，見表1。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用GraphPad Prism 8.0及MedCalc 18.9.0進行分析，對溫度試驗的CP值與單冷試驗的MCA值行Pearson相關(guān)分析，然后進行受試者工作特征（ROC）曲線分析，評估單冷試驗的診斷價值。

結(jié)果

一、溫度試驗結(jié)果及單冷試驗的MCA值計算

首先按照目前廣泛采用的異常標(biāo)準(zhǔn)，溫度試驗CP值 ≥20%則為異常結(jié)果，149例接受溫度試驗的患者溫度試驗中檢測結(jié)果異常的患者為40例，結(jié)果正常患者為109例。溫度試驗及單冷試驗呈線性關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r = 0.872，P < 0.05，見圖1）。

圖1 溫度試驗與單冷試驗線性關(guān)系圖

二、單冷試驗ROC曲線分析

以CP值≥20%為溫度試驗的異常標(biāo)準(zhǔn)，溫度試驗作為金標(biāo)準(zhǔn)，單冷試驗正常者的ROC曲線下面積為0.894（95%CI 0.833 ～ 0.939，P < 0.001），見圖2。單冷試驗曲線下面積大于0.8，提示單冷試驗診斷價值較高，具有篩查價值。通過約登指數(shù)確定臨界點為20%，靈敏度為84.62%，特異度為84.54%。

討論

1942年溫度試驗應(yīng)用于臨床后，經(jīng)過長時間臨床考驗，該試驗已成為評估前庭功能最經(jīng)典的檢查技術(shù)，是診斷眩暈患者最有效的實驗室檢查之一，鑒別患側(cè)的水平半規(guī)管功能障礙，在臨床中應(yīng)用廣泛。但熱量灌注對于患者體驗是不愉快的，被檢查者配合欠佳或部分患者在檢測的過程中會出現(xiàn)惡心嘔吐等不適癥狀，植物神經(jīng)癥狀嚴(yán)重者，所需時間更長，比如一些患者難以耐受完成4次熱量灌注。恢復(fù)灌注之間需要時間，這會延長全面測試時間，導(dǎo)致無法評估該患者的水平半規(guī)管功能。由于熱試驗刺激對淋巴液溫度改變較大，誘發(fā)眼震強度強，易誘發(fā)不適。如果單冷試驗即可推測雙溫試驗的結(jié)果，單冷試驗正常可以避免進行熱試驗，如果單冷試驗異常，則繼續(xù)進行熱試驗，即完成完整的溫度試驗測試，結(jié)合眼震電圖來明確判斷外周前庭功能。這要求單冷試驗靈敏度高、假陽性率低。

隨著前庭功能檢測技術(shù)的普遍開展以及大量臨床資料和檢測結(jié)果的積累，且溫度試驗的檢查時間成本高及被檢查者不適感較重，門診中眩暈患者日益增多，對于該項檢測技術(shù)進行改良或?qū)τ诨颊哌M行分層次的診斷勢在必行，且目前眩暈患者的康復(fù)判斷屬于空白階段，因為溫度試驗檢查時間長、經(jīng)濟成本高、患者舒適度差，只有少數(shù)患者同意復(fù)查溫度試驗。因而，比較單冷試驗與傳統(tǒng)溫度試驗的診斷效能變得尤為重要，以便縮短檢查時間及減輕患者痛苦，及時對復(fù)查患者提供精準(zhǔn)前庭康復(fù)治療有著重要的臨床意義。

本研究通過回顧性分析149例眩暈患者的溫度試驗結(jié)果，結(jié)果顯示溫度試驗及單冷試驗呈線性關(guān)系，存在顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，上述結(jié)果說明僅憑單冷試驗結(jié)果，推測溫度試驗的結(jié)果是有統(tǒng)計學(xué)依據(jù)。眩暈患者在治療過程中，如需復(fù)查，可進行單冷試驗檢測，從而進一步推算溫度試驗結(jié)果，進而指導(dǎo)眩暈患者前庭康復(fù)治療，節(jié)約患者檢查時間及提高舒適度。

本研究進一步分析了單冷試驗的靈敏度及特異度，通過ROC曲線分析，我們得出單冷試驗的靈敏度和特異度及確定最佳的臨界值[7-8]。以CP值≥20%為溫度試驗的異常標(biāo)準(zhǔn)，溫度試驗作為驗證標(biāo)準(zhǔn)，單冷試驗曲線下面積大于0.8，提示單冷試驗診斷價值較高。通過相關(guān)分析及ROC曲線分析均提示單冷試驗作為篩選試驗的相關(guān)性強，診斷效能可靠，可以用作眩暈患者的篩查或者復(fù)查。

我們研究結(jié)果顯示，單冷試驗及溫度試驗的檢查結(jié)果一致，認(rèn)為單冷試驗可以用作篩查。多位學(xué)者認(rèn)為單冷試驗因假陰性率較高而不具備臨床溫度篩查試驗的應(yīng)用價值[9-10]。因此在篩查試驗中，臨界點定義為將陽性試驗結(jié)果與陰性試驗結(jié)果分開的值。增大或減小臨界點可導(dǎo)致假陰性率和假陽性率的可預(yù)測變化。減少單冷試驗上的MCA 臨界值會導(dǎo)致假陰性率降低和假陽性率增加。例

如，25%的MCA導(dǎo)致了13%的假陰性率（使用溫度試驗 CP值20%的金標(biāo)準(zhǔn)），MCA值取大于20%時，靈敏度為84.62%，特異度為84.54%，提示以20%作為單冷試驗的異常標(biāo)準(zhǔn)是靈敏度、特異度均最優(yōu)點，對于以單冷試驗來篩查來說，靈敏度較高，僅有15%假陽性率，在臨床上是可接受的誤差。但篩查試驗并不能直接應(yīng)用于所有的患者，推測主要因為單冷試驗和冷熱試驗的差別是冷熱試驗通過4次灌注檢驗，可以排除DP及減去自發(fā)性眼震對檢查結(jié)果的影響[11]。DP是冷熱試驗的參數(shù)之一，在單冷試驗中無法獲得，因此冷熱試驗中DP是異常，在單冷試驗中有可能是正?；蛘弋惓＃瑔渭冏鰡卫湓囼炗幸欢◣茁事┰\[12-13]。自發(fā)性眼震的存在，可與溫度試驗誘發(fā)的眼震相互疊加，產(chǎn)生增強或者減弱同側(cè)或者對側(cè)的眼震，因為溫度試驗的原理是根據(jù)誘發(fā)眼震“冷對熱同”的原則，通過眼震電圖記錄眼震SPV大小及方向。當(dāng)自發(fā)性眼震存在時，出現(xiàn)眼震強度可正向或反向疊加，冷熱試驗陽性而單冷試驗可能顯示陰性，反之，這也會增加單冷試驗的漏診率及誤診率。所以，單冷試驗難以減去眼震疊加及除去DP，導(dǎo)致最終結(jié)果判讀與溫度試驗不一致。因此，我們認(rèn)為單冷試驗在前庭功能檢查中的真實性及可靠性高，但只建議用于篩查無自發(fā)性眼震的患者。在臨床工作中，對于完成單冷試驗結(jié)果陽性患者，推測溫度試驗結(jié)果陽性，免除進一步完成熱試驗。但是對前庭功能作出全面的評價，通常需要借助多個檢查綜合分析前庭功能狀態(tài)，可借助前庭誘發(fā)肌源性電位（CVEMP或OVEMP）、耳蝸電圖、視頻頭脈沖試驗等全面評價患者的前庭功能，應(yīng)發(fā)展多頻率前庭功能檢查，使不同頻率檢查互補[14-15]。

綜上所述，溫度試驗盡管檢查繁瑣，在外周前庭系統(tǒng)功能的現(xiàn)有檢查診斷技術(shù)中仍處于重要地位，是評估水平半規(guī)管低頻功能的重要指標(biāo)。本研究提示單冷試驗在前庭功能篩查的診斷效能高。我們在繁忙的眩暈門診工作中需要檢測大量的眼震電圖檢查，在單冷試驗的靈敏度及特異度明確情況下，可用于篩查分析無自發(fā)性眼震的患者，以便在保持有效和成本效益的實踐的同時，為患者提供最佳預(yù)測及精準(zhǔn)前庭康復(fù)治療，減輕患者不適及縮短檢查時間。但不建議將單冷試驗作為前庭功能的唯一評估，臨床應(yīng)用時應(yīng)綜合分析各項前庭功能檢查結(jié)果。

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（收稿日期：2020-04-10）

（本文編輯：楊江瑜）