微通道自然低壓在減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染中的臨床應(yīng)用

周志華?吳思鋒?梁文?溫星橋?賴文杰?祝煒安

【摘要】目的 探討微通道自然低壓在減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）后感染的臨床價(jià)值。方法 收集行PCNL治療的138例上尿路結(jié)石患者臨床資料，其中行微通道自然低壓PCNL 62例（微通道自然低壓組）、行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 76例（標(biāo)準(zhǔn)通道組），對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h生命體征、感染指標(biāo)、拔管時(shí)間、清石效率的差異，分析2組術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者均順利完成手術(shù)，2組的手術(shù)時(shí)間、清石效率、體溫、血壓、呼吸頻率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與標(biāo)準(zhǔn)通道組相比，微通道自然低壓組術(shù)中出血量較少、拔管時(shí)間較早，且心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP和降鈣素原異常者比例均較低（P均< 0.05）。術(shù)后微通道自然低壓組出現(xiàn)尿源性膿毒血癥1例（2%），標(biāo)準(zhǔn)通道組出現(xiàn)尿源性膿毒血癥3例（4%），微通道自然低壓組尿源性膿毒血癥的發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)通道組略有下降，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的患者經(jīng)積極補(bǔ)液、抗休克等處理，病情穩(wěn)定，均痊愈出院，無(wú)術(shù)后死亡者。結(jié)論 使用微通道自然低壓行PCNL對(duì)患者損傷較輕，有助減少術(shù)后感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】微通道;自然低壓;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);尿源性膿毒血癥

Clinical application of microchannel natural low pressure in reducing urinary sepsis in percutaneous nephrolithotomy Zhou Zhihua， Wu Sifeng， Liang Wen， Wen Xingqiao， Lai Wenjie， Zhu Weian. Depart-ment of Urology， the Second Hospital of Panyu， Guangzhou 511430， China

Corresponding author， Zhou Zhihua， E-mail： zhhsums@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the clinical value of microchannel natural low pressure in reducing urinary sepsis in percutaneous nephrolithotomy. Methods Clinical data of 138 patients with upper urinary stone undergoing percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. Among them， 62 cases received microchannel natural low pressure percutaneous nephrolithotomy（microchannel nature low pressure group） and 76 patients underwent conventional standard channel percutaneous nephrolithotomy（standard channel group）. The operation time， bleeding volume， postoperative 24 h vital signs infection indicators， extubation time， and the stone removal efficiency were statistically compared between two groups. The incidence of postoperative urinary sepsis was analyzed in two groups. Results All patients in two groups successfully completed the surgery. The operation time， stone removal efficiency， temperature， blood pressure and respiratory frequency did not significantly difffer between two groups （all P > 0.05）. Compared with the standard channel group， the bleeding volume was significantly less， the extubation time was considerably earlier， and the proportion of patients with abnormal heart rate， white blood cell count， platelet count， CRP and procalcitonin were remarkably lower in the microchannel natural low pressure group （all P < 0.05）. One case （2%） of urinary sepsis appeared in the microchannel natural low pressure group， three cases （4%） of urinary sepsis occurred in the standard channel group. The incidence of urinary sepsis in the microchannel natural low pressure group was slightly decreased than that in the standard channel group without statistical significance （P > 0.05）. Patients presenting with urinary sepsis were discharged after fluid infusion and anti-shock therapy. No patient died after surgery. Conclusion Microchannel natural low pressure percutaneous nephrolithotomy can mitigate surgical injury and reduce the risk of postoperative infection compared with the standard channel percutaneous nephrolithotomy.

【Key words】Microchannel;Natural low pressure;Percutaneous nephrolithotomy;Urinary sepsis

隨著醫(yī)療器械的不斷研發(fā)以及診療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）已成為泌尿外科治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，其具有創(chuàng)傷小、清石效率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。尿源性膿毒血癥是PCNL最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其起病急、進(jìn)展快，一旦延誤診治，病死率高達(dá)28.3% ～ 41.1%[2]。如何降低PCNL后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，是泌尿外科面臨的一大挑戰(zhàn)。目前臨床上PCNL根據(jù)經(jīng)皮腎鏡工作通道的大小不同，分為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL及微通道PCNL。而在PCNL術(shù)中，術(shù)者為了獲得更清晰的術(shù)野和更高的清石效率，經(jīng)常會(huì)采用高壓加壓灌注，腎盂內(nèi)壓往往超過30 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），甚至高達(dá)100 mm Hg，易致腎臟損傷，且擊碎的感染性結(jié)石中含有大量的病原菌及內(nèi)毒素，當(dāng)腎盂內(nèi)壓過高時(shí)，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可經(jīng)靜脈、腎小管、淋巴管等途徑吸收，激活機(jī)體各種炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)等，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)[3]。近年來(lái)，筆者應(yīng)用微通道自然低壓PCNL治療上尿路結(jié)石，取得良好療效，本研究收集相關(guān)病例的臨床資料，并與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL作對(duì)比，觀察微通道自然低壓對(duì)減少PCNL后感染的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年1月至2019年12月在番禺區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科行PCNL治療的138例上尿路結(jié)石患者的臨床資料。所有患者均為單側(cè)腎或輸尿管上段結(jié)石，均經(jīng)B超、尿路X線平片（KUB）、靜脈腎盂造影或CT等檢查明確診斷，結(jié)石直徑17 ～ 33 mm，合并腎積水124例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡< 18歲者、孕婦或哺乳期婦女、術(shù)前膿毒血癥未控制者、合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者及惡性腫瘤患者。根據(jù)經(jīng)皮腎鏡工作通道分為常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL組76例（標(biāo)準(zhǔn)通道組）和微通道自然低壓PCNL組62例（微通道自然低壓組）。標(biāo)準(zhǔn)通道組中男32例、女44例，年齡28 ～ 66歲、中位年齡48歲;微通道自然低壓組中男25例、女37例，年齡26 ～ 69歲、中位年齡49歲。2組患者年齡、性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均已簽署知情同意書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括：①血培養(yǎng)陽(yáng)性和（或）降鈣素原>2 μg/L診斷為感染;②滿足以下2個(gè)及以上條件診斷為全身炎癥反應(yīng)綜合征，a.體溫> 38℃或< 36℃， b.心率> 90次/分，c.呼吸頻率> 20次/分或PaCO2 < 32 mm Hg，d.白細(xì)胞>12×109/L或< 4×109/L，或不成熟白細(xì)胞> 1%。同時(shí)滿足①和②中的2項(xiàng)可診斷為尿源性膿毒血癥[4]。

三、手術(shù)方法

2組患者均于術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗菌藥物，采取持續(xù)硬膜外阻滯，取截石位，膀胱鏡下患側(cè)逆行置入F6輸尿管支架管，留置氣囊導(dǎo)尿管，固定;然后改俯臥位，腎積水不明顯者行人工腎積水，B超定位下取腋后線與肩胛下角線區(qū)間第11、12肋間為穿刺點(diǎn)向穹隆部穿刺，穿刺成功后放置斑馬導(dǎo)絲，從F8筋膜擴(kuò)張器開始，依次擴(kuò)張通道，微通道自然低壓組擴(kuò)張至F16 ～ F18，標(biāo)準(zhǔn)通道組擴(kuò)張至F24，置入Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入李遜腎鏡進(jìn)行碎石，微通道自然低壓組使用自然低壓持續(xù)灌注，壓力控制在30 mm Hg以下，必要時(shí)增加16G穿刺針進(jìn)行腎穿刺引流;標(biāo)準(zhǔn)通道組采用灌注泵持續(xù)加壓沖洗，壓力控制在100 ～ 200 mm Hg。手術(shù)過程中必要時(shí)配合取石網(wǎng)籃及取石鉗等取石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查KUB，了解是否有殘留結(jié)石。術(shù)后2 ～ 5 d拔除腎造瘺管，4 ～ 6周門診復(fù)診拔除雙J管。

四、觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清石效率、拔管時(shí)間、術(shù)后24 h生命體征（體溫、血壓、心率、呼吸）、感染指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP、降鈣素原）等結(jié)果，并比較尿膿毒血癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。經(jīng)K-S正態(tài)性檢驗(yàn)后，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、微通道自然低壓組和標(biāo)準(zhǔn)通道組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者均順利完成手術(shù)。微通道自然低壓組和標(biāo)準(zhǔn)通道組的手術(shù)時(shí)間、清石效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與標(biāo)準(zhǔn)通道組相比，微通道自然低壓組術(shù)中出血量較少、拔管時(shí)間較早（P均< 0.05），見表1。

二、微通道自然低壓組和標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后感染指標(biāo)比較

術(shù)后2組患者的體溫、血壓、呼吸頻率異常者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。與標(biāo)準(zhǔn)通道組相比，術(shù)后微通道自然低壓組患者的心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP和降鈣素原異常者比例均較低（P均< 0.05），見表2。

三、微通道自然低壓組和標(biāo)準(zhǔn)通道組患者術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生情況比較

術(shù)后微通道自然低壓組出現(xiàn)尿源性膿毒血癥1例（2%），標(biāo)準(zhǔn)通道組出現(xiàn)尿源性膿毒血癥3例（4%），微通道自然低壓組尿源性膿毒血癥的發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)通道組略有下降，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.627）。4例尿源性膿毒血癥患者主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱（體溫> 38.2℃）、心率加快、呼吸超過20次/分、血常規(guī)白細(xì)胞升高達(dá)13.5×109/L，均出現(xiàn)血小板減少，1例血培養(yǎng)陽(yáng)性，3例降鈣素原升高達(dá)2.05 μg/L，經(jīng)積極補(bǔ)液、抗休克等處理，病情穩(wěn)定，均痊愈出院，無(wú)術(shù)后死亡者。

討論

目前臨床上根據(jù)經(jīng)皮腎鏡工作通道的大小不同，分為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL及微通道PCNL，其工作通道大小分別為F20 ～ F26、F16 ～ F18[7]。在穿刺通道選擇上，有學(xué)者認(rèn)為，微通道PCNL適合治療體積較小的腎盂結(jié)石及腎盞結(jié)石[8]。也有研究表明，F(xiàn)16 ～ F18的微通道PCNL在理論上不會(huì)增加尿源性膿毒血癥的發(fā)病率[8]。微通道PCNL出血量較少，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低[9]。傳統(tǒng)的PCNL由于建立通道較大，容易損傷腎葉間血管或撕裂腎盞頸而導(dǎo)致大出血，同時(shí)影響視野清晰，微通道PCNL操作筒單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)中結(jié)石清除率高和術(shù)后感染率低[10]。本研究中，微通道自然低壓組和標(biāo)準(zhǔn)通道組的手術(shù)時(shí)間、清石效率相近，但穿刺通道大小及術(shù)中灌注壓的變化對(duì)術(shù)后感染指標(biāo)水平有較明顯的影響。

臨床學(xué)者認(rèn)為，腎實(shí)質(zhì)反流的腎盂極限內(nèi)壓是30 mm Hg，超過這個(gè)“安全”壓力，灌注液將通過不同途徑反流和吸收[11]。當(dāng)灌注液壓力升高，腎盂內(nèi)壓升高，腎盂內(nèi)灌注液通過腎盂-靜脈、腎盂-腎竇、腎盂-腎小管、腎盂-淋巴管等途徑反流、吸收。在PCNL術(shù)中，腎實(shí)質(zhì)及尿路黏膜有不同程度的損傷，破壞了尿路屏障功能，手術(shù)者為了獲得更清晰的術(shù)野和更高的清石效率，經(jīng)常會(huì)采用高壓灌注泵持續(xù)加壓灌注，腎盂內(nèi)壓常常高于30 mm Hg，甚至高達(dá)100 mm Hg，而擊碎的感染性結(jié)石中含有大量的病原菌及內(nèi)毒素，當(dāng)腎盂內(nèi)壓過高時(shí)，灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可經(jīng)靜脈、腎小管、淋巴管等途徑吸收，激活機(jī)體各種炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)等，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)[3]。持續(xù)高壓灌注導(dǎo)致腎盂內(nèi)維持高壓狀態(tài)，腎小球腎小管等結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生病理性改變，如腎盞尿路上皮細(xì)胞彌漫性剝脫、扁平，黏膜充血、水腫，腎小管空泡化改變等，進(jìn)一步加重腎損傷[12]。

有研究指出，微通道PCNL術(shù)中腎盂內(nèi)壓總體趨勢(shì)呈低壓狀態(tài)，灌注液流出受阻是腎盂內(nèi)壓增高的主要原因[12]。因此保持灌注液引流通暢是降低腎盂內(nèi)壓的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為，PCNL術(shù)中灌注壓控制在30 mm Hg以下的安全范圍，雖然對(duì)手術(shù)視野有一定影響，但可以減少灌注液吸收，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生。術(shù)中配合使用負(fù)壓碎石清石系統(tǒng)，可使腎盂內(nèi)壓力降低而且清石效率高[13-14]。

在PCNL術(shù)前，對(duì)于出現(xiàn)急性上尿路結(jié)石梗阻，應(yīng)首先積極進(jìn)行輸尿管置管或者經(jīng)皮腎造瘺引流解除梗阻，同時(shí)早期聯(lián)合全身抗感染治療[15]。在經(jīng)皮腎通道建立和灌注壓控制方面，我們的體會(huì)是：①精準(zhǔn)建立有效的穿刺通道，在B超引導(dǎo)下，選擇穹窿部方向穿刺，可以減少出血，能夠保證術(shù)野的清晰;②在碎石時(shí)，如遇術(shù)野不清，可能是結(jié)石堵塞引流不暢所致，這時(shí)可以采用碎石桿挑、撥等方法松動(dòng)結(jié)石;③遇到尿液渾濁時(shí)，可使用負(fù)壓吸引等方法;④在引流液不暢時(shí)，可增加16G穿刺針進(jìn)行腎穿刺引流;⑤配合取石鉗和取石網(wǎng)籃加快取石;⑥避免選擇體積過大的結(jié)石進(jìn)行手術(shù)。

高齡、女性、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿路感染、梗阻時(shí)間≥ 72 h、血小板計(jì)數(shù)減少等均為尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，應(yīng)進(jìn)行早期積極干預(yù)[16-18]。本研究提示，微通道自然低壓組術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)通道組降低，心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、CRP和降鈣素原等相關(guān)感染指標(biāo)異常者比例也明顯降低，微通道自然低壓方法可以有效減少PCNL中尿源性膿毒血癥的發(fā)生。

有研究認(rèn)為，尿源性膿毒血癥主要以革蘭陰性桿菌為主，尤其是大腸埃希菌，治療上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物[19]。本研究中，術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的患者，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱38.2℃以上，心率加快，呼吸頻率超過20次/分，血常規(guī)白細(xì)胞升高達(dá)13.5×109/L，均出現(xiàn)血小板下降，1例血培養(yǎng)陽(yáng)性，3例降鈣素原升高達(dá)2.05 μg/L。所有患者在術(shù)后早期監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)病情變化后，及時(shí)進(jìn)行了積極抗感染、抗休克治療，病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。在PCNL術(shù)中，我們認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格做好圍術(shù)期的管理，術(shù)前充分評(píng)估，做好準(zhǔn)備，術(shù)中主動(dòng)管控，使用微通道低壓灌注方法，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)血壓、心率、血氧飽和度、血常規(guī)、生化、CRP、降鈣素原等異常應(yīng)及時(shí)干預(yù)，盡早使用敏感抗菌藥物，必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素以抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，應(yīng)用微通道自然低壓行PCNL，對(duì)患者損傷較輕，有助減少術(shù)后感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2020-03-18）

（本文編輯：林燕薇）