如何在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中將臨床思維與基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)合

劉心語，翟朝暉，李玉莉通訊作者)

（濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊）

0 引言

近些年來，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育呈現(xiàn)出與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象。具體表現(xiàn)在許多臨床學(xué)生在進(jìn)行見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)，往往面對(duì)復(fù)雜病例，無從下手。無法有效的將課堂所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提出切實(shí)可行的診療意見。而對(duì)于一名合格的醫(yī)生而言，會(huì)對(duì)病歷做出科學(xué)有效的判斷是一項(xiàng)基本素養(yǎng)，因而提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力勢(shì)在必行。

在見習(xí)、實(shí)習(xí)期間，教學(xué)的環(huán)境與背景大多在醫(yī)院中，與臨床接觸相對(duì)密切，一般并不缺乏臨床思維的培養(yǎng)訓(xùn)練。因而本文主要就如何在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育中將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的問題，從教材、教學(xué)方式、評(píng)價(jià)方式三方面來提出意見與建議。

1 教材

1.1 中外對(duì)比

中國(guó)醫(yī)學(xué)教育所用教材與國(guó)外存在較大差別，從形式外觀上來看，國(guó)外的醫(yī)學(xué)教材多以圖像為主，文字為輔，常常會(huì)出現(xiàn)一整頁的圖畫，文字只作為標(biāo)注的情況。同時(shí)將案例教學(xué)滲透到每一門學(xué)科中，課本中的插畫許多就是真實(shí)案例的圖像，可以看出其更多采用案例來講解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法來編纂課本，以國(guó)外的一本藥學(xué)課本《The Color Atlas of Family Medicine》為例。藥理學(xué)是一門非常枯燥的學(xué)科，若按傳統(tǒng)教學(xué)方式常會(huì)使學(xué)生陷入死記硬背的泥潭，打消學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的積極性，然而通過案例與藥學(xué)知識(shí)的整合，通過講述案例故事的形式導(dǎo)入，將案例、圖像、藥物相結(jié)合，更便于學(xué)生盡早接觸臨床，同時(shí)提升學(xué)生的興趣，利于理解、記憶和實(shí)際應(yīng)用能力的培養(yǎng)。

圖1 《家庭藥物圖集》第三十四章

從內(nèi)容上來看，國(guó)外的醫(yī)學(xué)課本更傾向于將復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化，以更加形象的方式來幫助學(xué)生理解記憶知識(shí)點(diǎn)，課本中的文字更傾向于簡(jiǎn)潔性與通俗性。同時(shí)更注重知識(shí)的整合，使知識(shí)結(jié)構(gòu)更加完整，綜合性更強(qiáng)。以芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)方法為例，其將組織學(xué)、胚胎學(xué)、放射線學(xué)、人體解剖學(xué)、局部解剖學(xué)有機(jī)結(jié)合到一起，組成一門別具一格的人體形態(tài)學(xué)課程[1,2,3]。同樣看芝加哥大學(xué)的人體形態(tài)學(xué)教材中對(duì)中耳鼓室的描繪，在芝加哥大學(xué)的課本中，將中耳鼓室近似地描繪為一個(gè)立方體，顯然這樣更有利于記憶基礎(chǔ)知識(shí)，只有打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，才能為臨床思維的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。

圖2 芝加哥醫(yī)學(xué)院人體形態(tài)學(xué)教材中耳鼓室模式圖

1.2 改進(jìn)方案

首先，在形式方面，我們應(yīng)將大段的晦澀難懂的文字更多的轉(zhuǎn)化為象形化的圖像和易懂的標(biāo)注，這樣更方便學(xué)生將相對(duì)枯燥乏味的基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)點(diǎn)建立在圖像上進(jìn)行理解與記憶，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，為建立臨床思維打下基礎(chǔ)。

其次，在內(nèi)容方面，一方面應(yīng)注重各個(gè)學(xué)科的融合，如可將病理學(xué)與組織學(xué)合為一門課程進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過不斷對(duì)比正常的組織切片與病理學(xué)切片促進(jìn)學(xué)生的橫向?qū)W習(xí)，加深對(duì)知識(shí)的深入理解與進(jìn)一步應(yīng)用；另一方面，可以嘗試以案例引出知識(shí)點(diǎn)的方法取代將所有知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)完成后再與案例進(jìn)行聯(lián)系。將案例置于最后首先不易引起學(xué)生對(duì)案例的重視，其次學(xué)習(xí)記憶常常有先入為主的特點(diǎn)，這樣案例雖然在書本上有所提及但往往隨時(shí)間流逝學(xué)生想到的還是單純的知識(shí)點(diǎn)，而對(duì)案例毫無印象或不熟悉。

2 教學(xué)方式

提及傳統(tǒng)教學(xué)方式，我們可能首先想到的是迂腐、陳舊、落后。近些年，不斷有學(xué)者批評(píng)中國(guó)的傳統(tǒng)教學(xué)中的種種弊端：不利于學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，不適合學(xué)生的獨(dú)立思考等等。于是，一種全新的教學(xué)方式-PBL（problem-based learning，又被稱作基于問題式學(xué)習(xí)）進(jìn)入大家的視野之中，并且受到越來越多的人的推崇。然而，PBL模式真的適合于我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)教學(xué)嗎？

2.1 PBL與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的對(duì)比

PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為中心的，以問題為中心的，學(xué)生基于某個(gè)問題進(jìn)行思維發(fā)散的頭腦風(fēng)暴，積極進(jìn)行討論，而教師在此過程中處于引導(dǎo)地位，期間不打斷學(xué)生的思路。學(xué)生發(fā)揮主體作用，對(duì)案例進(jìn)行分析、查找資料、總結(jié)，教師僅在過程中進(jìn)行指導(dǎo)與最后的評(píng)價(jià)[4]。

而傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為主，主要是教師進(jìn)行備課、教學(xué)、對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，主導(dǎo)整個(gè)學(xué)習(xí)過程，學(xué)生主要負(fù)責(zé)接受[5]。有人因此認(rèn)為，這種教學(xué)模式有損學(xué)生發(fā)揮積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，已不能適應(yīng)現(xiàn)代化社會(huì)隨機(jī)應(yīng)變的需要。但傳統(tǒng)教學(xué)方式真的一無是處嗎？

2.2 淺析傳統(tǒng)教學(xué)模式與PBL模式

近年來傳統(tǒng)教學(xué)雖遭到了許多學(xué)者的抨擊，但我認(rèn)為PBL模式在我國(guó)并不具有普遍適用性。

首先，PBL對(duì)于師資數(shù)目要求極高，一個(gè)班中若學(xué)生過多便無法進(jìn)行PBL教學(xué)，顯然我國(guó)現(xiàn)階段的班額早已遠(yuǎn)超其最大限額。

其次，PBL教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生的要求也極高，PBL教學(xué)模式將學(xué)生置于一種相對(duì)較為混亂的情形中，此時(shí)，如果學(xué)生的思維能力、記憶能力、知識(shí)扎實(shí)程度不夠，很難在混亂的環(huán)境中找尋到重點(diǎn)。同時(shí)，由于沒有明確的方向限定，學(xué)生的知識(shí)又相對(duì)較為匱乏，不知道的遠(yuǎn)比知道的要多，因而很容易陷入無效討論的怪圈之中，很容易在上完課程后收獲極少，效率無法達(dá)到要求，基礎(chǔ)知識(shí)不牢等弊端，這樣雖增進(jìn)了學(xué)生對(duì)臨床思維的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于許多同學(xué)來說，無利于其臨床思維能力的培養(yǎng)，因?yàn)榕R床思維能力是要建立在雄厚的基礎(chǔ)知識(shí)之上的。

最后，PBL模式并不適用于中國(guó)學(xué)生的特質(zhì)，中國(guó)學(xué)生相較于國(guó)外的學(xué)生相對(duì)更加內(nèi)向，并不太適應(yīng)課堂中一種高度活躍的狀態(tài)，因而生搬硬套國(guó)外的PBL模式對(duì)于許多同學(xué)的思維是有一定的束縛的[1]。

同時(shí)，我們?cè)诳吹絺鹘y(tǒng)教學(xué)模式束縛學(xué)生自主發(fā)揮的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注到傳統(tǒng)教學(xué)模式在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)可以讓大部分學(xué)生掌握相對(duì)較多的基礎(chǔ)知識(shí)，而基礎(chǔ)知識(shí)是臨床思維建立的基礎(chǔ)。

綜上所述，我認(rèn)為我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中對(duì)于PBL課程的安排應(yīng)慎重、全面、客觀考慮。

2.3 改進(jìn)方案

綜上所述，我認(rèn)為更應(yīng)提倡因材施教，對(duì)于部分基礎(chǔ)知識(shí)掌握扎實(shí)，自學(xué)能力強(qiáng)，天賦秉然的同學(xué)可以采取PBL教學(xué)方法，這部分同學(xué)應(yīng)具備在復(fù)雜混亂的知識(shí)中整合出知識(shí)框架的能力以及自己查找材料，并進(jìn)行學(xué)習(xí)的能力。而對(duì)于大部分同學(xué)，我認(rèn)為更可行的提升學(xué)生臨床思維的方式是在傳統(tǒng)模式的基礎(chǔ)上用病例導(dǎo)入基礎(chǔ)知識(shí)、通過病例學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，每隔一小段時(shí)間可以設(shè)置一節(jié)PBL課，但病例的選擇一定要精準(zhǔn)，其所涉及的內(nèi)容最好不要超過學(xué)生學(xué)習(xí)過的知識(shí)，這樣即可以起到鞏固知識(shí)點(diǎn)的作用，也可以提升學(xué)生的發(fā)散思維和病例分析能力，這對(duì)病例的選擇要求較高。

3 教學(xué)評(píng)價(jià)方式

3.1 教學(xué)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

中國(guó)學(xué)生的應(yīng)試心理相對(duì)較強(qiáng)，因此即使在平時(shí)老師們?cè)俣嗟膹?qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床思維相結(jié)合，若在最終考評(píng)中，無法得到很好的體現(xiàn)，則一切都是徒勞。而我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于醫(yī)學(xué)生的考試的題目還是以單純的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)為主，偶爾會(huì)摻雜有少部分的臨床案例，但這些案例往往也只涉及皮毛，稍加分析，就可將基礎(chǔ)知識(shí)用上，進(jìn)而得出答案。眾所周知，在臨床中，有許多案例都是極其復(fù)雜的，僅依靠這種皮毛的案例分析是遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床要求的思維強(qiáng)度與高度的。

3.2 改進(jìn)方案

建議提高試卷中案例分析題的比重，同時(shí)在增加案例分析題的數(shù)量的同時(shí)，更應(yīng)該注重試題的質(zhì)量，更多的應(yīng)用一些需要較為復(fù)雜的需邏輯思維較強(qiáng)的綜合案例分析。這樣更有利于學(xué)生在解答試題時(shí)，既回顧了基礎(chǔ)知識(shí)，也鍛煉了臨床思維，為將來走入臨床打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

綜上所述，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中，可以通過改善教材內(nèi)容，采用PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，以及完善教學(xué)評(píng)價(jià)方式三條重要途徑，將臨床思維與基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)合。但此三條途徑仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步摸索與完善，最終才能真正實(shí)現(xiàn)將理論知識(shí)應(yīng)用于更具有臨床思維的當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)之中。