情景模擬教學(xué)在護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)中的應(yīng)用

張穎，朱水濤

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶)

0 引言

血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理工作過(guò)程中，接觸含血源性病原體的血液、體液或其他潛在傳染病物質(zhì)的暴露[1]。由于醫(yī)院工作環(huán)境和服務(wù)對(duì)象的特殊性，決定了護(hù)士是血源性暴露的高危人群，尤其是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和自我防護(hù)意識(shí)且剛步入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生，潛在的職業(yè)危害對(duì)他們的身心健康造成了不同程度的直接或間接的影響[2]。程文琴等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，143例職業(yè)暴露中，以銳器傷為主，其中護(hù)理操作如輸液、輸血、抽血過(guò)程中針頭誤傷65例，占45.45%，回套針帽時(shí)導(dǎo)致的銳器傷23例，占16.08%。劉正慧等[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，職業(yè)暴露的方式分布不同，其中以針刺傷最多; 暴露部位以手部為主;發(fā)生血源性職業(yè)暴露的170 例次護(hù)士/實(shí)習(xí)護(hù)士中，暴露方式以針刺傷居多，占87.65%。因此，辨別職業(yè)損傷的危險(xiǎn)因素，采取科學(xué)有效、全面細(xì)致的防范措施，提高實(shí)習(xí)護(hù)生血源性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少發(fā)生職業(yè)危害的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保障實(shí)習(xí)護(hù)生工作安全具有重要意義[5]。常規(guī)的授課式教學(xué)由于形式和內(nèi)容的局限性，已不能滿足現(xiàn)代醫(yī)院感染預(yù)防和職業(yè)危害控制的需求。情景模擬教學(xué)是從教學(xué)的需要出發(fā)，教師根據(jù)教材創(chuàng)設(shè)以生動(dòng)直觀為主體的典型場(chǎng)景或氛圍，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的情感，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過(guò)程的一種教學(xué)方法[6]。本研究中應(yīng)用情景模擬教學(xué)在護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年4月在我院實(shí)習(xí)的69名大專護(hù)生為研究對(duì)象，實(shí)習(xí)時(shí)間均為10個(gè)月，通過(guò)抽簽法將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組32名護(hù)生接受常規(guī)的血源性職業(yè)暴露培訓(xùn)，其中男生1名，女生31名，年齡21-23歲；觀察組37名護(hù)生在此基礎(chǔ)上采用情景模擬教學(xué)，其中男3名，女生34名，年齡20-22歲。所有參加教學(xué)改革的護(hù)生均對(duì)本研究知情同意。兩組護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)的、常規(guī)的培訓(xùn)方法，以帶教老師為主體介紹國(guó)內(nèi)外血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀，講授血源性疾病的一般知識(shí)，職業(yè)損傷危險(xiǎn)因素（生物性因素、化學(xué)性因素、物理性因素、心理社會(huì)因素），血源性暴露防護(hù)內(nèi)容、防護(hù)行為、防護(hù)意義和操作演示防護(hù)用具，同時(shí)結(jié)合本院實(shí)際工作情況，收治患者特點(diǎn)，重點(diǎn)針對(duì)發(fā)生血源性職業(yè)暴露較多的操作、應(yīng)急處置措施、發(fā)生暴露后的處理報(bào)告流程、監(jiān)測(cè)隨訪及如何預(yù)防暴露的發(fā)生進(jìn)行培訓(xùn)[1,7]。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上組織護(hù)生運(yùn)用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括：（1）帶教老師進(jìn)行多媒體教學(xué)血源性職業(yè)暴露與防護(hù)基本理論，組織護(hù)生集中觀看護(hù)理安全教育視頻，并將近年來(lái)發(fā)生在我院護(hù)理人員及實(shí)習(xí)生身上的血源性職業(yè)暴露事件通過(guò)幻燈片、圖片、小冊(cè)子及講授的方式加以呈現(xiàn)[8]；（2）帶教老師創(chuàng)設(shè)模擬臨床，針對(duì)經(jīng)常進(jìn)行且易發(fā)生血源性職業(yè)暴露的護(hù)理操作，設(shè)計(jì)教學(xué)情境。場(chǎng)景1：某護(hù)士為患者輸完液拔針后頭皮針不小心刺傷手指；場(chǎng)景2：某護(hù)士為患者肌肉注射完藥物，處置針頭時(shí)被醫(yī)療垃圾桶里的針頭刺傷。帶教老師指導(dǎo)護(hù)生編寫劇本，把正確實(shí)施手衛(wèi)生、佩戴口罩、護(hù)理技術(shù)操作、職業(yè)暴露處置等方法融入情景模擬教學(xué)中。根據(jù)教學(xué)情境設(shè)計(jì)及演練劇本后，進(jìn)入場(chǎng)景，護(hù)生參與不同角色（護(hù)士、病人、醫(yī)生等），體驗(yàn)角色，將自己與角色統(tǒng)一起來(lái)，并導(dǎo)入正確護(hù)理技術(shù)操作，督促護(hù)生參與到創(chuàng)設(shè)的情境中，完成每一環(huán)節(jié)，并進(jìn)行評(píng)估。在實(shí)踐過(guò)程中，需要全程錄像。其余護(hù)生細(xì)心觀看并記錄演練過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足；（3）在教學(xué)活動(dòng)中設(shè)計(jì)血源性職業(yè)暴露的護(hù)理問(wèn)題，以問(wèn)題設(shè)疑思辨，演練結(jié)束后帶教老師鼓勵(lì)護(hù)生通過(guò)實(shí)際臨床操作能夠發(fā)現(xiàn)和處理血源性職業(yè)暴露發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)，讓護(hù)生積極參與問(wèn)答，查找發(fā)生上述血源性職業(yè)暴露事件的原因，總結(jié)自身存在的操作問(wèn)題及其相關(guān)因素，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，并在操作中排除。（4）進(jìn)行小組討論，小組成員根據(jù)自身經(jīng)歷探討如何應(yīng)對(duì)血源性職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露的常見(jiàn)原因，正確的防護(hù)措施，發(fā)生上述血源性職業(yè)暴露事件后的心理變化，對(duì)情緒、工作、學(xué)習(xí)的影響。（5）最后，帶教老師對(duì)演練進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，歸納總結(jié)學(xué)習(xí)要點(diǎn)，使護(hù)生理解掌握血源性職業(yè)暴露處置與防護(hù)知識(shí)[9]，并及時(shí)給予護(hù)生心理干預(yù)，減少因發(fā)生職業(yè)暴露所產(chǎn)生的焦慮情緒，鼓勵(lì)其積極適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)環(huán)境。

1.3 評(píng)價(jià)方法

①血源性職業(yè)暴露知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià): 根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，采用自行設(shè)計(jì)“護(hù)生血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)調(diào)查表”對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，包括對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知和防護(hù)行為。防護(hù)認(rèn)知包括職業(yè)損傷危險(xiǎn)因素，血源性疾病的種類、危險(xiǎn)性，暴露后的處置等共10個(gè)條目，答對(duì)得1分，答錯(cuò)得0分。防護(hù)行為包括洗手、戴手套、戴口罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防護(hù)服等防護(hù)行為，共10個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，由“從不”到“總是”分別賦予0-4分，反向條目反向計(jì)分。培訓(xùn)完后發(fā)放問(wèn)卷69份，收回69份，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，有效回收率為100%。

②職業(yè)暴露發(fā)生情況評(píng)價(jià): 采用陳燕[10]編制的職業(yè)暴露發(fā)生情況問(wèn)卷，包括物理性危害暴露、生物性危害暴露、化學(xué)性危害暴露、心理社會(huì)性危害暴露4個(gè)維度，共35 個(gè)條目，每個(gè)條目有2 -5個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1 - 5分，總分最高分為115分，最低分為18 分，得分越高說(shuō)明職業(yè)暴露的情況越嚴(yán)重。問(wèn)卷內(nèi)容效度CVI 為0.837，Chronbach’s α系數(shù)為0.890，重測(cè)信度為0.785。實(shí)習(xí)滿6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷69份，收回69份，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識(shí)掌握情況得分比較

見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較

見(jiàn)表2。

表1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識(shí)掌握情況得分比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生血源性職業(yè)暴露知識(shí)掌握情況得分比較（分，±s）

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表2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較( 分，±s)

表2 兩組護(hù)生職業(yè)暴露發(fā)生情況比較( 分，±s)

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3 討論

醫(yī)院是救死扶傷的環(huán)境，但同時(shí)也是傳染性疾病患者集中的場(chǎng)所，護(hù)理人員在護(hù)理工作中不可避免會(huì)進(jìn)行輸液、采血、注射、抽吸藥液、吸痰等常規(guī)操作，面臨針頭刺傷和血液體液噴濺污染等情況發(fā)生的職業(yè)暴露而導(dǎo)致血源性傳播疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。血源性職業(yè)暴露是護(hù)理人員最常見(jiàn)的職業(yè)危害。實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，需要直接接觸患者來(lái)完成大量的護(hù)理操作，但由于防護(hù)意識(shí)薄弱、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、護(hù)理技術(shù)不熟練等原因，更是發(fā)生職業(yè)暴露的高危人群[2,11]。

3.1 情景模擬教學(xué)能有效提高護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)認(rèn)知和防護(hù)行為

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施情景模擬教學(xué)后，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生的血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知和防護(hù)行為均高于對(duì)照組，表明情景模擬教學(xué)可以有效提高護(hù)生對(duì)血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知，改善其防護(hù)行為，大大降低了血源性職業(yè)暴露發(fā)生的可能性。常規(guī)的授課式教學(xué)通常是“一對(duì)多灌輸式”知識(shí)分享，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)教與學(xué)的雙邊互動(dòng)，護(hù)生對(duì)抽象的理論難以理解掌握，限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[12]。采用情景教學(xué)法作為理論教學(xué)和臨床實(shí)踐的有效輔助，對(duì)臨床血源性職業(yè)暴露的場(chǎng)景進(jìn)行模擬，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的不足，把教學(xué)過(guò)程同“實(shí)際工作”融為一體，它既實(shí)用又有趣，能夠吸引護(hù)生全程積極參與，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在“實(shí)際工作”中親身扮演角色，參與到具體的實(shí)踐中，使護(hù)生學(xué)習(xí)知識(shí)、分析問(wèn)題，通過(guò)臨床思維判斷，解決疑難問(wèn)題。生動(dòng)形象、逼真豐富的情景能調(diào)動(dòng)護(hù)生的多種感官，寓教于真實(shí)體驗(yàn)，加快護(hù)生對(duì)血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)的理解，提高學(xué)習(xí)效率。護(hù)生放心地、沒(méi)有心理負(fù)擔(dān)地進(jìn)行學(xué)習(xí)，把自己會(huì)與不會(huì)的都表現(xiàn)出來(lái)。角色扮演過(guò)程中錄制的視頻，可以幫助護(hù)生更好地回顧和反思模擬過(guò)程中的具體表現(xiàn)，了解自己理論知識(shí)向?qū)嵺`能力轉(zhuǎn)變過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、處理問(wèn)題。護(hù)生和帶教老師一起進(jìn)行深入的討論，帶教老師引導(dǎo)護(hù)生先從自身正確的、好的表現(xiàn)出發(fā)，再?gòu)母倪M(jìn)的角度看到自己的不足，通過(guò)護(hù)生自評(píng)及互評(píng)、老師的點(diǎn)評(píng)，使護(hù)生更加明確自己在情景模擬案例演示過(guò)程中好的表現(xiàn)，不好的表現(xiàn)加以改進(jìn)，以后不會(huì)在真實(shí)護(hù)理患者的操作事件中犯同樣的錯(cuò)誤，更好地理解掌握血源性職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)和防護(hù)行為，同時(shí)也培養(yǎng)了護(hù)生的實(shí)踐能力、觀察能力。

3.2 情景模擬教學(xué)能夠有效減少護(hù)生職業(yè)暴露的發(fā)生

本研究調(diào)查實(shí)習(xí)滿6個(gè)月時(shí)的職業(yè)暴露結(jié)果顯示，觀察組中物理性危害因素暴露、生物性危害因素暴露及總分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明接受情景模擬教學(xué)培訓(xùn)的護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)更強(qiáng)，在臨床操作中注重自身職業(yè)防護(hù)，能夠?qū)ψ约翰扇≌_有效的防護(hù)措施，盡量避免和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

總之，本研究中通過(guò)情景模擬教學(xué)在血源性職業(yè)暴露教學(xué)中的應(yīng)用，有效地提高了實(shí)習(xí)護(hù)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)的認(rèn)知，操作中的防護(hù)行為也得到了改善，自覺(jué)地把所學(xué)的正確的防護(hù)行為帶到臨床實(shí)習(xí)工作中，最大限度地降低了血源性職業(yè)暴露發(fā)生率，這對(duì)于提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)和護(hù)理操作安全具有深遠(yuǎn)的意義，可以在今后的職業(yè)暴露與防護(hù)教學(xué)中推廣，使更多的護(hù)生受益。