早期護理干預(yù)在急性重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者中的應(yīng)用

江瑤，靳華，張廣輝

（陸軍第七十二集團軍醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 湖州）

0 引言

急性重型顱腦損傷是一種常見的多發(fā)病，其發(fā)生率及殘死率較高[1]。急性重型顱腦損傷是指發(fā)生在72小時以內(nèi)，并且GCS評分6-8分，傷后昏迷在6小時以上或在傷后24小時內(nèi)意識情況惡化導(dǎo)致再次昏迷6小時以上者，其在臨床中多采用急診外科手術(shù)治療，但因病情較重，術(shù)后昏迷時間較長，需長時間使用呼吸機輔助呼吸，嚴重影響患者預(yù)后[2]。我院采用早期護理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)可顯著提高急性重型顱腦損傷患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2017年01月至2018年6月共122例急性重型顱腦損傷術(shù)后持續(xù)昏迷患者，術(shù)前均經(jīng)頭顱CT檢查明確診斷。觀察組中男性29例，女性38例，平均（53.82±4.56）歲，其中交通事故36例，高處墜落傷17例，打擊傷9例，自行摔傷9例；GCS評分6～8分，平均（7.13±0.77）分。對照組中男性37例，女性31例，平均（52.31±5.50）歲，其中交通事故35例，高處墜落傷19例，打擊傷11例，自行摔傷3例；GCS評分6～8分，平均（6.96±0.78）分。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會審查，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 入組標準

（1）顱腦外傷發(fā)生在72小時以內(nèi)，并且GCS評分6-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識情況惡化，再次昏迷6小時以上者。（2）入院后急診行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后停用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜仍昏迷24小時及以上者；（3）病例資料完整，積極配合治療及護理者。排除標準：（1）除顱腦損傷外，有其他重大胸腹腔臟器傷；（2）患有嚴重影響預(yù)后的基礎(chǔ)疾??；（3）不配合治療及病歷資料不完整者。

1.3 研究方法

常規(guī)護理組：實施常規(guī)護理，遵醫(yī)囑予患者臨床用藥護理，保持病房安靜舒適的環(huán)境，密切監(jiān)測患者各項基礎(chǔ)生命體征?；杳曰颊咭员秋暭办o脈營養(yǎng)為主，清醒后逐漸改為經(jīng)口進食。

早期護理干預(yù)組[3-5]：①氣道護理：昏迷氣管插管或氣管切開患者，加強氣道濕化，脫離呼吸機的患者用一層濕生理鹽水紗布蓋在氣管套管口，提升吸入空氣濕度。密切觀察患者氣道分泌物，做到有痰及時吸，并每小時翻身拍背一次，促進痰液排除。②體位護理：床頭抬高約30度以利于腦組織靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，同時絕對臥床。避免骨窗處受壓，保持肢體處于抗痙攣體位及功能位，對患者進行翻身，每小時一次，防止皮膚干燥及褥瘡。③早期康復(fù)護理：患者術(shù)后處于昏迷狀態(tài)時，以四肢被動活動為主，患者意識清醒后鼓勵患者主動訓(xùn)練，動作由簡單到復(fù)雜，開始以床上四肢主動活動為主，后期通過站立、行走等訓(xùn)練改善肢體功能。④心理護理：患者意識清醒后，醫(yī)護人員及患者家屬等人應(yīng)加強與患者溝通，積極安慰病人及心理疏導(dǎo)，使患者樹立積極心態(tài)，消除恐懼心理，配合臨床治療。⑤飲食護理：術(shù)后昏迷的患者以鼻飼或靜脈營養(yǎng)為主，意識清醒后應(yīng)以經(jīng)口進食為主，以清淡及高蛋白等易消化的半流質(zhì)食物為主。⑥其他方面：持續(xù)低流量吸氧，對頭部引流液的顏色及形狀密切觀察，保持引流管通暢，每小時記錄一次引流量。鍛煉膀胱功能，爭取清醒患者能夠早日拔除尿管。

1.4 療效標準

采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者的臨床治療效果，其中5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活和工作；4分：輕度殘疾，可獨立生活，可在保護下進行工作；3分：重度殘疾，生活完全不能自理，但神志清醒；2分：植物生存狀態(tài)；1分：死亡。治療效果分為良好（GOS評分4～5分），差（GOS2評分～3 分），死亡（GOS評分1分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料（包括年齡及GCS評分）用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（包括性別、受傷原因及入院時瞳孔情況）采用χ2檢驗；以P值＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組患者的呼吸機使用時間、昏迷時間及氣管切開例數(shù)均顯著少于對照組患者（P＜0.05），組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表2。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組預(yù)后良好患者顯著多于對照組，觀察組預(yù)后差的患者較對照組明顯減少（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組死亡患者人數(shù)無明顯差異（P＞0.05），具體見表3。

表2 兩組患者術(shù)后情況

3 討論

顱腦創(chuàng)傷是神經(jīng)外科的常見疾病，急性重型顱腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后常處于昏迷狀態(tài)，需長期臥床，自主呼吸未恢復(fù)，常需呼吸機輔助呼吸，部分患者需行氣管切開術(shù)，嚴重影響患者預(yù)后[6]。在臨床治療的基礎(chǔ)上，早期加強對患者氣道、飲食、心理及康復(fù)等方面的護理，可明顯改善患者的臨床治療效果[7]。

重型顱腦損傷患者術(shù)后昏迷時間較長，多數(shù)患者需在氣管插管下行呼吸機輔助呼吸，常需氣管切開，且易并發(fā)肺部感染，嚴重影響患者預(yù)后[8]。通過早期加強對重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后持續(xù)昏迷患者呼吸道的護理干預(yù)，可明顯提高臨床治療效果。本次研究136例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后持續(xù)昏迷的患者中，觀察組患者的呼吸機使用時間及昏迷時間較對照組明顯減少，觀察組的氣管切開率及肺部感染率較對照組明顯降低，提示早期呼吸道的護理有利于減少呼吸機的使用時間，降低氣管切開率，同時縮短患者昏迷時間及降低肺部感染率，很大程度上提高了重型顱腦損傷患者術(shù)后的恢復(fù)。觀察組的死亡率（4.41%）較對照組（8.82%）無明顯減少，但觀察組預(yù)后良好患者顯著多于對照組，預(yù)后較差患者顯著少于對照組，說明早期的護理干預(yù)并不能有效地降低重型顱腦損傷術(shù)后的死亡率，但可顯著提高患者的生存質(zhì)量，明顯改善預(yù)后。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（例）

總之，給予重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后患者早期護理干預(yù)，能夠明顯改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，具有較高的臨床應(yīng)用價值。