根因分析法在留置胃管患者中的臨床應(yīng)用效果觀察

劉秀紅，李霞，阿米娜·阿不來提，李改俠，吳婷

（新疆烏魯木齊市友誼醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

研究情況報告如下。

非計劃性拔管（ Unplanned extubation,UEX ）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔出或脫落，也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管。非計劃性拔管的發(fā)生不僅造成患者的痛苦，影響疾病康復(fù)，還會加大護(hù)士工作量，一直以來都是醫(yī)院不良事件的重點管理內(nèi)容。根因分析法(RCA)是一種回顧性分析方法，它是一種結(jié)構(gòu)化的題處理方法，以逐步找出問題的根本原因并加以解決，主要包括：組建團(tuán)隊、收集資料、查找直接原因、確認(rèn)根本原因、擬定改善計劃和落實改善[1]。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展住院患者治療過程中導(dǎo)管的使用頻率逐漸增加，導(dǎo)管安全管理問題也逐步凸顯，留置胃管在是普外科的胃腸道疾病、膽囊疾病等治療中最基本、常見的一項臨床技術(shù)工作。臨床上常因胃管固定不牢，患者舒適度改變、健康宣教不到位或醫(yī)護(hù)人員操作不熟練等原因?qū)е挛腹懿糠只蛲耆摮?，完全脫出需重新置管，反?fù)插管容易造成鼻腔、咽喉及食道黏膜的損傷，給患者帶來痛苦和心理負(fù)擔(dān)。本研究通過前期基線調(diào)查，選取非計劃性拔管發(fā)生率較高的普外科作為研究對象，運(yùn)用根因分析法，采用魚骨圖管理工具，對該院普外科2017年6月至2019年6月期間122名留置胃管患者中發(fā)生非計劃性拔管的相關(guān)因素進(jìn)行對比分析，現(xiàn)將

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年5月該院普外科60例留置胃的患者作為對照組，其中男41例，女19例；漢族21例，少數(shù)民族39例；年齡18～80歲，平均（47.47±15.63）歲；選擇2018年6月至2019年6月62例留置胃管患者作為觀察組，其中男37例，女25例；漢族33例，少數(shù)民族29例，年齡20～80歲，平均（58.15±17.02）歲。胃管均使用由某公司統(tǒng)一生產(chǎn)的胃管。兩組觀察對象性別、年齡和疾病類型等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 建立根因分析小組

由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，普外科的護(hù)士和本項目成員和作為具體實施人員。由課題負(fù)責(zé)人對小組成員進(jìn)行根因分析理論知識培訓(xùn)，并指導(dǎo)小組成員對60例對照組病例、護(hù)理文書進(jìn)行回顧性分析，對發(fā)生非計劃性拔管13例護(hù)理不良事件的時間、地點、相關(guān)人員、使用的儀器設(shè)備等進(jìn)行再調(diào)查，廣泛征集主客觀資料，還原事情經(jīng)過。

1.2.2 查找分析近端原因和根本原因

根據(jù)小組成員收集的資料信息，利用因果關(guān)系圖(魚骨圖) 從管理、人員、材料等方面分析非計劃拔管近端原因[2]，確定插管患者非計劃拔管的根本原因為護(hù)理人員安全培訓(xùn)不

到位、風(fēng)險意識不強(qiáng)、預(yù)防措施不足、未及時評估管道固定有效性、固定不牢靠、患者依從性差。

1.2.3 制定并執(zhí)行整改措施

通過對事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析總結(jié)，制定針對性的整改措施并嚴(yán)格執(zhí)行。包括： ①加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，制定非計劃拔管預(yù)防措施。提高護(hù)理人員專業(yè)能力是預(yù)防胃管 UEX的重要措施。采用集中講授、、觀看視頻、現(xiàn)場示教等形式對科室護(hù)理人員進(jìn)行留置胃管的作用、插管流程及注意事項、胃管固定方法、護(hù)理觀察要點及胃管滑脫危險因素評估方法等內(nèi)容培訓(xùn)，提高相關(guān)知識的認(rèn)知度；②研究制定非計劃拔管風(fēng)險評估表，將非計劃拔管的危險人群劃分為高危人群、中危人群、低危人群，從患者意識、年齡、導(dǎo)管狀況、導(dǎo)管類型、依從性、用藥情況等因素來評分，數(shù)值越大，發(fā)生非計劃拔管的危險性就越高。并根據(jù)危險性來制定相應(yīng)干預(yù)措施，包括固定效果、管道標(biāo)識、管道通暢度、重點交接、健康宣教，提升護(hù)理人員的安全意識；③改良胃管固定方法，增加了牢固系數(shù)。傳統(tǒng)固定方法是將膠布纏繞黏貼在患者鼻翼兩側(cè)和臉頰部，應(yīng)用膠布黏性來固定胃管，但由于膠布與面頰鼻翼的接觸面積較小，且受力不均，固定于面頰的膠布既影響患者的美觀，且隨著患者活動、皮膚油脂分泌，使膠布粘性降低，固定不牢固，容易松脫。對2018年6月-2019年6月普外科留置胃管患者均按操作方法置入胃管并證實在胃內(nèi)后，用剪刀將3M加壓固定膠帶剪成5cm×7cm大小，再從膠帶的寬邊3cm處剪成兩塊長方形，分別為3cm×7cm、2cm×7cm，然后將3cm×7cm膠帶從下邊1.5cm處對等剪至距上邊3cm處，形成“工”形，將3cm×7cm膠帶的上邊整塊去分離紙后平鋪緊貼在鼻翼部，下面開口兩邊去除分離紙后分別交叉環(huán)繞在胃管上，再將2cm×7cm膠帶順著胃管的方向采用高舉平臺法固定在患者的同側(cè)下頜角處，并在距離鼻孔5 cm處的胃管上做標(biāo)識，注明留置日期、長度，每班護(hù)士進(jìn)行觀察，便于及時發(fā)現(xiàn)管道有無脫出等[4]；④科室根因分析小組成員每日按時進(jìn)行巡視觀察、觀察胃管的位置，防止松脫或脫出。護(hù)士班班床旁交接；⑤關(guān)注患者舒適度，加強(qiáng)健康宣教。遵醫(yī)囑每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，以減少患者的不適。并應(yīng)用疼痛評估表評估患者疼痛程度[5]，加強(qiáng)對術(shù)后患者疼痛管理，鼓勵其表達(dá)需求和不適。向患者及家屬宣講留置胃管的目的、重要性、護(hù)理方法、下床活動要求、常規(guī)拔管時間、胃管脫落后果等，使其了解留置胃管的重要性，促進(jìn)行為改變，自覺保護(hù)胃管 。

1.3 觀察指標(biāo)

每日觀察和記錄兩組患者留置鼻胃管固定后鼻部壓瘡發(fā)生例數(shù)、膠帶維持時間、鼻胃管滑脫率。壓瘡[6]：根據(jù)美國壓瘡協(xié)會的壓瘡評估準(zhǔn)則,Ⅰ度為局部皮膚有紅斑但皮膚完整；Ⅱ度為損害涉及皮膚表皮或真皮層，可見皮下?lián)p傷，可看見擦傷、水皰、淺的火山狀傷口；Ⅲ度為傷口浸入皮下組織，可見較深創(chuàng)面，但尚未侵犯筋膜；Ⅳ度為損害涉及肌肉層、骨骼或結(jié)締組織。以留置胃管時標(biāo)記好的刻度為標(biāo)準(zhǔn)，脫出3cm以為胃管脫出。每天實時記錄兩組患者胃管固定的膠帶脫落時間，以便判斷其牢固性，計算留置胃管脫管率。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃管非計劃性拔管脫管率比較

對照組共發(fā)生非計劃性拔管13例，脫管率為21.67%，觀察組患者發(fā)生非計劃性拔管7例，脫管率11.29%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者留置胃管鼻部壓瘡情況比較

3 討論

管道護(hù)理管理直接關(guān)系到住院患者的疾病預(yù)后，甚至關(guān)系到手術(shù)的成敗、患者的康復(fù)，因而留置管道的護(hù)理安全是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要標(biāo)志，其管理可以綜合地反映護(hù)理人員的工作態(tài)度、技術(shù)水平和管理水平[7]。近年來，RCA在安全管理和風(fēng)險管理方面均得到了較好的應(yīng)用。謝英等利用RCA法對骨科住院患者跌倒風(fēng)險進(jìn)行了管理[8]，分析了跌倒發(fā)生的近端原因和根本原因，通過制定改進(jìn)方案，將跌倒發(fā)生率從0.66‰降到了0.14‰。陳秀杏在手術(shù)室護(hù)理過程中應(yīng)用RCA管理[9]，有效降低了手術(shù)室安全隱患，提升了護(hù)理效果和患者滿意度。

留置胃管會引起患者咽喉部干燥、疼痛等不適，甚至造成胃黏膜出血及潰瘍。一方面患者受語言溝通、教育水平的影響，對置胃管的目的及脫管的危害認(rèn)識不足，加之術(shù)后疼痛，導(dǎo)致其對留置胃管重要性認(rèn)知不足，會因舒適度的改變而自行拔管。另一方面是護(hù)士胃管維護(hù)的相關(guān)知識和經(jīng)驗不夠，觀察、評估、預(yù)測高?；颊甙喂茱L(fēng)險的能力不足，胃管固定方式不牢，導(dǎo)致管道移位或脫出。本研究采用RCA風(fēng)險護(hù)理管理，從管理、護(hù)士、患者和其他等4個方面因素制定了具體的整改措施，通過加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化風(fēng)險評估意識、改良胃管固定方式、加大健康宣教力度等措施，降低了鼻翼部壓瘡的發(fā)生率，提高了患者的舒適度，增加了患者的滿意度，減少了護(hù)士的工作量，有效降低了留置胃管非計劃性拔管的發(fā)生，使脫管率從21.67降低到11.67%。

綜上所述，RCA風(fēng)險護(hù)理管理應(yīng)用于臨床護(hù)理中，可明顯降低留置胃管非計劃性拔管不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理人員風(fēng)險認(rèn)知和患者滿意度，應(yīng)用效果良好，值得臨床推廣。