利用帶血管蒂大粗隆骨瓣治療中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死的療效分析

商鵬，郝東升，任杰，王俊杰，賈俊青*

（1.山西白求恩醫(yī)院，山西 太原；2.長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治）

0 引言

近年來，中青年患者股骨頭壞死的發(fā)病率逐年上升。造成中青年患者股骨頭壞死的病因主要為嗜酒、骨折、濫用糖皮質(zhì)激素等[1-3]。盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）可用于治療髖關(guān)節(jié)退行性疾病，但對于這些中青年患者來說，施行THR將面臨著多次翻修及高風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥[4]。因此，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生采用保髖手術(shù)治療中青年早中期股骨頭壞死患者。本文報(bào)告我院2018年12月至2019年5月獲得完整隨訪的應(yīng)用帶血管蒂大粗隆骨瓣治療中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死27例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西白求恩醫(yī)院2018年12月至2019年5月收治的中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死患者，均為非創(chuàng)傷性因素所致，其中酒精性股骨頭壞死10例，激素性股骨頭壞死14例，高脂血癥性股骨頭壞死3例。男性患者24例，女性患者3例，年齡（27-57）歲，平均（39.89±3.19）歲，BMI（19.65-29.19）kg/m2，平 均（23.43±1.04）kg/m2，左 側(cè)16例，右 側(cè)11例，均為股骨頭壞死國際骨微循環(huán)學(xué)會分期（Association Research Circulation Osseous，ARCO）Ⅱ期。

1.2 手術(shù)方法

所有納入患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患側(cè)髖部墊高30°，切口選擇髖前外側(cè)切口，倒“L”形切口，切開皮膚、淺筋膜約10厘米，高頻電刀止血，縱行切開闊筋膜，于臀中肌肌門處探查分離找到旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，帶部分肌肉瓣保護(hù)，沿血管分離并切取大粗隆骨瓣1.5厘米×2.5厘米×1.5厘米。切取部分大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨備用。十字切開髖關(guān)節(jié)囊并切除部分關(guān)節(jié)囊前壁，于股骨頭頸交界處用骨刀開窗2厘米×2厘米，高速電鉆清除股骨頭內(nèi)壞死的骨質(zhì)及肉芽組織，直至軟骨下。切取大粗隆松質(zhì)骨顆粒，股骨頭內(nèi)植入松質(zhì)骨，打壓，帶血管蒂肌蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣，骨銃夯實(shí)。大粗隆取骨處形成骨缺損，用人工骨填充。合上端的關(guān)節(jié)囊，逐層縫合關(guān)閉切口。傷口內(nèi)置引流管1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后記錄每24小時(shí)內(nèi)引流管引流量，當(dāng)引流量小于50毫升時(shí)拔出引流管。術(shù)后2周拆除切口縫線。術(shù)后患肢采取輕度屈髖外展位，皮牽引4周；術(shù)后應(yīng)用抗生素1-2天，常規(guī)應(yīng)用罌粟堿肌肉注射、低分子右旋糖酐及肝素鈣抗凝治療7天，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后口服銀杏葉膠囊3個(gè)月，改善局部血液循環(huán)，口服阿侖膦酸鈉片半年，提升骨密度。囑患者行患肢肌肉等長收縮鍛煉，同時(shí)積極預(yù)防臥床并發(fā)癥，術(shù)后6 周逐漸扶拐行患肢不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月患肢逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉，半年左右進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

通過對比患者術(shù)前及術(shù)后1年的Harris髖關(guān)節(jié)評分（Harris Hip Score，HHS）評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 17.0軟件對患者術(shù)前及術(shù)后HHS評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），利用t檢驗(yàn)方法評估術(shù)前及術(shù)后1年HHS評分有無顯著差異，當(dāng)P＜0.05時(shí)，視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例手術(shù)患者術(shù)后均無褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。3名患者術(shù)后切口發(fā)生了脂肪液化，經(jīng)嚴(yán)格換藥治療后完全愈合。27例患者平均手術(shù)時(shí)間（188.89±10.50）分鐘，術(shù)后引流管內(nèi)引流量平均為（334.81±29.92）毫升。對比27例患者術(shù)前及術(shù)后1年的HHS值，術(shù)后1年患者的平均HHS值顯著高于術(shù)前，如表1所示。其中1例患者術(shù)前及術(shù)后1年復(fù)查X線如圖1、2所示。

表1 患者手術(shù)前后HHS值（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）

3 討論

圖1 1例患者術(shù)前X線檢查（雙側(cè)股骨頭壞死）

圖2 1例患者術(shù)后1年復(fù)查X線（右側(cè)為大粗隆骨瓣移植，左側(cè)為髂骨骨瓣移植）

中青年患者的股骨頭壞死給骨科醫(yī)生選擇治療方案帶來了巨大的挑戰(zhàn)。保髖手術(shù)的目的是通過修復(fù)和重建血液供應(yīng)，增強(qiáng)股骨頭的支撐力，促進(jìn)壞死骨的修復(fù)和重建，最大限度地保護(hù)和改善髖關(guān)節(jié)功能。保髖手術(shù)入路有多種，如截骨術(shù)[5]、髓芯減壓術(shù)[6,7]、腓骨支撐術(shù)[8,9]等，但上述各入路的確切臨床療效仍存在爭議。Yasunaga等人對接受旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療股骨頭壞死的股骨頭進(jìn)行了組織學(xué)分析研究[10]，結(jié)果顯示壞死區(qū)無成骨修復(fù)，其余負(fù)重區(qū)則有不同程度的骨質(zhì)塌陷。盡管有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了髓芯減壓術(shù)治療早期(主要是ARCOⅠ和Ⅱ期)對股骨頭壞死的確切療效[11,12]，然而，對股骨頭的有限元分析顯示，如果單獨(dú)使用該髓芯減壓術(shù)，會對影響到股骨頭的結(jié)構(gòu)完整性[13]，因此，研究人員建議建議利用髓芯減壓術(shù)聯(lián)合腓骨移植，以取得更好的效果[12]。另有一項(xiàng)meta分析的結(jié)果顯示，在進(jìn)行髓芯減壓術(shù)的同時(shí)，應(yīng)對SteinbergI、II和III期的股骨頭壞死患者進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)[14]。因此，這些手術(shù)都存在著一定的局限性，影響了患者術(shù)后的康復(fù)活動(dòng)情況。

相較于上述手術(shù)，研究表明，本研究采用的帶血管蒂大粗隆骨瓣對股骨頭壞死的療效較為確切[15,16]。該手術(shù)選取以旋骨外動(dòng)脈升支的臀中肌支為蒂的大轉(zhuǎn)子骨瓣，因其解剖位置恒定，便于解剖暴露，手術(shù)創(chuàng)傷小。而我們使用的入路切口充分暴露了髖關(guān)節(jié)前方，確保了股骨頸基底部的血管不受損傷，同時(shí)還可以移除局部纖維組織的干擾，精確復(fù)位骨質(zhì)，進(jìn)行帶血管蒂大粗隆骨瓣移植，并可直接補(bǔ)充內(nèi)固定。此外，與帶血管蒂腓骨移植相比，帶血管蒂大粗隆骨瓣移植在技術(shù)上更為簡單，因?yàn)樗苊饬宋⒀芪呛系男枰?。我們的影像學(xué)結(jié)果表明，患者在接受了帶血管蒂大粗隆骨瓣移植后患側(cè)股骨頭恢復(fù)情況良好。我們的研究結(jié)果表明，患有股骨頭ARCOII期壞死的中青年患者接受帶血管蒂大粗隆骨瓣治療后，HHS值顯著升高，提示該手術(shù)方法效果滿意。但該手術(shù)方式對髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善情況不佳，其原因有可能有如下幾點(diǎn)：（1）患者的心理因素影響；（2）術(shù)后恢復(fù)鍛煉條件影響；（3）手術(shù)本身的局限性。未來應(yīng)當(dāng)密切注意該術(shù)式對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，并繼續(xù)隨訪患者，獲得長期的隨訪資料，更新數(shù)據(jù)。此外，我們團(tuán)隊(duì)還實(shí)施了帶血管蒂髂骨瓣移植術(shù)治療中青年的股骨頭壞死，未來應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步比較兩種手術(shù)方式的效果。

綜上所述，帶血管蒂大粗隆骨瓣對中青年早期及中期缺血性股骨頭壞死患者療效顯著，效果滿意，是一種合適的保髖手術(shù)方法。