泌尿系統(tǒng)感染患者病原菌分布與疾病相關(guān)性及耐藥性分析

劉曉偉

（北京市健宮醫(yī)院，北京）

0 引言

泌尿系統(tǒng)感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，其可出現(xiàn)無癥狀，尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等局部癥狀，發(fā)熱、腰痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心率加快和器官功能受損及衰竭等系統(tǒng)表現(xiàn)，其發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染,加之廣譜抗菌藥物的廣泛應用,細菌耐藥性的增加，多重耐藥菌（MDRO）感染的死亡率的逐年上升，給臨床治療帶來很大難度，其嚴重威脅公共健康，本研究對來本院泌尿外科就診患者尿培養(yǎng)標本進行了病原菌分布及耐藥性的回顧性分析，以增加泌尿系感染的治愈率，減少反復感染的發(fā)生率，降低臨床耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，為經(jīng)驗治療和目標治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 標本來源

收集北京市某醫(yī)院2017年7月1日到2019年6月30日門診及住院患者尿培養(yǎng)標本,剔除重復培養(yǎng)結(jié)果相同的樣本后共4753例，檢出病原菌1191株。

1.2 儀器及試劑

鑒定及判讀藥物敏感性采用珠海迪爾細菌鑒定儀。鑒定及藥物敏感性板為珠海迪爾生產(chǎn)的腸桿菌科鑒定卡、葡萄球菌鑒定卡、腸球菌鑒定卡、非發(fā)酵菌鑒定卡和真菌鑒定卡。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC25923、ATCC29213)；大腸埃希菌(ATCC25922)；銅綠假單胞菌(ATCC27853)；糞腸球菌(ATCC29212)。

1.3 方法

標本采集和培養(yǎng)按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求進行。采集標本前需清潔外陰部及尿道口，用無菌器皿留取中段尿，或通過無菌操作穿刺獲得尿液，用10μL的無菌定量接種環(huán)將標本分別接種于血平皿和麥康凱平皿，在35℃的環(huán)境下培養(yǎng)18-24h后觀察并進行菌落計數(shù)，革蘭陰性菌≥105CFU/mL革蘭陽性菌 ≥104CFU/mL，即初步認定為有臨床意義，若分離出3種及以上細菌則判斷為疑似污染，建議重新采集標本。采用SPSS 20.0軟件進行相關(guān)性數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，P＜0.005具有統(tǒng)計學意義。采用WHONET5.6軟件進行病原菌及耐藥性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率及構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

革蘭陰性桿菌956株（77.6%），其中腸桿菌目細菌789株（66.3%），非 發(fā) 酵 菌135株（11.3%）；革 蘭 陽 性 球菌265（22.2%）其中腸球菌屬167株（14%），葡萄球菌屬98（8.2%）；白假絲酵母菌2（0.2%）。排在前三位分別是大腸埃希菌451（37.9%），糞腸球菌138（11.6%），肺炎克雷伯菌130（10.9%）。具體病原菌分布情況見表1。

表1 尿培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 本組主要致病菌與患者常見泌尿系統(tǒng)疾病分布情況

通過雙向無序R×C表資料的卡方檢驗，所得Pearson卡方顯著性值為599.919，P=0.000＜0.005具有統(tǒng)計學意義，拒絕原假設(shè)，所以病原菌種類與疾病種類之間存在關(guān)聯(lián)性。1191例尿培養(yǎng)的患者常見疾病分別是輸尿管狹窄197例(17.3%)交叉制表中銅綠假單胞菌54.3%，腎積水138例(10.7%)交叉制表肺炎克雷伯菌74.8%，腎結(jié)石122例(10.2%)交叉制表奇異變形桿菌53.6%，腫瘤268例(22.5%)交叉制表糞腸球菌73.7%，輸尿管結(jié)石113例(9.5%)交叉制表均在10%左右。主要致病菌與患者常見泌尿系統(tǒng)疾病分布情況見表2。

表2 主要致病菌與患者常見泌尿系統(tǒng)疾病分布情況

2.3 主要腸桿菌目細菌耐藥性

腸桿菌目細菌789株，占分離出病原菌的66.3%，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢出率分別為40.8%,、25.4%和19%，對碳青霉烯類耐藥的耐藥率分別是0.2%、12.3%和3.4%。阿米卡星對腸桿菌科細菌耐藥率較低為11%以下，四代頭孢（頭孢吡肟）、頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深) 、哌拉西林/他唑巴坦對腸桿菌科細菌同樣具有較高的抗菌活性，耐藥率均在30%以下。氟喹諾酮類對腸桿菌目細菌抗菌活性有一定差異。呋喃妥因?qū)δΩΩ推娈愖冃螚U菌耐藥率達到100%。主要腸桿菌目病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.4 葡萄球菌屬的耐藥性

本組共檢出金黃色葡萄球菌20株，其中MRSA占19%，其他凝固酶陰性葡萄球菌78株，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。替考拉寧、阿米卡星對葡萄球菌屬均敏感。紅霉素耐藥率較高在60%以上。利福平耐藥率為2.3%-30.8%，氟喹諾酮類對葡萄球菌屬細菌抗菌活性有一定差異，呋喃妥因作為U組藥物，對葡萄球菌屬細菌均敏感。葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率見表4。

表4 葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.5 腸球菌屬的耐藥性

糞腸球菌對四環(huán)素類藥物耐藥率在67%，對氨芐西林耐藥率在34.8%，對青霉素耐藥率在37.7%，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對呋喃妥因的耐藥率分別為為28.3%和55%。發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥菌株，糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為2.2%和5%。具體情況見表5。

2.6 非發(fā)酵類細菌的耐藥性

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多粘菌素B耐藥率和阿米卡星耐藥率分別為2.3%和22.7%，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在1.1%-4.5%,對亞胺培南耐藥率率在18.4%以下。銅綠假單胞菌對喹諾酮類與鮑曼不動桿菌比較耐藥率較低。多重耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌分別為8%和4.5%。具體情況見表6。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，患者常見泌尿系統(tǒng)疾病與主要致病菌存在關(guān)聯(lián)性，輸尿管狹窄中銅綠假單胞菌較常見，腎積水中肺炎克雷伯菌，腎結(jié)石中奇異變形桿菌，腫瘤及相關(guān)疾病中糞腸球菌比較容易出現(xiàn)，其中差異這可能與各種介入診療技術(shù)的廣泛開展、導管植入、老年患者及腫瘤患者免疫力低下等因素有關(guān)。

表3 腸桿菌目病原菌的耐藥率（%）

表6 非發(fā)酵類細菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

在4753例標本中檢出病原菌1191株，陽性率25.1%，其中腸桿菌目細菌789株占66.3%，以大腸埃希菌為主，與葉昶等[1]及國外相關(guān)報道[2]一致。非發(fā)酵菌135株（11.3%），腸球菌屬167株（14%），葡萄球菌屬98（8.2%），白假絲酵母菌2（0.2%）。排在前三位分別是大腸埃希菌451（37.9%），糞腸球菌138（11.6%），肺炎克雷伯菌130（10.9%）與曹霞等[3]相關(guān)報道略有差別，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌ESBLs檢出率分別為40.8%,、25.4%和19%，大腸埃希菌 、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs 菌株檢出率低于國內(nèi)相關(guān)[4-6]報道，這與地區(qū)差異有關(guān)。三者CRE的耐藥率分別是0.2%、12.3%和3.4%,目前國內(nèi)外已有耐碳青霉烯類大腸埃希菌的相關(guān)報道[7]對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌多于對碳青霉烯類耐藥大腸埃希菌。這可能與菌株產(chǎn)AmpC酶合并孔通道缺失有關(guān)，但目前CLSI沒有推薦檢測AmpC酶試驗，這需要臨床醫(yī)生、藥劑師及醫(yī)院感染委員會人員討論決定。

本組共檢出金黃色葡萄球菌20株，其他凝固酶陰性葡萄球菌78株，均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。替考拉寧、阿米卡星對葡萄球菌屬均敏感。紅霉素耐藥率較高在50%以上，同時要做紅霉素誘導克林霉素耐藥試驗。本研究金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率為20%對頭孢西丁耐藥率30%，則說明苯唑西林的耐藥率為30%，其中MRSA占19%，MRSA具有多重耐藥性，它對青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合物，頭孢類和碳青霉烯類，可在體外顯示活性，但臨床上治療無效，因此除一些新型抗MRSA頭孢菌素外，其他β-內(nèi)酰胺類藥物均需報告耐藥。所以要加強對MRSA的監(jiān)測。而溶血葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為76.9%，看起來很高，但這里需要注意的是，因為苯唑西林MIC≥0.5ug/mL時判定為耐藥此折點可能高估了其耐藥性，所以微生物實驗室人員需與臨床醫(yī)生進行有效溝通，如果苯唑西林MIC在0.5-2ug/mL時，需檢測mecA或PBP2或用頭孢西丁紙片擴散法驗證。對氨基糖苷類藥物試驗敏感的葡萄球菌，必須與試驗敏感的具有活性的其他藥物一起進行聯(lián)合用藥。盡管利福平耐藥率很低在2.3%-30.8%之間，但也不能單獨用于抗菌治療，因此臨床需謹慎選用以上藥物。糞腸球菌對紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類藥物耐藥率在67%-88.5%，對氨芐西林耐藥率在34.8%，對青霉素耐藥率在37.7%。糞腸球菌和屎腸球菌對呋喃妥因的耐藥率分別為為28.6%和55.6%，VRE株占比分別為2.2%和5%，屎腸球菌整體耐藥率高于糞腸球菌。對于嚴重的糞腸球菌感染，如果沒有其他藥物的情況下，在用青霉素或氨芐西林治療時宜適當加大劑量，并加用一種氨基糖苷類抗生素更有效。與糞腸球菌不同的是，因為屎腸球菌不產(chǎn)青霉素酶，所以用青霉素或氨芐西林治療屎腸球菌感染時，其抗菌效果并不理想，因此在治療過程中中應避免使用 。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對多粘菌素B耐藥率和阿米卡星耐藥率分別為2.3%和22.7%，多粘菌素B盡管耐藥率較低，但臨床用藥尤其單獨應用需謹慎，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在1.1%-4.5%,對亞胺培南耐藥率率在18.4%以下。銅綠假單胞菌對喹諾酮類與鮑曼不動桿菌比較耐藥率較低，。MDR-PA和MDR-AB分別為8%和4.5%。由于銅綠假單胞菌極容易產(chǎn)生耐藥情況，所以要長期持續(xù)監(jiān)測細菌的藥敏實驗結(jié)果及耐藥情況，感染時建議聯(lián)合應用藥物。而鮑曼不動桿菌具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的特點，其感染診治和防控仍有許多問題沒有解決，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行[8]，鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散[9-10]。對于對碳青霉烯類藥物耐藥的鮑曼不動桿菌可以聯(lián)合舒巴坦制劑[11-12]進行治療。

氟喹諾酮類因在血液和尿液含量較高所以作為尿路感染的常用藥，本研究顯示無論腸桿菌目細菌還是葡萄球菌屬氟喹諾酮類抗菌活性均存在一定差異。所以臨床使用此類藥一定要謹慎，根據(jù)細菌鑒定結(jié)果、體外藥敏試驗結(jié)果和考慮是否有菌膜產(chǎn)生合理選用,不能作為經(jīng)驗用藥。本研究顯示摩根摩根菌和奇異變形桿菌對呋喃妥因耐藥率達到100%，而對大腸埃希菌、糞腸球菌和葡萄球菌屬細菌保持很低的耐藥率，呋喃妥因作為尿路感染選擇藥物，應根據(jù)細菌鑒定及藥敏定量試驗結(jié)果選擇用藥，因其在血液中含量很少而在尿液中含量較多，因此要結(jié)合臨床診斷，可作為治療上述細菌所致單純下尿路感染的良好選擇，尤其對EsBLs陽性的大腸埃希菌仍保持良好的抗菌活性，可減少碳青霉烯類藥物的使用[13-14]。對于反復發(fā)作尿路感染，可根據(jù)情況進行長期抑菌治療[15]。

常用抗生素多重耐藥情況逐年上升，盡管出現(xiàn)一些新型抗菌藥物，如多利培南用于腸桿菌目、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及MSSA和糞腸球菌等，頭孢洛林用于MRSA，頭孢他啶-阿維巴坦用于CRE感染的治療（不包括金屬酶），頭孢洛扎-三唑巴坦用于產(chǎn)ESBLs 的腸桿菌目等，研發(fā)藥物的速度永遠趕不上細菌耐藥的速度。因此，我們還是要臨床應加強多重耐藥菌的監(jiān)測，注意手衛(wèi)生，嚴格遵守無菌技術(shù)，切實實施隔離措施，注意環(huán)境及設(shè)備的消毒減低耐藥菌的傳播。還應根據(jù)病原菌和患者的自身情況，合理選擇抗菌藥物品種、劑量，給予恰當?shù)慕o藥次數(shù)、給藥途徑、療程等，從而對病原菌進行有效抑制或殺滅達到最終治療的目的同時減少耐藥菌的產(chǎn)生。