呼吸訓(xùn)練療法對(duì)癌癥患者呼吸困難程度影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

宋艷蕾，李曉蘭*，沈傲梅

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院/內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津）

0 引言

2015年,據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)癌癥合作中心（Global burden of disease cancer collaboration）統(tǒng)計(jì)[1]全球新發(fā)癌癥數(shù)量高達(dá)1750萬(wàn)，其中我國(guó)新發(fā)癌癥數(shù)量為429萬(wàn)，與過(guò)去十年相比增長(zhǎng)了33%。癌癥患者不僅僅承受著治療的痛苦和高度的心理壓力，更多的是承受著疾病本身癥狀帶來(lái)的痛苦。呼吸困難是造成癌癥患者痛苦的癥狀之一，其不僅是一種復(fù)雜的感覺(jué)，更是個(gè)人的主觀感受，嚴(yán)重影響著患者的呼吸功能和生活質(zhì)量[2]。呼吸訓(xùn)練療法主要包括：呼吸方式訓(xùn)練、咳嗽咳痰方法、呼吸體操、呼吸肌訓(xùn)練等，其作為一種能夠改善癌癥患者呼吸功能的方法已被廣泛應(yīng)用于臨床。但針對(duì)目前研究中所采用的呼吸訓(xùn)練療法，其科學(xué)性、可行性和臨床實(shí)用價(jià)值尚無(wú)定論。因此有必要對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、篩選，并對(duì)其采用的呼吸訓(xùn)練療法的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索 Pubmed、Embase、The Cochrane Library、CINAHL、CNKI、CBM、萬(wàn)方等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于呼吸訓(xùn)練療法對(duì)癌癥患者呼吸困難程度影響的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年4月。檢索方式采用主題詞和自由詞結(jié)合檢索。中文檢索詞包括：“癌癥”“腫瘤”“腫物”“腫塊”“呼吸困難”“呼吸窘迫”“呼吸訓(xùn)練”“呼吸肌訓(xùn)練”“呼吸調(diào)節(jié)”“呼吸控制”。英文檢索詞包括：“neoplasm”“neoplasia”“tumor”“tumour”“ malignancy”“cancer,”“carcinoma,”“oncology”“oncological”“dyspnoea”“dyspnea”“breathlessness”“shortne ss of breath”“respiratory distress”“breath shortness”“breath difficult”“respiratory training”“breath training”“breath exercisse”“respiratory rehabilitation training”“ventilation muscle training”“respiratory muscle training”“respiratory regulation”“respiration intervention”“ventilatory control”“breath control”“respiratory control”。

1.1.2 資料提取

2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查和資料提取。文獻(xiàn)篩查根據(jù)預(yù)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，首先閱讀題目和摘要初篩，必要時(shí)閱讀全文篩選可能合格的文獻(xiàn)，隨后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。數(shù)據(jù)提取則是按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取，并交叉核對(duì)最終結(jié)果。資料提取信息包括文獻(xiàn)題目、作者、患者的基本情況、干預(yù)措施及觀察結(jié)果等。文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取過(guò)程中如遇分歧，由研究小組集體討論解決。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類試驗(yàn)研究。②研究對(duì)象：年齡≥18歲，經(jīng)病理、細(xì)胞學(xué)或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤并且伴有不同程度呼吸困難的病人，其腫瘤的類型、分期、病程、種族、國(guó)籍不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組接受呼吸訓(xùn)練干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理。④結(jié)局指標(biāo)：癌癥患者呼吸困難程度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無(wú)法獲得全文、重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的研究；②研究設(shè)計(jì)不科學(xué)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)度高，數(shù)據(jù)不完整或缺少原始可提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象既往伴有呼吸系統(tǒng)疾??；④未提供呼吸訓(xùn)練干預(yù)的具體措施;⑤非中英文文獻(xiàn)；⑥呼吸訓(xùn)練結(jié)合其它治療方法作為干預(yù)措施的研究（對(duì)照組的干預(yù)措施與干預(yù)組中的非呼吸訓(xùn)練措施不同）。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究由兩名研究員根據(jù)5.1.0版《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》[3]提供的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)”工具對(duì)納入的研究獨(dú)立地進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③受試者和干預(yù)提供者盲法的實(shí)施；④結(jié)果評(píng)估員盲法的實(shí)施；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性結(jié)果報(bào)告；⑦其他偏倚來(lái)源。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Review Manager 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，當(dāng)各研究間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.10，I2≤50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究間存在異質(zhì)性（P≤0.10，I2＞50%）時(shí)，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，若無(wú)明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。反之，進(jìn)行描述性分析。定性資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其 95%可信區(qū)間（CI）為療效分析效應(yīng)量，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；反之，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；定量資料采用均數(shù)差（MD）和加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其 95% CI為療效分析效應(yīng)量。當(dāng)不同研究采用相同的測(cè)量工具對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行量時(shí)，則采用均數(shù)差（MD）表示；當(dāng)不同研究采用不同的測(cè)量工具對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

共檢出相關(guān)文獻(xiàn)72篇，其中英文文獻(xiàn)56篇，中文16篇。借助NoteExpress查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)10篇，納入62篇。通過(guò)閱讀題目和摘要初篩，再通過(guò)閱讀全文剔除會(huì)議摘要、研究設(shè)計(jì)不符、無(wú)法獲得全文、數(shù)據(jù)不完整、未提供具體呼吸訓(xùn)練干預(yù)措施，最終納入2篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。納入研究的基本特征詳見(jiàn)表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本項(xiàng)研究根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。在納入的兩項(xiàng)研究，其中一項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，另一項(xiàng)研究按手術(shù)時(shí)間先后進(jìn)行分組。同時(shí)，納入的兩項(xiàng)研究均未報(bào)告分配隱藏方案和盲法。但此兩項(xiàng)研究在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果以及其他偏倚方面均呈“低風(fēng)險(xiǎn)”狀態(tài)。詳見(jiàn)表2。

2.3 呼吸訓(xùn)練療法概述

納入的兩項(xiàng)研究中，其研究對(duì)象均為肺癌患者，且均經(jīng)歷了手術(shù)治療，樣本量在41到80之間。干預(yù)的主要成員為主管醫(yī)生。干預(yù)頻次為每天一次或數(shù)次，干預(yù)時(shí)間為患者術(shù)后一日至患者出院后三個(gè)月或入院日至出院日，每天至少30分鐘或75分鐘。呼吸訓(xùn)練療法包括呼吸方式訓(xùn)練、肢體訓(xùn)練干預(yù)、咳嗽咳痰方法訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練。具體干預(yù)療法在名稱上有差別，如分段式呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)、呼吸體操，但均屬于上述呼吸訓(xùn)練干預(yù)措施。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入的兩項(xiàng)研究均采用相同的量表對(duì)同一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，故均可納入Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，I2=0，提示研究間不存在明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，實(shí)施呼吸訓(xùn)練干預(yù)的試驗(yàn)組，其呼吸困難程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.67,95%CI:-1.06～-0.28，P=0.0008]。詳見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果（系統(tǒng)評(píng)價(jià)）

3 討論

3.1 呼吸訓(xùn)練療法對(duì)癌癥患者呼吸困難程度的影響

本研究對(duì)呼吸訓(xùn)練療法在癌癥患者呼吸困難程度的改善方面進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，實(shí)施呼吸訓(xùn)練干預(yù)的試驗(yàn)組，其呼吸困難程度評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.67,95%CI:-1.06～-0.28，P=0.0008]。由此可知，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，呼吸訓(xùn)練療法可以改善癌癥患者的呼吸困難程度。有研究表明[6-9]，系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練有助于減輕慢性阻塞性肺疾病患者（COPD）的身心負(fù)擔(dān)，延緩疾病的惡化，同時(shí)能夠改善其肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，而這些方面的作用也在肺癌術(shù)后的患者中有所體現(xiàn)。另有研究顯示[10]，在癌癥患者生命的最后6周里，有70.2%的患者會(huì)發(fā)生呼吸困難。呼吸困難的發(fā)生不僅可以加重癌癥患者的身心負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響其生活質(zhì)量。然而，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于呼吸訓(xùn)練療法作為主要的干預(yù)措施對(duì)伴有呼吸困難的癌癥患者實(shí)施有針對(duì)性干預(yù)的研究卻少有報(bào)道。僅有的幾項(xiàng)研究顯示[4-5，11-12]，對(duì)伴有呼吸困難的肺癌和食管癌患者進(jìn)行相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練干預(yù)有助于改善其呼吸困難程度。但這幾項(xiàng)研究存在樣本量小、干預(yù)方法多樣、研究對(duì)象局限的缺陷，因此迫切需要開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的研究以明確系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練療法及其在伴有呼吸困難的癌癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 呼吸訓(xùn)練療法對(duì)癌癥患者呼吸困難程度的影響

3.2 方法學(xué)質(zhì)量分析

兩項(xiàng)研究[4-5]僅有一項(xiàng)研究研究采用了隨機(jī)數(shù)字表法，另一項(xiàng)研究未做到隨機(jī)分組。在分配隱藏和盲法方面兩項(xiàng)研究均未提及，因此一定程度上增加了選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。但兩項(xiàng)研究[4-5]均不存在失訪人員和其他偏倚，并且對(duì)所要測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)均有報(bào)道，因此保證了數(shù)據(jù)的可靠性。

3.3 研究局限性及展望

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的兩項(xiàng)研究均存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于系統(tǒng)性呼吸訓(xùn)練在伴有呼吸困難的癌癥患者中應(yīng)用的研究較少，特別是高質(zhì)量的研究更是鮮有報(bào)道。因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入兩篇國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，研究數(shù)量較少。②納入的兩項(xiàng)研究均未匯報(bào)分配隱藏和盲法，存在一定程度的選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，因此，會(huì)使研究結(jié)果的真實(shí)性受到一定影響。③納入的研究均未提及樣本量計(jì)算的依據(jù)，且其中一篇文獻(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量相差較大，使得文獻(xiàn)存在一定的異質(zhì)性。④納入兩項(xiàng)研究的研究對(duì)象均為肺癌患者，研究對(duì)象局限。⑤盡管納入的兩項(xiàng)研究的干預(yù)方法相近，但是目前關(guān)于呼吸訓(xùn)練干預(yù)的方法多樣，尚未形成系統(tǒng)的、科學(xué)的、一致的呼吸訓(xùn)練療法。綜上所述，未來(lái)研究者應(yīng)在明確系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練療法的基礎(chǔ)上，廣泛地對(duì)伴有呼吸困難的癌癥患者實(shí)施有針對(duì)性的、科學(xué)的干預(yù)措施，以明確系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練療法在該類患者中的意義和價(jià)值。

4 結(jié)論

與常規(guī)的護(hù)理方法相比，給予呼吸訓(xùn)練療法后，癌癥患者的呼吸困難癥狀能夠得到緩解。

5 致謝

本研究是在中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織制定《中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南》的過(guò)程中生成的，感謝專委會(huì)和各位護(hù)理專家們給予的支持與幫助。