耳內(nèi)鏡下自體不同修復(fù)材料在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中的療效比較＊

熊輝強(qiáng)，徐義香，夏良勇，魏小林，王鶴齡，賴明亮

（江西省豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，豐城 331100）

鼓膜穿孔在臨床較為常見(jiàn)， 其病因可由各種中耳炎或外傷引起， 鼓膜穿孔后可能出現(xiàn)耳鳴耳痛、耳部悶漲感、聽(tīng)力下降、頭暈等一系列癥狀，如果處理不當(dāng)可引起遺留穿孔不愈或中耳感染變?yōu)榛撔灾卸祝?甚至引起中耳炎后遺疾病及各種顱內(nèi)外并發(fā)癥[1]。 因此對(duì)于慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔及未愈合的外傷性鼓膜穿孔進(jìn)行修補(bǔ)非常必要。 我科自 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在耳內(nèi)鏡下采用自體全厚耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體與耳屏軟骨膜對(duì)相同穿孔大小鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后經(jīng)隨訪，比較兩者臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鼓膜穿孔患者40 例， 隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組。 實(shí)驗(yàn)組男9 例，女11 例，年齡在14-65 歲，平均年齡43 歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔17 例，未愈合的外傷性鼓膜穿孔3 例；對(duì)照組男8 例，女12 例，年齡在 19-68 歲，平均年齡42 歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔18 例，未愈合的外傷性鼓膜穿孔2 例；兩組患者的性別、年齡、致病原因等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴鼓膜緊張部中央性穿孔，直徑在3-5mm，干耳1 個(gè)月以上；⑵外傷性鼓膜穿孔，觀察3 個(gè)月不能自愈者；⑶鼓室黏膜色澤正常，無(wú)鱗狀上皮化生及隱匿性膽脂瘤者；⑷聽(tīng)力檢查示聽(tīng)骨鏈及兩窗功能正常者； ⑸咽鼓管功能良好； ⑹顳骨CT 掃描示鼓室及乳突正常；⑺全身情況良好，無(wú)手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴懷疑聽(tīng)骨鏈病變，即術(shù)前氣骨導(dǎo)差大于30dB；⑵鼓膜緊張部邊緣性穿孔或松弛部穿孔；⑶術(shù)中發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行聽(tīng)骨鏈?zhǔn)中g(shù)；⑷糖尿病控制不佳；⑸妊娠或哺乳期者，或準(zhǔn)備妊娠者；⑹不能按要求返回醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估者；⑺不同意簽署知情同意書(shū)。

1.2 設(shè)備及材料 采用德國(guó)STORZ 公司的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，直徑2.7mm 的0°耳內(nèi)鏡及耳用顯微器械。鼓膜修補(bǔ)材料均取自患者自體耳屏軟骨處。

1.3 手術(shù)方法 40 例鼓膜穿孔患者均由同一術(shù)者完成，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，采用全麻，手術(shù)均在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行，采用內(nèi)置法，不制作外耳道皮瓣。

1.3.1 材料的制備 制備耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體： 在耳屏游離緣內(nèi)側(cè)弧形切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離取出全厚耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體，軟骨膜比軟骨寬出約2-4mm，其中一面要求剔除軟骨膜。

制備耳屏軟骨膜：切口同上，沿耳屏軟骨表面分離耳屏軟骨膜， 則需要鋪整齊后用壓膜器壓平，自然晾干， 根據(jù)穿孔大小及形狀修整所取材料備用。

1.3.2 耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù) 在耳內(nèi)鏡下用小尖鉤針去除穿孔邊緣纖維環(huán)，搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜形成新鮮創(chuàng)面，必要時(shí)需分離錘骨柄。 鼓室內(nèi)填入明膠海綿， 實(shí)驗(yàn)組的耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體、對(duì)照組的耳屏軟骨膜均放置于鼓膜內(nèi)側(cè)。 前者軟骨面需朝向鼓室， 錘骨柄裸露者可在軟骨面做一楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，后者則直接將耳屏軟骨膜鋪平于鼓膜內(nèi)側(cè)， 上述兩種材料均要調(diào)整移植物邊緣處重疊覆蓋殘余鼓膜緣約2mm， 以防止術(shù)后移植物收縮移位形成裂隙。 鼓膜及移植物表面放置帶金霉素眼膏明膠海綿， 外耳道口填塞碘伏棉球。

術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后抗感染治療4d，囑患者避免感冒，勿擤鼻，保持外耳道干燥。 第4 天取出外耳道口填塞碘伏棉球后出院， 術(shù)后1 個(gè)月取出鼓膜表面殘留明膠海綿，觀察鼓膜表面生長(zhǎng)情況，術(shù)后每月隨訪一次到3 個(gè)月，3 個(gè)月后根據(jù)病情變化不定期隨訪，術(shù)后檢查耳內(nèi)鏡、純音聽(tīng)閾，比較0.5,1,2KHz 的術(shù)前、術(shù)后改變，術(shù)后聽(tīng)力以最后一次測(cè)聽(tīng)為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，用(）表示計(jì)量資料,t 檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)持續(xù)時(shí)間及出血量比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間（33.8±4.0） min，術(shù)中出血量（7.6±2.5）ml；對(duì)照組分別為（41.9±2.8）min，術(shù)中出血（6.9±2.1）ml。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)全程時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)中出血總量略多于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 鼓膜I 期愈合情況 患者術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查耳內(nèi)鏡，可見(jiàn)兩組中鼓膜生長(zhǎng)愈合良好（圖1,2,3,4）。 使用全厚耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)的I 期穿孔愈合率為95%，高于耳屏軟骨膜組85%的穿孔愈合率（見(jiàn)表1），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體組中有1 例在鼓膜愈合邊緣見(jiàn)一裂隙狀殘留小穿孔， 在門診耳內(nèi)鏡下經(jīng)搔刮穿孔邊緣并予明膠海綿貼補(bǔ)治療已愈合，耳屏軟骨膜組1 例因合并感染未愈合，其余2例術(shù)后經(jīng)上述同樣方法處理后痊愈。 未出現(xiàn)嚴(yán)重感音神經(jīng)性耳聾、面癱及眩暈并發(fā)癥。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3 月聽(tīng)力情況 術(shù)后3 個(gè)月時(shí)比較兩組患者氣骨導(dǎo)差， 氣骨導(dǎo)差均明顯下降 （P<0.05）。 耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前（24.5±7.5）dBHL 下降至（8.9±6.3）dBHL，耳屏軟骨膜組氣骨導(dǎo)差由術(shù)前 （26.2±7.5）dBHL 下降至（10.9±7.6）dBHL。 術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)兩組間氣骨導(dǎo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

耳屏軟骨—軟骨膜術(shù)前

耳屏軟骨—軟骨膜術(shù)后

耳屏軟骨膜術(shù)后

耳屏軟骨膜術(shù)前

表1 兩組修補(bǔ)材料鼓膜愈合情況[例（%）]

3 討論

傳統(tǒng)的鼓膜修補(bǔ)方法多在顯微鏡下進(jìn)行，由于手術(shù)顯微鏡只能提供固定直線光軸范圍內(nèi)觀察，鼓室腔常不能充分暴露，因而存在一定的“盲區(qū)”，對(duì)中耳病變通過(guò)鼓膜穿孔處顯示不佳；在顯微鏡下，對(duì)外耳道狹窄、彎曲的術(shù)耳必須作切口，甚至需去除部分骨質(zhì)， 術(shù)中常要反復(fù)搬動(dòng)患者頭部調(diào)整術(shù)野。 如今隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，近幾年來(lái)掀起了耳內(nèi)鏡手術(shù)的熱潮[2,3,4]。 耳內(nèi)鏡下手術(shù)視野清楚、鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)度高、術(shù)中能最大程度地保存患者中耳功能結(jié)構(gòu)及維持正常通風(fēng)引流作用[5]。耳內(nèi)鏡下可完成的鼓室手術(shù)包括鼓膜穿刺術(shù)、切開(kāi)術(shù)、置管術(shù)、單純鼓膜修補(bǔ)、鼓室探查術(shù)、聽(tīng)骨鏈?zhǔn)中g(shù)以及鼓岬、咽鼓管、上鼓室、后鼓室和鼓竇病變處理[6]。

本研究中40 例鼓膜穿孔均在耳內(nèi)鏡完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)損傷小，出血量少，無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后平均4 天就可以出院， 鼓膜穿孔I 期愈合率高。通過(guò)對(duì)耳內(nèi)鏡的使用，也發(fā)現(xiàn)存在一定的缺點(diǎn)，其一是單手操作，另一缺點(diǎn)是出血污染視野，需要反復(fù)擦拭鏡頭。 張瑾等認(rèn)為耳內(nèi)鏡下手術(shù)會(huì)出現(xiàn)立體感的缺失，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可能容易造成一些并發(fā)癥的發(fā)生。 同時(shí)他們認(rèn)為這些問(wèn)題的出現(xiàn)可通過(guò)耳內(nèi)鏡專業(yè)手術(shù)器械和設(shè)備的完善以及術(shù)者手術(shù)技巧的提高逐步得到解決[7]。

臨床上用于鼓膜修補(bǔ)的材料多種多樣， 最常用于鼓膜修補(bǔ)的材料有顳肌筋膜、脂肪、軟骨+軟骨膜復(fù)合體和耳屏軟骨膜。 其中軟骨-軟骨膜復(fù)合體因有更好的穩(wěn)定性而被廣泛采用[8,9]。人類耳屏軟骨的平均厚度為 1.016mm,有學(xué)者認(rèn)為使用全厚軟骨+軟骨膜修補(bǔ)穿孔鼓膜，由于全厚軟骨修復(fù)穿孔后鼓膜明顯增厚導(dǎo)致機(jī)械傳導(dǎo)性差， 其對(duì)患者術(shù)后聽(tīng)力的恢復(fù)有影響[10,11]。 因而開(kāi)始采用削薄的耳屏軟骨-軟骨膜進(jìn)行修補(bǔ)，研究結(jié)果認(rèn)為當(dāng)軟骨厚度為0.5mm 時(shí)，能有足夠的機(jī)械穩(wěn)定性，聲音傳導(dǎo)功能較好；當(dāng)厚度為0.2mm 時(shí)，低頻聲能損失??；厚度為0.1mm 時(shí)，高頻聲能損失小[12]。 后期的研究發(fā)現(xiàn)在使用削薄的軟骨+軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)穿孔鼓膜時(shí)，由于削薄的軟骨+軟骨膜復(fù)合體其軟骨部分必然是一面有軟骨膜，一面無(wú)軟骨膜，不對(duì)稱的張力將會(huì)造成材料的卷曲，給鋪設(shè)帶來(lái)困難，軟骨削得越薄，越易卷曲，從而增加了手術(shù)中的操作難度，延長(zhǎng)了患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)后可能因卷曲導(dǎo)致穿孔未愈合手術(shù)失敗。 因此國(guó)內(nèi)學(xué)者近年來(lái)又重新評(píng)估全厚軟骨-軟骨膜復(fù)合體對(duì)鼓膜穿孔患者聽(tīng)力的影響。任同力等[13]在耳內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修復(fù)材料的比較研究中發(fā)現(xiàn)，使用全厚軟骨與削薄軟骨-軟骨膜復(fù)合體進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)， 患者術(shù)后都能獲得良好的聽(tīng)力效果，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 劉雄光等[14]的研究也表明使用全厚耳屏軟骨環(huán)-軟骨膜復(fù)合體修補(bǔ)鼓膜，通過(guò)對(duì)患者隨訪3 年以上，患者聽(tīng)力提高穩(wěn)定持久， 聲導(dǎo)抗檢測(cè)提示鼓室及咽鼓管功能逐漸改善。

在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)使用全厚耳屏軟骨-軟骨膜對(duì)穿孔鼓膜進(jìn)行修補(bǔ)， 患者術(shù)后聽(tīng)力提高明顯，通過(guò)與耳屏軟骨膜組進(jìn)行比較，兩組的聽(tīng)力改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 可見(jiàn)耳屏軟骨的厚度并不影響患者術(shù)后聽(tīng)力的提高。 同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，耳屏軟骨-軟骨膜的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是彈性好，具有一定的硬度，能保持固定形態(tài)，手術(shù)時(shí)容易植入植床內(nèi)，與單純耳屏軟骨膜比較，耳屏軟骨-軟骨膜植入過(guò)程中不易卷曲，不易粘附于手術(shù)器械上，從而明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間。 耳屏軟骨-軟骨膜鋪置后不易移位，抗感染強(qiáng)，手術(shù)成功率高，降低了術(shù)后鼓膜再穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上， 耳內(nèi)鏡下采用全厚耳屏軟骨—軟骨膜復(fù)合體及耳屏軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔，操作簡(jiǎn)便，患者術(shù)后鼓膜愈合率高。 由于本研究病例數(shù)量不多，有待于更多的病例觀察和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。