經(jīng)直腸前列腺?gòu)椥猿上裨谇傲邢俅┐袒顧z中的應(yīng)用價(jià)值

華山，黃亞聰

（江西省人民醫(yī)院超聲診斷科，南昌 330006）

前列腺癌（prostate cancer ，PCa）全球發(fā)病率持續(xù)上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)2018 年全球有近130 萬(wàn)新發(fā)病例和35.9 萬(wàn)死亡病例， 占男性惡性腫瘤發(fā)病率的13.5%，高居第二位，占男性惡性腫瘤死亡率的6.7%，高居第五位。 根據(jù)歐洲泌尿協(xié)會(huì)的PCa 診療指南[1,2]，現(xiàn)有的檢查手段當(dāng)中前列腺穿刺活檢是目前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)， 是前列腺癌患者術(shù)前取得病理診斷最直接也是最可靠的方法， 其中TRUS 定位下前列腺穿刺活檢是目前應(yīng)用最為廣泛的前列腺穿刺方法,但目前報(bào)道前列腺穿刺活檢確診率為20%-40%，檢測(cè)率低，且以往在臨床上需多次穿刺，給患者帶來(lái)痛苦[3-5]。 因而，我們需要提高穿刺活檢的檢出率，減少病人的痛苦[6]。 隨著近年來(lái)超聲技術(shù)的發(fā)展， 超聲彈性成像作為一種新型的超聲技術(shù)，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲許多不足之處，能夠更生動(dòng)、準(zhǔn)確地顯示病變部位[7]，是對(duì)生物組織彈性（或硬度）特征進(jìn)行成像的新技術(shù)，對(duì)病變的良惡性鑒別診斷具有重要的價(jià)值。 本研究旨在探討經(jīng)直腸超聲彈性成像 （transrectal ultrasound elastography，TRTE）在前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用價(jià)值，從而提高前列腺癌患者治愈率、生存率。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取 2017 年 8 月-2019 年 12 月期間前來(lái)我院泌尿外科就診， 并疑似為前列腺癌患者 50 例，年齡 50-85 歲，納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：⑴近半年患者血清前列腺特異性抗原(PSA)持續(xù)升高，PSA 大于4ng/mL；⑵MRI 發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)或異常病變區(qū)域；⑶均首次就診， 既往未進(jìn)行過(guò)手術(shù)及放化療等治療；⑷患者及家屬對(duì)本次研究的知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：⑴診斷為急性期泌尿系統(tǒng)感染者；⑵既往接受內(nèi)分泌、 手術(shù)等相關(guān)治療； ⑶前列腺?gòu)浡圆∽儯?⑷對(duì)造影劑過(guò)敏的患者以及合并嚴(yán)重的凝血功能障礙的患者。

儀器： 選用Philips EPIQ5 超聲診斷儀， 使用C10-3V 腔內(nèi)探頭，并自帶隧道式穿刺引導(dǎo)架及全自動(dòng)活檢裝置， 穿刺槍為BAND 活檢穿刺槍?zhuān)?8G穿刺針。

1.2 方法 囑受檢者禁食12h、禁飲4h，常規(guī)清潔灌腸。 檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，彎腰屈膝,手術(shù)者嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，依次用碘伏消毒直腸內(nèi)及肛周,將消毒好的專(zhuān)用穿刺架安裝在裝有避孕套的探頭上, 鋪巾并將探頭放置入直腸內(nèi)，先進(jìn)行二維超聲及彩色多普勒檢查，測(cè)量前列腺的大小，觀察內(nèi)、外腺區(qū)有無(wú)可疑結(jié)節(jié)及異?；芈晠^(qū)，若發(fā)現(xiàn)有可疑結(jié)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)觀察該結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、回聲及血流情況，并隨即轉(zhuǎn)換成TRTE 模式進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查， 圖像使用雙幅對(duì)照顯示，可以同時(shí)觀察灰階圖像及彈性圖像，手持探頭對(duì)前列腺腺體輕微平穩(wěn)施壓，將壓力指數(shù)顯示數(shù)字控制在3 以?xún)?nèi)，待圖像趨于穩(wěn)定后，對(duì)彈性圖像中出現(xiàn)的顏色加以辨識(shí)， 本研究中對(duì)于彈性系數(shù)小的組織受壓后位移變化大的區(qū)域，標(biāo)注為紅色；彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小的區(qū)域，標(biāo)注為藍(lán)色，彈性系數(shù)中等的區(qū)域標(biāo)注為綠色。 針對(duì)前列腺不同部位的二維、TRTE 圖像的可疑病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)，病灶區(qū)域評(píng)分為3 分以上者， 在發(fā)藍(lán)色的區(qū)域相對(duì)應(yīng)處進(jìn)行準(zhǔn)確的靶向穿刺 （本研究中設(shè)置為靶向穿刺組），記錄動(dòng)態(tài)圖像，并儲(chǔ)存。 依據(jù)病變部位的大小選擇1-3 點(diǎn)進(jìn)行目標(biāo)靶點(diǎn)的穿刺， 標(biāo)本取材長(zhǎng)度15-22mm ，以確保取材組織完整，除對(duì)高疑病灶行TRTE 引導(dǎo)下靶向穿刺活檢外，還對(duì)每一位受檢者進(jìn)行常規(guī)8 點(diǎn)[10,11]系統(tǒng)穿刺活檢，全部取得標(biāo)本后送病檢。

1.3 TRTE 圖像質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)及TRTE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)TRTE 圖像質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴排除引起硬度增加的因素如結(jié)石及鈣化， 所表現(xiàn)出的藍(lán)色區(qū)不能視為病變區(qū)域； ⑵當(dāng)壓力指數(shù)數(shù)字固定顯示在3 以下時(shí)， 彈性圖像可見(jiàn)局限性藍(lán)色區(qū)域穩(wěn)定出現(xiàn)在前列腺周邊區(qū)，這時(shí)彈性圖像具有穩(wěn)定及可重復(fù)性，即視為有效圖；⑶當(dāng)藍(lán)色區(qū)域顯示不穩(wěn)定、壓力指數(shù)數(shù)字未在彈性圖中顯示， 即視為無(wú)效圖。 TRTE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用Strohmeyer 等學(xué)者[12,13]提出的TRTE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：組織硬度大的編碼為藍(lán)色，組織硬度小的編碼為紅色，病灶區(qū)以藍(lán)色為主為4 分，病灶區(qū)以綠色為主為3 分，病灶區(qū)桔紅為主為2 分，病灶區(qū)紅色為主為1 分，以彈性評(píng)分3 分為診斷界點(diǎn) ，≥3 分為惡性 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，比較各種檢查方法的診斷價(jià)值之間有無(wú)差異，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)病理確診為前列腺癌患者共42 例， 靶向穿刺組經(jīng)彈性成像穿刺陽(yáng)性28 例(56%，28/50)，系統(tǒng)穿刺組陽(yáng)性14 例(28%，14/50)，兩組檢出數(shù)經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn) （χ2=8.046,P=0.008）,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 50 例患者共穿刺480 針， 其中靶向穿刺組共穿刺80 針，系統(tǒng)穿刺組共400 針。 經(jīng)病理證實(shí)，陽(yáng)性針數(shù)為113 針， 總穿刺點(diǎn)陽(yáng)性率為21.4%(113/480);靶向穿刺組陽(yáng)性率為60%(48/80)，系統(tǒng)穿刺組陽(yáng)性率為13.7%(55/400);靶向穿刺組的陽(yáng)性率顯著高于系統(tǒng)穿刺組(P＜0.0001)。 見(jiàn)表 1。

3 討論

表1 兩組穿刺陽(yáng)性率比較

在臨床工作中,TRUS 檢查因探頭緊靠前列腺部位,與普通超聲檢查相比雖然能更準(zhǔn)確的測(cè)量腫瘤大小, 使前列腺的包膜及內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰顯示, 提高PCa 的檢出率[14],但是會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)TRUS 及MRI檢查中未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的情況， 而患者PSA 近期內(nèi)又持續(xù)升高的病例， 如在這種背景下采用常規(guī)8 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢，由于穿刺目標(biāo)不確定，不能進(jìn)行有針對(duì)性的穿刺，這樣就使得的陽(yáng)性針數(shù)明顯減少，導(dǎo)致前列腺癌的檢出率大大降低。而TRTE 技術(shù)的運(yùn)用， 使得在TRUS 檢查中未發(fā)現(xiàn)異常的病例中，TRTE 可以發(fā)現(xiàn)異常硬度增加區(qū)域，TRUS 表現(xiàn)為異常的病灶，TRTE 可反映其相對(duì)硬度[15]，本研究中TRUS 檢出結(jié)節(jié)并穿刺病理結(jié)果為陽(yáng)性患者共14例，TRTE 除了針對(duì)TRUS 檢出結(jié)節(jié)進(jìn)行1-3 針加穿外，還檢出19 例異常硬度增加區(qū)域（藍(lán)色區(qū)域面積≥90%，質(zhì)地較硬，評(píng)為 4 分）進(jìn)行穿刺活檢，TRTE 病理結(jié)果為陽(yáng)性患者共28 例， 據(jù)此可見(jiàn)依據(jù)TRTE 的原理， 根據(jù)不同組織間彈性系數(shù)不同，在受到外力壓迫后組織發(fā)生變形的程度不同，將受壓前后回聲信號(hào)移動(dòng)幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像，圖像色彩則反映了組織間的硬度，以此來(lái)判斷病灶的良惡性。相關(guān)研究表明TRTE 可以增加穿刺前列腺癌的診斷率， 提高穿刺活檢前列腺癌的檢出率， 特別對(duì)于診斷位于前列腺外腺帶的癌灶，TRTE 較 TRUS 有更高的敏感性[16,17]，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，能更生動(dòng)地顯示及定位病變，為穿刺活檢提供幫助。 TRTE 在乳腺、甲狀腺及淋巴結(jié)等方面已進(jìn)行了大量研究， 并已取得較好的研究結(jié)果[18]。 本研究對(duì)50 例前列腺患者采用經(jīng)直腸超聲彈性成像異常處穿刺加8 點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢法，結(jié)果顯示，靶向穿刺組陽(yáng)性針數(shù)為 48 針，陽(yáng)性率為60%(48/80);系統(tǒng)穿刺組陽(yáng)性針數(shù)為 55 針，陽(yáng)性率為13.7%(55/400)， 由此可見(jiàn)靶向穿刺組的陽(yáng)性率顯著高于系統(tǒng)穿刺組， 從而大大提高了前列腺穿刺的活檢效能。

綜上所述， 超聲彈性成像在前列腺穿刺活檢中能更好地顯示病灶區(qū)域，視野清晰，減少了穿刺的針數(shù)，使患者的感染概率大大降低。而且TRTE 技術(shù)簡(jiǎn)單易行，無(wú)損傷，痛苦小，準(zhǔn)確率較高，尤其在無(wú)結(jié)節(jié)背景下的前列腺病變的良惡性鑒別診斷具有重要的價(jià)值，值得臨床推廣。