行動(dòng)導(dǎo)向宣教聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者胃腸道功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

尹 宏，賴思幀，張春澤，張慶懷

結(jié)直腸癌是對(duì)機(jī)體危害頗大的惡性腫瘤，手術(shù)為常用治療手段，結(jié)腸造口雖有助于疾病救治，但與此同時(shí)也帶來(lái)了諸多并發(fā)癥，極大影響患者生活[1]。及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)就有其存在的必要性，極大提高患者生活質(zhì)量。行動(dòng)導(dǎo)向宣教可保證健康教育效果，通過(guò)系統(tǒng)化的健康教育方式，促進(jìn)患者主動(dòng)采用有利治療、有益健康的行為[2]?？焖倏祻?fù)護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的“連續(xù)性、專業(yè)性”，通過(guò)采取一系列得到醫(yī)學(xué)證實(shí)效果確切的干預(yù)舉措，減少手術(shù)應(yīng)激與術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程[3]?；诖?，本研究聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年6月于我院就診的68例結(jié)直腸癌永久性造口患者，按隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。對(duì)照組：男19例，女15例；年齡36～70歲，平均（49.3±5.3）歲；直腸癌22例，結(jié)腸癌12例。觀察組：男20例，女14例；年齡35～69歲，平均（49.3±5.3）歲；直腸癌23例，結(jié)腸癌11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部患者依據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范2018版》診斷為結(jié)直腸癌；(2)均進(jìn)行結(jié)直腸癌造口術(shù)；(3)病灶未轉(zhuǎn)移；(4)未合并精神疾患；(5)患者及家屬均知情本次研究，且同意參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他全身性疾??；(2)心、肝、腎等重要臟器出現(xiàn)重大病變；(3)術(shù)后不配合輔助治療；(4)合并血液系統(tǒng)疾病；(5)意識(shí)障礙；(6)不符合結(jié)直腸癌造口術(shù)指征。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施：（1）基礎(chǔ)護(hù)理：生活注意事項(xiàng)、造口袋更換方法、周圍皮膚清潔與護(hù)理方法等；（2）執(zhí)行醫(yī)囑：準(zhǔn)確、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑；（3）病情監(jiān)測(cè)：生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察與正確處理；（4）健康宣教：患者入院后，安排醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)介紹醫(yī)院情況，結(jié)直腸癌造口術(shù)實(shí)施流程、配合要點(diǎn)，術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)等；（5）出院指導(dǎo)：出院前一天發(fā)放《結(jié)直腸癌造口居家護(hù)理手冊(cè)》，同時(shí)保持電話聯(lián)系，定期隨訪。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合干預(yù)，具體實(shí)施如下。

1.3.1 準(zhǔn)備階段 組建行動(dòng)導(dǎo)向宣教護(hù)理干預(yù)小組，小組由1名護(hù)士長(zhǎng)（職務(wù)：組長(zhǎng)）、2名副主任護(hù)師（職務(wù)：副組長(zhǎng)）、5名護(hù)士（職務(wù)：組員）組成。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定小組學(xué)習(xí)計(jì)劃、組織學(xué)習(xí)，與副組長(zhǎng)一同準(zhǔn)備行動(dòng)導(dǎo)向宣教資料。行動(dòng)導(dǎo)向宣教護(hù)理干預(yù)小組編寫《結(jié)直腸癌造口患者快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)手冊(cè)》，內(nèi)容包括快速康復(fù)相關(guān)知識(shí)、結(jié)直腸癌造口相關(guān)內(nèi)容、造口治療師聯(lián)系方式、科室組建的結(jié)直腸癌造口患者管理微信群等。手冊(cè)發(fā)放到每位患者手中，學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容并參與小組培訓(xùn)。

1.3.2 建立檔案 姓名、性別、年齡、病情、入院時(shí)間、出院時(shí)間、診療過(guò)程、居住地址、聯(lián)系方式等相關(guān)內(nèi)容，一式兩份，醫(yī)院、患者各保留一份。

1.3.3 實(shí)施階段：

1.3.3.1 行動(dòng)導(dǎo)向宣教 （1）文獻(xiàn)整理，充分利用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等相關(guān)網(wǎng)站收集資料；集中討論，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織，總結(jié)影響結(jié)直腸癌造口患者胃腸道功能恢復(fù)、自護(hù)能力、生活質(zhì)量等相關(guān)因素，依據(jù)討論結(jié)果針對(duì)性制定《行動(dòng)導(dǎo)向宣教方案》[4-8]。（2）將宣教方案張貼在病房?jī)?nèi)，使患者隨時(shí)可以了解宣教的進(jìn)程、目標(biāo)，宣教形式包括“一對(duì)一交流”、專家講座、講解示范等。（3）效果評(píng)價(jià)，采取雙向互評(píng)方式，行動(dòng)導(dǎo)向宣教護(hù)理干預(yù)小組對(duì)患者健康知識(shí)掌握情況、自護(hù)能力情況[9-10]進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查并加以評(píng)價(jià)，要求參與本次研究的患者匿名填寫《行動(dòng)導(dǎo)向宣教意見(jiàn)反饋表》，最后組長(zhǎng)依據(jù)雙向互評(píng)結(jié)果，組織小組成員，共同對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行討論、優(yōu)化《行動(dòng)導(dǎo)向宣教方案》。

1.3.3.2 快速康復(fù)護(hù)理 觀看視頻：制作“結(jié)直腸癌造口患者快速康復(fù)護(hù)理”視頻，觀看時(shí)間為結(jié)直腸癌造口實(shí)施前，患者及其家屬一同觀看，了解手術(shù)流程、護(hù)理干預(yù)重要性、快速康復(fù)護(hù)理技能等。

一般護(hù)理：生命體征監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括體溫、血壓等，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)；術(shù)后禁食期間，需要通過(guò)靜脈補(bǔ)給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，造口開(kāi)放后予以進(jìn)食流質(zhì)食物，再慢慢過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、正常飲食，日常飲食堅(jiān)持高蛋白、高維生素，禁食粗纖維、低纖維、油炸類等食物。

造口護(hù)理：術(shù)后第1天即要求患者掌握造口袋更換方法、周圍皮膚清潔與護(hù)理方法；術(shù)后第2天鼓勵(lì)其觸摸、觀看自身造口，準(zhǔn)確掌握皮膚保護(hù)膜護(hù)理方法；術(shù)后第8天由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，進(jìn)行擴(kuò)肛運(yùn)動(dòng)。

功能鍛煉：制定術(shù)后功能鍛煉方案，術(shù)后第1天即安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，協(xié)助患者床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者，醫(yī)護(hù)人員在旁陪護(hù)下開(kāi)始下床活動(dòng)，參與日常社交活動(dòng)。

個(gè)案護(hù)理：安排專職護(hù)理人員、造口治療師，要求其于固定時(shí)間為患者提供個(gè)案護(hù)理干預(yù)服務(wù)，保持聯(lián)系，特別是患者居家護(hù)理干預(yù)期間，應(yīng)通過(guò)電話、微信、郵件等方式及時(shí)反饋相關(guān)情況，如遇到突出狀況或造口部位出現(xiàn)異常情況，可經(jīng)由上述方式尋求專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的幫助，比如引起造口并發(fā)癥，可借助QQ、微信等即時(shí)通訊工具進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)；制作快速康復(fù)護(hù)理視頻，組織患者觀看，清楚知曉造口袋選擇與使用方法、正確造口袋更換方法等。

隨訪：電話/微信隨訪，15 min/次，2周1次；隨訪3個(gè)月，共6次。隨訪內(nèi)容包括居家護(hù)理情況、護(hù)理知識(shí)掌握情況、護(hù)理干預(yù)方案執(zhí)行情況、疑惑之處等，如造口袋更換操作方面遇到問(wèn)題，則安排造口治療師為其一對(duì)一指導(dǎo)，如相關(guān)知識(shí)掌握不清，則安排醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)跟進(jìn)指導(dǎo)；預(yù)約復(fù)查時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) （1）胃腸道功能恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)：①首次造口排氣時(shí)間；②首次造口排便時(shí)間；③首次進(jìn)食時(shí)間。（2）自護(hù)能力。利用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括自護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)知識(shí)，計(jì)算總分。評(píng)定分值越低，表示相應(yīng)維度的自護(hù)能力越差。（3）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[10]評(píng)分。SF-36量表包括以下八個(gè)維度：生理功能、社會(huì)功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、總體健康、活力。相應(yīng)維度評(píng)定分值越低，則表示生存質(zhì)量越差。（4）造口周圍皮膚不良情況。主要包括變色、侵蝕、組織增生等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，胃腸道功能恢復(fù)情況、自護(hù)能力、SF-36量表評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；造口周圍皮膚不良情況用例（%）表示，兩組比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較 觀察組首次造口排氣時(shí)間、首次造口排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩組胃腸道功能恢復(fù)情況比較

圖1 胃腸道功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組自護(hù)能力比較 干預(yù)前，兩組自護(hù)技能評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分、自我概念評(píng)分、自護(hù)知識(shí)評(píng)分及總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的上述各項(xiàng)目評(píng)分均明顯大于干預(yù)前，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2、圖2。

表2 兩組自護(hù)能力比較

圖2 兩組自護(hù)能力比較

2.3 兩組SF-36量表評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SF-36量表各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SF-36量表各維度評(píng)分均明顯大于干預(yù)前，且觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖3。

表3 兩組SF-36量表評(píng)分比較

圖3 兩組SF-36量表評(píng)分比較

2.4 兩組造口周圍皮膚不良情況比較 觀察組造口周圍皮膚不良情況總發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組造口周圍皮膚不良情況比較

3 討論

結(jié)直腸癌造口術(shù)可收獲確切療效，但術(shù)后需要輔以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)以更好維持手術(shù)治療效果[11]。由于其護(hù)理具有較強(qiáng)的專業(yè)性，患者需要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，方可掌握護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)，保證護(hù)理干預(yù)的有效性、準(zhǔn)確性[12]。行動(dòng)導(dǎo)向宣教是具有“針對(duì)性、高效性”特點(diǎn)的宣教方式，依據(jù)病情實(shí)際循序漸進(jìn)開(kāi)展健康教育，將此模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口患者臨床干預(yù)，可幫助患者清楚準(zhǔn)確掌握造口相關(guān)知識(shí)，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高自理能力，減少依賴[13]。此外，能夠?qū)φw健康教育質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，使得健康教育更具有效性[14]?？焖倏祻?fù)護(hù)理將患者作為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)理干預(yù)的“連續(xù)性、專業(yè)性”，將病情實(shí)際、臨床護(hù)理所需等作為依據(jù)，優(yōu)化護(hù)理干預(yù)方案，最小化機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，為患者提供全方位護(hù)理服務(wù)，旨在幫助患者盡快恢復(fù)[15-16]。

有研究表明，護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)結(jié)直腸癌造口患者胃腸道功能恢復(fù)[17]。本研究結(jié)果顯示：觀察組首次造口排氣時(shí)間、首次造口排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，胃腸道功能恢復(fù)更快、更好。有研究表明，護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)結(jié)直腸癌造口患者自護(hù)能力得到明顯提升。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組自護(hù)技能評(píng)分、自護(hù)責(zé)任感評(píng)分、自我概念評(píng)分、自護(hù)知識(shí)評(píng)分、總分均明顯大于對(duì)照組[18]，與上述研究結(jié)果基本一致，提示聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，有利自護(hù)能力提高。有研究表明，護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)結(jié)直腸癌造口患者生活質(zhì)量大幅提高[19]，本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后觀察組SF-36量表各維度評(píng)分均明顯大于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，有利生活質(zhì)量改善。有研究表明，護(hù)理干預(yù)對(duì)減少結(jié)直腸癌造口患者造口周圍皮膚不良情況發(fā)生具有一定幫助[20]，本研究結(jié)果顯示：觀察組造口周圍皮膚不良情況總發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，可減少造口周圍皮膚不良情況發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)合行動(dòng)導(dǎo)向宣教與快速康復(fù)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌造口患者進(jìn)行干預(yù)，有利胃腸道功能恢復(fù)、自護(hù)能力提高、生活質(zhì)量改善，且可減少造口周圍皮膚不良情況。本研究由于樣本量、研究時(shí)間等因素限制，研究結(jié)果存在一定局限，有待擴(kuò)大樣本、延長(zhǎng)研究時(shí)間作深入分析。