大隱靜脈術(shù)后壞死性筋膜炎中西醫(yī)結(jié)合治療1例報(bào)道

張曉雙,李 軒,周永坤,陳希琦

急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis，ANF）是一種臨床少見且嚴(yán)重的一種以皮下組織及筋膜壞死為主要特征的軟組織感染性疾病，是多種混合菌的感染。主要累及皮膚、皮下組織、筋膜，嚴(yán)重者可以短時(shí)間內(nèi)蔓延成片，同時(shí)伴有全身中毒癥狀。既往文獻(xiàn)中報(bào)道ANF治療以早期抗感染、及時(shí)切開引流，清除壞死組織為主要治療方法，本院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療大隱靜脈術(shù)后并發(fā)急性壞死性筋膜炎1例，效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

患者，老年男性，66歲，發(fā)病季節(jié)大暑，2018年8月1日因“左下肢破潰伴滲出4天余”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左大隱靜脈曲張，并行左大隱靜脈曲張高位結(jié)扎+大隱靜脈剝脫術(shù)。術(shù)后第2日下午患者左下肢出現(xiàn)水皰，術(shù)后第3日轉(zhuǎn)入急診科，血常規(guī)示W(wǎng)BC：4.45×109個(gè)/L，PLT：96×109個(gè)/L，心肌 酶：CK-MB：19.9 ng/mL,MYO：351.90 ng/mL，NT-BNP：8434 pg/mL，LAC：1.9 mmol/L,第4日血常規(guī)示W(wǎng)BC：7.23×109個(gè)/L，PLT：65×109個(gè)/L，心肌酶：CK-MB：9.6 ng/mL, MYO：238.90 ng/mL，NT-BNP：6690 pg/mL，血?dú)夥治觯篖AC：4.0 mmol/L。盆腔下動(dòng)脈血管CTA示：左側(cè)盆腔及左下肢皮下積氣并軟組織水腫，局部皮膚破潰，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，部分腸腔積氣并氣液平面。心電圖示：II III AVF V4-V6T波倒置。給予抗生素控制感染、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等治療，并轉(zhuǎn)入我院重癥醫(yī)學(xué)科，查體：T36.8 ℃，P78次 /分，R14次 /分，BP89/43 mmHg，入院癥見患者神志清，精神差，四肢濕冷，左下肢敷料包扎，有液體滲出，未包扎處（腹股溝至腰部及左足）呈瘀紫伴破潰，撤除敷料見患者左下腹腹壁至髂前上棘上方3 cm，左側(cè)腹股溝，左股部，會陰部，股外側(cè)向下至膝關(guān)節(jié)上方15 cm，膝關(guān)節(jié)向下至足背部，后側(cè)至足跟部大面積皮膚發(fā)黑壞死，壞死皮膚質(zhì)地堅(jiān)硬，與周圍組織分界明顯，部分皮膚破潰，伴血性滲出（圖1示）。中醫(yī)辨證：舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)，納眠差，二便調(diào)，故辯證為脫病，氣陰兩虛證。

入院后留取細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)，常規(guī)抗生素控制感染，補(bǔ)液、糾正休克。入院第2日在全麻下行左下肢感染清創(chuàng)術(shù)：于壞死發(fā)黑處切開皮膚，見皮下組織及筋膜壞死。廣泛切除左下肢壞死皮膚及皮下組織，充分暴露壞死組織，皮下組織內(nèi)血管廣泛閉塞不通，內(nèi)有血栓形成。股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)、小腿脛外側(cè)皮膚水腫明顯處清除壞死皮膚及組織（圖2、3示）。切除皮膚及組織送病理，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

圖1 發(fā)病時(shí)

圖2 第2次清創(chuàng)

圖3 第4次清創(chuàng)

2 結(jié)果

多次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為多重耐藥菌混合菌感染(銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等)，藥敏試驗(yàn)顯示對阿米卡星、慶大霉素敏感，病理結(jié)果示表面鱗狀上皮組織、皮下纖維結(jié)締組織、脂肪組織、肌肉組織炎性壞死，淋巴結(jié)組織反應(yīng)性增生，也證實(shí)壞死性筋膜炎診斷。故調(diào)整調(diào)整抗生素。同時(shí)予以中藥內(nèi)服，并配合中藥溶液濕敷創(chuàng)面。后經(jīng)4次清創(chuàng)術(shù)+3次植皮術(shù)，患肢壞死筋膜組織脫落，大部分皮瓣成活，少數(shù)皮瓣色灰黑局部顯露鮮紅色肌肉組織，滲出逐漸減少，臭穢氣味減輕，并于3月后出院。1年后回訪，患者行走受限，膝關(guān)節(jié)屈伸不利，部分皮膚缺損，創(chuàng)面干潔，無明顯疼痛不適，足背及踝上略水腫，考慮淋巴回流受阻或下肢血栓形成。

3 討論

病因與診斷：ANF是一種較為罕見的急性壞死性且進(jìn)展迅速的感染性疾病，常見誘因包括手術(shù)、外傷、注射等，致病菌進(jìn)入皮膚和軟組織之間任意層，以皮膚皮下組織及深淺筋膜的壞死，但無肌壞死為主要特征，若失治誤治，則致死率高。且因手術(shù)創(chuàng)傷或攣縮、室間隔綜合征等常在出院后遺留不同程度的功能障礙[1]。其致病因素主要為多種混合菌感染，且糖尿病、周圍血管疾病、免疫功能不全等患者更易發(fā)病，四肢、肛周、生殖器區(qū)域則為常見發(fā)病部位[2]。ANF常與丹毒、氣性壞疽以及蜂窩組織炎相混淆[3]。曾有文獻(xiàn)指出1例案例，脛骨前動(dòng)脈出血引起室間隔綜合征形成壞死性筋膜炎的假象，兩者都需要緊急處理[4]。有報(bào)道認(rèn)為“手指試驗(yàn)”是其診斷的最佳方法，即在局麻下行小切口探查筋膜，若輕易可分離皮下組織和筋膜，高度懷疑ANF[5]，CT及超聲等影像學(xué)檢查是診斷ANF較為可靠的依據(jù)[6-7]。

關(guān)于本病例中患者在靜脈曲張術(shù)后1天時(shí)間即出現(xiàn)大面積筋膜壞死，其病因考慮可能為以下幾種。首先，患者術(shù)前入院主訴即存在破潰并滲出，且入院后即行手術(shù)治療，所以考慮患者皮膚潰破處存在感染，且術(shù)前抗感染治療不充分，術(shù)中無論選擇抽剝或閉合術(shù)式都存在細(xì)菌感染可能[8]。因此，在類似靜脈曲張患者就醫(yī)時(shí)，若并發(fā)皮膚破潰、感染等情況，應(yīng)在術(shù)前做好充分的清創(chuàng)、抗感染準(zhǔn)備[9]，必要時(shí)可在潰瘍處取標(biāo)本送檢，針對性應(yīng)用抗生素治療，以減少術(shù)中感染的可能。其次，患者系老年男性，術(shù)后自身抵抗力降低，且靜脈破壞后，存在出血現(xiàn)象，對于細(xì)菌的繁殖，血液是最好的培養(yǎng)基，血液自潰瘍處向內(nèi)，引起大量的細(xì)菌繁殖，為多種細(xì)菌感染提供了條件[10]。因此在手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避開潰瘍部位，減少感染幾率[11]。同時(shí)無論是靜脈抽剝還是閉合，部分結(jié)扎的細(xì)小靜脈分支會形成異物刺激引起炎癥反應(yīng)。再次，術(shù)中操作及術(shù)后換藥中的秉持無菌原則，這種情況發(fā)生的感染概率極低。鮑曼不動(dòng)桿菌對濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者存在被醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所攜帶細(xì)菌感染的可能[12]。

抗生素的應(yīng)用：一旦懷疑ANF，抗感染應(yīng)及早進(jìn)行，避免感染性休克的發(fā)生，也為手術(shù)切開引流做好準(zhǔn)備。由于ANF的發(fā)生為混合菌的感染，藥敏試驗(yàn)又具有滯后性，所以早期應(yīng)足量、強(qiáng)效、聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素（兼顧厭氧菌、需氧菌、革蘭陽性菌、革蘭陰性菌)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果明示后，選用敏感抗生素。且藥敏試驗(yàn)應(yīng)早期連續(xù)，多次、多部位、普通細(xì)菌、厭氧菌及血培養(yǎng)同步進(jìn)行[13]。

手術(shù)治療：ANF的治療，最重要的就在于手術(shù)切開引流，關(guān)鍵點(diǎn)則是切開時(shí)機(jī)。發(fā)病24 h內(nèi)開展手術(shù)治療，治療有效率高達(dá)96%[14]。對于NF的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。手術(shù)應(yīng)選擇多個(gè)小切口充分?jǐn)U創(chuàng)引流、皮下放置引流管或引流條引流[15]，必要時(shí)可采取大切口，使病灶充分開放，徹底清除皮膚及皮下壞死組織。

中藥內(nèi)外治法：祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生皆由內(nèi)外因共同致病，患者正氣虧虛，衛(wèi)外不顧，六淫之邪襲肌腠，蘊(yùn)久成毒，初起以正盛邪實(shí)為主，肌膚紅腫熱痛，破潰流膿，正邪交爭，則現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，后期正氣虧虛，正不勝邪則內(nèi)傳臟腑。初期治療上應(yīng)以清熱解毒，通腑泄熱為主[16]；中期正氣虧損，邪氣不衰，應(yīng)在清熱涼血解毒基礎(chǔ)上加用扶助正氣之品，恢復(fù)期邪退正虛，治療上應(yīng)調(diào)護(hù)脾胃之功，顧護(hù)正氣之本。針對個(gè)人體質(zhì)差別，應(yīng)辨證施治，不可一概而論。本病起病急驟，病情危篤，治療的重點(diǎn)還在于手術(shù)切開、充分引流、抗感染、營養(yǎng)支持，但中醫(yī)外治法在疾病中后期則發(fā)揮重要作用。

其他治法：相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)于負(fù)壓引流在壞死性筋膜炎治療中的應(yīng)用，通過引流裝置，可以減少外界環(huán)境中致病菌進(jìn)入傷口處，降低了再感染幾率，且引流切開創(chuàng)口較小，愈合美觀等[17]，但此類患者壞死面積一般較為局限，也是引流裝置使用的一個(gè)條件。另外高壓氧作為一種新型治療方式，能夠改善受累部位的血流灌注，抑制厭氧菌的生長，增強(qiáng)抗菌藥物的效力，在輔助治療中也有很好的療效[18]。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，低劑量的放射對于ANF的輔助治療也有較為理想的效果[19]。