針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于胃鏡無(wú)痛檢查的臨床觀察

高寅秋，路潔輝，趙燕星，岳紅紅

胃鏡是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性診療技術(shù)，是上消化道疾病不可或缺的診療手段[1]，但在檢查過程中患者有明顯的不適及恐懼感。隨著患者對(duì)舒適度的要求不斷提高，無(wú)痛胃鏡檢查隨之增多。而短效靜脈麻醉藥的出現(xiàn)，使無(wú)痛胃鏡檢查越來越多的用于臨床，丙泊酚麻醉意識(shí)消失快，起效迅速，蘇醒完全，已被廣泛用于無(wú)痛胃鏡檢查[2]。但由于丙泊酚主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體[3]，因此呼吸抑制、蘇醒延遲現(xiàn)象也屢見不鮮。另外注射痛是丙泊酚在麻醉誘導(dǎo)時(shí)最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為42.6%，丙泊酚的誘導(dǎo)期不良反應(yīng)在年青患者中更為常見[4]。我院于2015—2017年采用針刺合谷、內(nèi)關(guān)復(fù)合少量藥物用于胃鏡檢查140例患者，對(duì)其臨床效果進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2015—2017年在我院行胃鏡檢查的患者140例，其中男74例，女66例；年齡25～70歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，排除高血壓、心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病、急性呼吸道感染患者。隨機(jī)分成兩組：電針組(電針復(fù)合咪達(dá)唑侖和枸櫞酸舒芬太尼)、對(duì)照組(單純丙泊酚)，每組70例。

1.2 方法

1.2.1 針刺方法 所有患者術(shù)前禁食12 h、禁水4 h。入室后開放靜脈通道，針刺合谷、內(nèi)關(guān)，選用江蘇長(zhǎng)城醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的一次性無(wú)菌針，規(guī)格為0.25 mm×40 mm 毫針。針刺得氣后，接上南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的HANS-200型韓式神經(jīng)穴位刺激儀，頻率為2 Hz/100 Hz交替的疏密波, 強(qiáng)度以患者能耐受為主。針刺誘導(dǎo)20 min。

1.2.2 麻醉方法

1.2.2.1 電針組 針刺誘導(dǎo)結(jié)束20 min后，口服利多卡因膠漿1支，分兩次咽下。（第一口緩慢吞服，第二口含服1 min）囑患者左側(cè)臥位，DATEX監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、中心靜脈壓（MAP）、心率(HR)和血氧飽和度（SpO2），鼻導(dǎo)管吸氧2～4 L/min。囑患者咬牙墊后托起下頜，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg，注藥速度1 mg/min，枸櫞酸舒芬太尼 0.1～0.2 μg/kg，注藥速度 5 μg/min。待患者自覺頭暈嗜睡后開始胃鏡檢查。胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)后電針改為疏密波, 胃鏡檢查結(jié)束后拔除電針。

1.2.2.2 對(duì)照組 靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg，注藥速度5 mg/s，待患者睫毛反射消失后開始胃鏡檢查。兩組檢查結(jié)束后患者均繼續(xù)保持左側(cè)臥位，待患者清醒后繼續(xù)觀察30 min方可在家屬陪同下離開。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 在胃鏡檢查全過程均采用DATEX多功能監(jiān)護(hù)儀，于檢查前、檢查中、檢查后記錄各時(shí)點(diǎn)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SPO2；記錄各時(shí)點(diǎn)惡心、咳嗽、躁動(dòng)等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生次數(shù)；記錄各時(shí)點(diǎn)患者鎮(zhèn)靜程度。鎮(zhèn)靜程度參照RAMSAY分級(jí)法：0級(jí)為清醒；1級(jí)為困倦,但反應(yīng)好；2級(jí)為入睡,但易喚醒；3級(jí)為入睡,喚醒困難,睫毛反射存在；4級(jí)為入睡,睫毛反射消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者血壓、心率和血 氧飽和度比較 電針組中，檢查中的SBP、DBP、HR、SPO2與檢查前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。檢查后的SBP、DBP、HR與檢查前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組中，檢查中的SBP、DBP、HR、SPO2與檢查前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率和血氧飽和度的比較

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組患者多有惡心、咳嗽、躁動(dòng)、頭暈等不良反應(yīng)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于電針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 兩組鎮(zhèn)靜程度比較 檢查前，兩組的鎮(zhèn)靜程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；檢查中和檢查后，電針組的鎮(zhèn)靜程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較

3 討論

胃腸鏡是消化系統(tǒng)疾病常用的臨床檢查技術(shù)。傳統(tǒng)胃腸鏡檢查中，受設(shè)備限制，以及患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，相關(guān)并發(fā)癥情況屢見不鮮，例如：惡心嘔吐、咽喉疼痛，甚至十二指腸穿孔、食管穿孔、嗆咳窒息、心腦血管意外等，繼而影響了整體診療質(zhì)量[5]。所謂無(wú)痛胃腸鏡診療術(shù),主要是通過對(duì)患者進(jìn)行麻醉,使得其在睡眠的狀態(tài)下來完成檢查和治療,是一種無(wú)痛的技術(shù)[6]。目前無(wú)痛檢查普遍采用單次丙泊酚2 mg/kg單位體重劑量麻醉下行胃鏡檢查[7]。該藥具有一定的鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)痛作用甚微,對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有明顯的抑制作用,不能有效抑制胃管插入時(shí)所引起的應(yīng)激反應(yīng)[8]。且近年來屢有丙泊酚靜脈注射無(wú)痛胃鏡誘發(fā)癲癇樣發(fā)作[9]，丙泊酚靜脈麻醉后出現(xiàn)角弓反張等不良反應(yīng)的報(bào)道[10]。而針刺不僅可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抑制胃腸痙攣的作用，還可控制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。并且針刺對(duì)心血管有抑制或興奮的雙向調(diào)整作用，能部分對(duì)抗異丙酚對(duì)心血管的抑制作用，使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[11]。已有研究證實(shí)，針刺在調(diào)節(jié)血壓方面有明顯效果。王智君等[12]通過手針刺激正常大鼠內(nèi)關(guān)穴，通過大鼠右頸動(dòng)脈插管記錄平均動(dòng)脈壓變化，結(jié)果顯示能夠引起大鼠平均動(dòng)脈壓下降。另有研究表明[13]，針刺內(nèi)關(guān)穴能降低交感活性，增高心率變異性，預(yù)防減少老年高血壓患者心率失常的發(fā)生。另有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺輔助進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備可以使患者明顯放松而處于嗜睡狀態(tài)，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果，這可能與針刺能誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放有關(guān)[14]。針刺在治療惡心嘔吐、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面應(yīng)用也非常廣泛。研究顯示[15]針刺內(nèi)關(guān)、合谷及人中對(duì)椎管內(nèi)麻醉下盆腹腔手術(shù)中惡心、嘔吐的治療效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療。本研究采用針刺合谷、內(nèi)關(guān)兩穴,中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，合谷穴屬手陽(yáng)明經(jīng)，能利咽喉鎮(zhèn)痛，故《四總穴歌》有“面口合谷收”的記載。內(nèi)關(guān)穴屬陰維脈，《奇經(jīng)八脈考》載“陰維脈上胸膈，挾咽”，根據(jù)八脈交會(huì)穴的主治范圍，內(nèi)關(guān)穴能主治胃脘疾患，內(nèi)關(guān)穴又為厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有寧心安悸，寬胸理氣的功效[16]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，這種針?biāo)帍?fù)合麻醉方 式的麻醉效果優(yōu)于單純藥物麻醉或針刺麻醉，在防治應(yīng)激反應(yīng)方面較為理想[17]?？傊畯?fù)合麻醉方法可以發(fā)揮互補(bǔ)作用，實(shí)現(xiàn)多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷，從而獲得更為理想的麻醉效果[11]。

目前認(rèn)為針刺在現(xiàn)代麻醉的術(shù)前鎮(zhèn)靜，術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛、臟器保護(hù)以及減少術(shù)后惡心嘔 吐的發(fā)生率、促進(jìn)胃腸能恢復(fù)等方面均有作用。針刺麻醉的優(yōu)勢(shì)研究主要集中在：輔助鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥用量，患者蘇醒迅速，使機(jī)體保持動(dòng)態(tài)平衡，自我穩(wěn)定等方面。本試驗(yàn)結(jié)果表明對(duì)照組胃鏡檢查中SBP、DBP和HR明顯高于檢查前，SPO2明顯低于檢查前。而電針組胃鏡檢查中SBP、DBP和HR與檢查前卻無(wú)明顯差異，SPO2無(wú)明顯變化。電針組不用丙泊酚靜脈注射，檢查中和檢查后的電針組鎮(zhèn)靜程度明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種全新無(wú)痛胃腸鏡診治技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 不僅能夠明顯消除患者的負(fù)性情緒，還能避免患者在治療期間出現(xiàn)痛苦的情況，也有利于治療[18]。由此表明，通過電針刺激合谷、內(nèi)關(guān)，可以有效抑制胃鏡檢查中所引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。并且可以使患者在鎮(zhèn)靜程度較低的情況下安靜舒適的完成檢查，更好的確保了無(wú)痛胃鏡檢查的安全性。