基于循證醫(yī)學(xué)的股骨粗隆粉碎性骨折內(nèi)固定方式個(gè)體化選擇與治療研究

農(nóng)朝鵬 韋巍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧，530026）

近年來(lái)，隨著我國(guó)工業(yè)化不斷完善，使股骨粗隆粉碎性骨折發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。盡管部分學(xué)者推薦保守治療，但臨床首選治療還是以手術(shù)為主，且均獲得顯著價(jià)值。當(dāng)前臨床常用固定手術(shù)包括股骨近端髓內(nèi)固定（PFN）、微創(chuàng)Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）等。但目前，臨床針對(duì)不同內(nèi)固定物的適應(yīng)癥尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同學(xué)者報(bào)道愈合治療差別較大，面對(duì)大量分歧及爭(zhēng)議，使臨床醫(yī)師對(duì)股骨粗隆粉碎性骨折的治療決策存在較大難度系數(shù)。近年來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)理念逐漸步入臨床，該模式的發(fā)展能夠有效解決上述問(wèn)題[1]。鑒于此，本文選取股骨粗隆粉碎性骨折依據(jù)循證醫(yī)學(xué)選擇個(gè)體化治療方案進(jìn)行分析，詳細(xì)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將96例股骨粗隆分脆性骨折患者作為本次研究對(duì)象，均來(lái)源于我院2019年6月—2020年3月期間，基于循證醫(yī)學(xué)原則，將其分為3組，每組各32例，3組男女比例分別為：15:17、14:18例、16:16例，年齡分別為51—74歲、52—76歲、53—75歲，均值分別為（64.23±1.12）歲、（63.01±1.03）歲、（63.41±1.33）歲；組間基線資料差異經(jīng)檢驗(yàn)顯示（P＞0.05），可進(jìn)行組間比較。

1.2 方法 （1）循證過(guò)程：依據(jù)David Sackett學(xué)者提出的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的5個(gè)步驟，實(shí)施臨床評(píng)估，①提出臨床需要解決問(wèn)題；②尋找回答這些問(wèn)題的最佳證據(jù)；③判斷證據(jù)的真實(shí)性，并掌握臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)的準(zhǔn)確度；④后效評(píng)價(jià)。（2）提出問(wèn)題：對(duì)股骨粗隆粉碎性骨折外科治療常見(jiàn)問(wèn)題如下：①手術(shù)治療還是非手術(shù)治療；②如何采取手術(shù)治療，其具體方式是什么；③術(shù)后預(yù)防下肢靜脈血栓形成是否必要；④術(shù)前是否需要常規(guī)牽引。（3）檢索證據(jù)。（4）固定術(shù)治療方法，A組采用PFN治療，對(duì)患者實(shí)施全麻，與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約6處，縱向依次切開(kāi)直至可觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，依次擴(kuò)髓后，打入適宜的PFN釘，并在透視下判斷復(fù)位是否滿意，在股骨大轉(zhuǎn)子的正下方，以導(dǎo)向器在股骨頭下0.5cm處，擰入拉力螺釘，遠(yuǎn)側(cè)上以交鎖釘固定。B組實(shí)施Gamma髓內(nèi)釘內(nèi)固，通過(guò)全麻以開(kāi)髓器鉆開(kāi)大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣以及梨狀窩后側(cè)的皮質(zhì)骨，擴(kuò)髓至旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘?shù)闹睆?1mm時(shí)，置入適宜的Gamma釘。C組選擇DHS治療，對(duì)患者實(shí)施全麻，于大粗隆下10cm左右，縱向切開(kāi)股外側(cè)肌與開(kāi)闊筋膜張肌并進(jìn)入，全面暴露骨折斷端，以定位引導(dǎo)，沿著股骨矩上方打入導(dǎo)診1治，于股骨頸中下正位透視導(dǎo)針，于股骨頸正中側(cè)位透視導(dǎo)針，選擇直徑、長(zhǎng)度適宜的粗螺紋釘隨著導(dǎo)針擰入，并拔除導(dǎo)針，隨后置入髖螺釘，安裝DHS接骨板。

1.3 觀察指標(biāo) （1）愈合情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：臨床癥狀全部消失，X線檢查提示骨折完全愈合為愈合，臨床癥狀基本消失，X線檢查提示骨折基本愈合為有效，上述指標(biāo)均未達(dá)到為無(wú)效，（愈合+有效）/例數(shù)*100%=總有效率。（2）觀察2組各項(xiàng)指標(biāo)變化（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間）。

2 結(jié)果

2.1 三組治療效果比較 B組、C組治療總有效率分別為68.76%、62.50%，兩組比較無(wú)顯著差異（P>0.05），但A組總有效為93.75%，明顯高于B組、C組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組治療效果比較（n=32，例）

2.2 三組各項(xiàng)指標(biāo)比較 A組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于B組、C組，術(shù)中出血量顯著少于B組、C組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 三組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 三組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）A 156.91±21.84 75.21±7.63 5.64±1.32 15.12±0.54 B 324.31±16.63 86.43±9.42 12.98±4.56 19.57±5.26 C 299.21±32.14 89.36±10.25 13.54±5.74 20.26±6.36 F 1276.390 67.730 267.830 107.580 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量不斷完善、物質(zhì)生活的提高，加之交通意外增多及人口老年化問(wèn)題的加劇，使股骨粗隆粉碎性骨折發(fā)生率逐年呈上升趨勢(shì)，該疾病好發(fā)于髖關(guān)節(jié)囊線外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，以老年患者最為多見(jiàn)，這與老年人存在骨質(zhì)疏松存在密切關(guān)系。

近年來(lái)，隨著臨床治療技術(shù)不斷完善，將內(nèi)固定材料不斷更新?lián)Q代，加之手術(shù)技術(shù)的快速運(yùn)轉(zhuǎn)，使保守治療已逐漸被手術(shù)治療所取代。目前，臨床治療股骨粗隆粉碎性骨折的內(nèi)固定方法具有PFN內(nèi)固定、微創(chuàng)Gamma釘內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定法，各種術(shù)式均具有自己優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)。其中DHS內(nèi)固定通常適用于股骨粗隆間穩(wěn)定性骨折患者，對(duì)骨質(zhì)疏松患者極易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，存在一定局限性。而微創(chuàng)Gamma釘內(nèi)固定屬于一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)之一，其能夠有效降低創(chuàng)傷程度，淡化患者痛苦。PFN內(nèi)固定屬于較為先進(jìn)手術(shù)方式之一，其能夠有效縮短骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間，且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)原理和方法對(duì)股骨粗隆粉碎性骨折做出外科決策，且應(yīng)用PFN內(nèi)固定技術(shù)治療效果相對(duì)較佳，能夠有效提高臨床治療效率。