超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠臨床療效及影響因素

錢 亮 高建松 李鼎恒

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的特殊類型異位妊娠，發(fā)生率1:2500～1:8000，占剖宮產(chǎn)史婦女1.15%[1-2]。由于孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕菲薄肌層處，繼續(xù)妊娠的胎盤植入、子宮穿孔、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床一經(jīng)診斷應(yīng)立即終止妊娠[3]。目前對(duì)于CSP 的臨床治療較為常用的有甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、腹腔鏡下或經(jīng)陰道清宮及瘢痕修復(fù)術(shù)等，超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)是2014 年首次報(bào)道應(yīng)用并在臨床上部分推廣的新型治療方法[4-5]。本次研究中將該方法與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 的臨床療效進(jìn)行比較，同時(shí)根據(jù)孕囊附著瘢痕處的血供情況，探討影響該治療方法療效的因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年12 月—2018年12 月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院131 例CSP 患者的一般臨床資料情況，將行超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 患者61 例設(shè)為觀察組，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)患者70 例設(shè)為對(duì)照組。所有患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書，該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲影像學(xué)診斷[6]：（1）宮腔以及宮頸管內(nèi)未見孕囊；（2）孕囊部分或全部著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）孕囊與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄或有缺損；（4）彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見低阻、高速的血流信號(hào)；（5）附件區(qū)未見包塊。診斷不明確者可行MRI 檢查進(jìn)一步明確診斷。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述CSP 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除嚴(yán)重心臟病，肝腎功能損傷等器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)患者；（2）孕囊凸向膀胱，瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，不適宜本研究治療方法的患者。

1.4 血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用Adler 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)孕囊周邊血流進(jìn)行分級(jí)：0 級(jí)表示沒有血流；Ⅰ級(jí)表示存在少量血流，可見1～2 處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)表示可見一條主要血管或同時(shí)可見幾條小血管；Ⅲ級(jí)表示可見豐富的血流，視野可見4 條以上血管。

2 方 法

2.1 超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射術(shù) 患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺前將超聲造影劑聲諾維注入5mL 0.9%氯化鈉注射液中，經(jīng)肘靜脈快速注入1.2mL，記錄造影劑推入后子宮前壁肌層孕囊處連續(xù)動(dòng)脈圖像以備脫機(jī)分析。使用21G 一次性穿刺針超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺，至孕囊周邊肌層處緩慢多點(diǎn)注射聚桂醇，直至超聲下孕囊呈片狀或環(huán)狀強(qiáng)化，周圍血流明顯減少[8]。

2.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 經(jīng)皮行股動(dòng)脈穿刺術(shù)并置管，將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈后，注入造影劑，顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈內(nèi)注入慶大霉素，將直徑1.0～3.0mm 新鮮明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，經(jīng)DSA 造影證實(shí)栓塞成功后，拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。

2.3 清宮術(shù)[9-10]聚桂醇注射及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后3～24h 內(nèi)行B 超監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)，清宮術(shù)前再次彩超確認(rèn)孕囊周邊血供情況，確認(rèn)血供明顯減少后行清宮術(shù)，術(shù)中予以卵圓鉗鉗夾出前峽部孕囊后宮腔予以吸刮，術(shù)畢宮頸注射縮宮素10U，宮內(nèi)容物常規(guī)送病理檢查。術(shù)后密切觀察，如無(wú)明顯陰道流血?jiǎng)t可出院，門診予以隨訪血HCG 值及超聲監(jiān)測(cè)瘢痕處組織物殘留情況。

2.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。有效：血β-HCG 值恢復(fù)正常，孕囊順利清除；無(wú)效：血B-HCG 持續(xù)表達(dá)、孕囊清除失敗，或合并內(nèi)出血，治療有效率為該組治療有效例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%。比較兩組清宮術(shù)時(shí)的出血量、血β-HCG 恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及治療費(fèi)用情況。（2）孕囊附著瘢痕處血流信號(hào)觀察。根據(jù)孕囊附著瘢痕處血流信號(hào)的高低，將觀察組中治療有效的患者分為血供豐富程度較低組（血流信號(hào)Ⅰ-Ⅱ級(jí)）和血供豐富程度較高組（血流信號(hào)Ⅲ級(jí)），比較兩組之間的孕囊大小、妊娠天數(shù)、術(shù)前HCG 值、瘢痕厚度、聚桂醇注射使用量及清宮術(shù)中出血量情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗(yàn)或連續(xù)校正的卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組CSP 患者一般臨床資料比較 兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組CSP 患者臨床療效指標(biāo)比較 兩組患者治療有效率、清宮術(shù)時(shí)的出血量、β-HCG 恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及治療費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.3 不同血流信號(hào)強(qiáng)度對(duì)于聚桂醇注射術(shù)后清宮術(shù)的影響 觀察組中，與孕囊附著瘢痕處的血供豐富程度較高組比較，較低組患者術(shù)前β-HCG 值低、聚桂醇使用量以及術(shù)中出血量少（P＜0.05），兩組在孕囊大小、瘢痕厚度、妊娠天數(shù)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組子宮瘢痕妊娠患者一般資料比較（）

表1 兩組子宮瘢痕妊娠患者一般資料比較（）

注：觀察組予超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)；對(duì)照組予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)；HCG 為人絨毛膜促性腺激素

表2 兩組子宮瘢痕妊娠患者臨床療效指標(biāo)比較（）

表2 兩組子宮瘢痕妊娠患者臨床療效指標(biāo)比較（）

注：觀察組予超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)；對(duì)照組予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)；HCG 為人絨毛膜促性腺激素

4 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，容易延誤治療或誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重出血，因此臨床應(yīng)予以重視，早診斷、早終止、早治療對(duì)于避免不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。由于孕囊著床于瘢痕菲薄肌層處，直接行清宮術(shù)容易導(dǎo)致子宮穿孔、大出血等并發(fā)癥，甚至危及生命[11]。對(duì)于CSP Ⅲ型中的包塊型，孕囊突破漿膜層侵犯膀胱，或有再次生育要求需修補(bǔ)前壁肌層的患者，常采用腹腔鏡或經(jīng)陰式手術(shù)治療，不僅清除病灶，還修補(bǔ)了瘢痕組織，降低再次復(fù)發(fā)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。相比包塊型CSP，臨床工作中其他類型常見的治療方式有局部或全身注射甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)等，但甲氨蝶呤注射存在藥物副反應(yīng)作用較重，治療周期長(zhǎng)，要求患者長(zhǎng)期密切隨訪的缺點(diǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)療效確切，目前臨床上廣泛應(yīng)用，但對(duì)醫(yī)療條件要求較高，費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院難以開展，以及栓塞術(shù)后存在發(fā)熱、子宮痙攣性疼痛、栓塞后綜合征、卵巢功能受損等弊端[14]。

聚桂醇多以硬化劑應(yīng)用于臨床中，其作用機(jī)制在于聚桂醇注射于靜脈血管旁后，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)血栓形成，使得血管腔內(nèi)組織纖維化，導(dǎo)致靜脈血管閉塞，從而達(dá)到阻斷血管止血的目的[15]。其最早應(yīng)用于食管-胃底動(dòng)脈曲張的治療，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的治療，例如對(duì)子宮肌瘤、子宮腺肌癥以及盆腔包裹性積液的治療等，安全性已得到國(guó)際認(rèn)可[16-19]。在超聲引導(dǎo)下將聚桂醇注射入子宮前壁肌層處，利用其硬化劑作用，阻斷前壁肌層孕囊周邊血管，同時(shí)降低孕囊活性，降低清宮術(shù)時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是今年來(lái)逐漸興起的一種新型治療方案。本研究中觀察組成功率93.3%（57/61），對(duì)照組成功率92.9%（65/70），兩組成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以及術(shù)中出血量及術(shù)后血HCG 值恢復(fù)時(shí)間與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)比較無(wú)明顯差異，提示該療法臨床療效確切。同時(shí)，聚桂醇注射術(shù)對(duì)于設(shè)備要求不高，操作簡(jiǎn)便易行。本研究中，觀察組在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)以及住院費(fèi)用上較對(duì)照組明顯減少，這表明，相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，在不影響臨床療效的前提下，聚桂醇注射術(shù)具有費(fèi)用低，易于臨床推廣的優(yōu)點(diǎn)。

由于聚桂醇注射術(shù)原理是阻斷子宮瘢痕處肌層局部血供，孕囊附著瘢痕處的血供豐富程度對(duì)手術(shù)成功率及術(shù)中出血量有較大影響，因此根據(jù)ADLER 超聲血流信號(hào)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將觀察組中治療有效的57 例患者分為血供豐富程度較高與較低組，研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在孕囊大小、瘢痕厚度、妊娠天數(shù)上對(duì)比無(wú)明顯差異，但對(duì)于孕囊周邊血供較為豐富患者，其術(shù)前β-HCG 值較高（P＜0.05），且清宮術(shù)中出血量以及聚桂醇使用量均比血供豐富程度較低組患者多（P＜0.05），分析其可能原因?yàn)樵心一钚愿?，術(shù)前β-HCG 值高，周邊血供較豐富，術(shù)中出血較多。此外，觀察組中有2 例失敗患者均因經(jīng)聚桂醇注射后次日清宮術(shù)前復(fù)查超聲提示血供仍較豐富而改子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。其聚桂醇注射術(shù)前術(shù)后孕囊附著瘢痕處的血供情況對(duì)比（見圖1）。分析其失敗因素可能為聚桂醇注射雖然能阻斷血管，但對(duì)于較為豐富的血供，滋養(yǎng)細(xì)胞形成豐富的側(cè)支循環(huán)，聚桂醇難以達(dá)到充分阻斷的效果。因此臨床工作中，對(duì)于孕囊周邊豐富血供及HCG 值異常增高（＞80000mIU/mL）需警惕治療失敗及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能[20]。聚桂醇注射后，清宮前需再次超聲檢測(cè)孕囊周邊血供情況，以便更改治療方案[21]。

表3 孕囊附著瘢痕處血供豐富程度較高與較低組臨床指標(biāo)比較（）

表3 孕囊附著瘢痕處血供豐富程度較高與較低組臨床指標(biāo)比較（）

注：HCG 為人絨毛膜促性腺激素

圖1 聚桂醇注射術(shù)前術(shù)后孕囊附著瘢痕處的血供情況比較

綜上所述，該方法療效確切，臨床易于推廣，但目前該治療方法的研究尚處于早期階段，其具體適應(yīng)證，聚桂醇注射后瘢痕處血供恢復(fù)情況，術(shù)后生育功能等情況尚需要進(jìn)一步探討。