改良約束護(hù)理對(duì)氣管插管患者約束效果的影響

張翠玲 葉麗宜 鐘友娣

（肇慶市第二人民醫(yī)院 廣東肇慶 526060）

臨床上應(yīng)用身體約束主要是限制不配合治療的患者身體或肢體的活動(dòng)，確保各種治療護(hù)理工作的順利完成和病人的安全，亦屬于保護(hù)性約束。身體約束在重癥監(jiān)護(hù)室是無(wú)法避免的護(hù)理措施，這是由于危重患者病情的不穩(wěn)定性和病情所需留置的各種治療性管道如氣管插管、胃管、各種傷口引流管等決定的，同時(shí)，約束肢體也可以防止或降低護(hù)理發(fā)生不良事件。因此很容易造成過(guò)度約束，而過(guò)度約束可能會(huì)造成更多不良后果，如患者皮膚擦傷、壓力性損傷、抑郁、憤怒等等現(xiàn)象，也會(huì)加重清醒患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者的病死率和住院費(fèi)用[1]。目前，許多護(hù)理管理者都在關(guān)注過(guò)度約束帶來(lái)的不良后果，據(jù)了解在我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)院將降低患者身體約束率作為成為衡量重癥護(hù)理工作質(zhì)量的指標(biāo)之一。而我國(guó)目前尚缺乏描述身體約束具體使用指征和時(shí)機(jī)的相關(guān)工具，多數(shù)臨床護(hù)士都是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，因此往往容易導(dǎo)致不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束，約束所帶來(lái)的煩躁會(huì)對(duì)患者造成傷害[2]。本研究旨在觀察規(guī)范約束護(hù)理對(duì)預(yù)防危重患者非計(jì)劃性拔管的影響效果和患者舒適性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用系統(tǒng)抽樣法，選取2018 年6 月—2019 年10 月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管的患者作為研究對(duì)象。納入條件：①簽署知情同意書(shū)，表示家屬或患者同意參加本項(xiàng)研究；②患者意識(shí)清醒，可配合治療；③患者住院期間均留置氣管插管。本研究共篩選出87 例氣管插管患者，其中2018 年6 月—12 月的42 例為對(duì)照組，2019 年1 月—10 月的45 例為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組采用自行設(shè)計(jì)的《ICU 患者身體約束評(píng)估表》，評(píng)估表通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢多家醫(yī)院的ICU 護(hù)理組的意見(jiàn)經(jīng)并討論后制訂。評(píng)估表內(nèi)容有一、一般資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、診斷、目前意識(shí)狀態(tài)、治療情況及配合程度（比如有無(wú)使用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜劑、留置管道的內(nèi)容和數(shù)量及管道的護(hù)理現(xiàn)狀等）；二、身體約束，內(nèi)容包括患者身體約束使用原因、開(kāi)始時(shí)間、約束部位、約束工具、約束部位皮膚狀況、約束結(jié)束時(shí)間、家屬是否簽署知情同意書(shū)等。三、為一表格供每班護(hù)理人員記錄Q2h 解開(kāi)約束工具查看患者皮膚情況，評(píng)估身體約束患者的約束帶松緊度、約束部位皮膚有無(wú)損傷；氣管插管置入深度、外余長(zhǎng)度、有無(wú)脫出[3]。并做相應(yīng)的記錄。

1.2.2 對(duì)照組采用原有的約束護(hù)理措施，對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行身體約束，如實(shí)行氣管插管后常規(guī)給予手波板約束雙上肢，每班定時(shí)查看約束皮膚，皮膚有異?；虺霈F(xiàn)破損時(shí)做好護(hù)理記錄。入院時(shí)為家屬做好入院宣教并簽署《約束護(hù)理安全告知書(shū)》。

1.2.3 加強(qiáng)約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體約束的認(rèn)知。對(duì)全科護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行約束相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)身體約束的全面認(rèn)識(shí)以及約束給病人造成的生理心理傷害等，提高護(hù)士意識(shí)和觀念且改變以往對(duì)約束的依賴性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

本次研究最終共收集到87 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，患者年齡范圍為32～89歲，平均（51.2±10.5)歲。主要診斷包括腦出血、慢性呼吸衰竭、急性腦梗死、重癥肺炎、復(fù)合多發(fā)傷、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。

2.2 患者身體約束時(shí)數(shù)占住ICU 氣管插管時(shí)數(shù)百分比、患者出現(xiàn)煩躁不配合次數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比請(qǐng)見(jiàn)表1：

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比[n(%)]

3.討論

3.1 危重患者身體約束的必要性與發(fā)生非計(jì)劃性拔管的關(guān)系

身體約束可以減少醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療和護(hù)理工作的順利實(shí)施；通過(guò)對(duì)意識(shí)障礙患者及不配合治療采取肢體制動(dòng)，減少傷害和自我傷害的發(fā)生[4]。ICU 患者病情危重，管路多，護(hù)士工作量大，護(hù)士單獨(dú)決策身體約束時(shí)，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)及所承擔(dān)的責(zé)任，更傾向于使用身體約束。插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率作為ICU 護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)之一，保護(hù)性約束可降低其發(fā)生率[5]，而強(qiáng)制約束會(huì)給患者的生理和心理帶來(lái)某些不良影響，因此建議在不得已的情況下才使用。因此如何把握約束的度是最關(guān)鍵的，既能保護(hù)病人又不給病人造成進(jìn)一步的約束傷害。而本研究實(shí)驗(yàn)組通過(guò)統(tǒng)一采用約束評(píng)估單來(lái)改良約束護(hù)理措施，同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等來(lái)改進(jìn)約束管理，發(fā)現(xiàn)在患者身體約束率降低的同時(shí)發(fā)生非計(jì)劃性拔管率與對(duì)照組對(duì)比并無(wú)明顯改變。

3.2 綜合應(yīng)用相關(guān)策略提高患者的舒適性

護(hù)士作為陪伴患者時(shí)間最長(zhǎng)、投入精力最多的人群，是實(shí)施身體約束的直接決策者和執(zhí)行者[6]。因此正確掌握各種約束工具使用十分重要，同時(shí)應(yīng)該合理地對(duì)約束工具作出選擇，盡量減少不規(guī)范不合理約束給患者帶來(lái)的傷害。為減少身體約束的應(yīng)用，建議醫(yī)護(hù)人員合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略、幫助患者盡早脫離呼吸機(jī)機(jī)械通氣、早期開(kāi)始肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等。同時(shí)要注意：一、對(duì)于清醒的患者需加強(qiáng)與患者的語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通，鼓勵(lì)并安慰或撫觸患者。二、盡可能將可各種管道特別是高危管道等移到患者的視野范圍之外，比如將胃管纏到耳邊，將各微量注射泵放到患者床頭一側(cè)，讓患者有抓在手里的東西比如彈力球。三、采用其他分散注意力的方法，如適當(dāng)放音樂(lè)、按摩、針灸、推拿等。臨床工作中，為了照顧患者及家屬需求而不影響治療，進(jìn)一步提高身體約束措施的合理性，建議身體約束的護(hù)理實(shí)施由醫(yī)生和護(hù)士共同討論決定，并鼓勵(lì)患者及家屬參與決策，提高患者舒適性和家屬或患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，持續(xù)改良約束護(hù)理，降低護(hù)士對(duì)約束的依賴性

本研究實(shí)驗(yàn)組的患者使用《ICU 患者身體約束評(píng)估單》進(jìn)行改良約束措施，防止由于未及時(shí)觀察或其他客觀原因?qū)е缕つw損傷時(shí)無(wú)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的情況。進(jìn)一步杜絕了由于護(hù)士的過(guò)度約束或依賴約束措施而給患者帶來(lái)的傷害。通過(guò)培訓(xùn)全部醫(yī)護(hù)人員都對(duì)約束的認(rèn)知進(jìn)一步提高并重視約束給患者帶來(lái)的生理和心理的傷害。

綜上所述，《ICU 患者身體約束評(píng)估單》改良約束護(hù)理對(duì)危重患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生無(wú)明顯的影響，反而患者配合治療護(hù)理度提高；通過(guò)一系列規(guī)范的約束護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)約束的認(rèn)知，適當(dāng)降低約束的使用，且能及時(shí)觀察約束部位皮膚情況，進(jìn)一步提高患者舒適性并提高家屬對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意度。