腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動脈對老年患者的獲益分析

吳建波, 石 駿, 朱秋偉, 曹 翔, 耿 翔, 任 俊, 龔 宇, 朱 平

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 常州, 213000)

傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，為達到淋巴結(jié)清掃的要求，術(shù)者需在患者腸系膜下動脈(IMA)根部結(jié)扎離斷IMA。但也有學者[1-2]主張在完成淋巴結(jié)清掃的同時保留左結(jié)腸動脈(LCA), 以有效保障吻合口血供。老年患者血管條件較差，常合并高血壓、糖尿病、血管粥樣硬化、管腔狹窄等情況，使吻合口漏的發(fā)生風險增大[3]。為探討保留LCA技術(shù)可否使老年直腸癌患者獲益，本研究回顧性分析204例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者的病例資料，比較保留LCA者與不保留LCA者的手術(shù)相關(guān)情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年5月在本院接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的老年患者(≥60歲)的病例資料，所有患者術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查且病理結(jié)果證實為直腸癌，并具備手術(shù)切除條件?；颊呤中g(shù)均由同組醫(yī)生完成。排除標準: ① 術(shù)前接受新輔助放化療者; ② 急診手術(shù)者; ③ 腫瘤侵犯鄰近臟器或存在遠處轉(zhuǎn)移者(即pTNM IV期者)。本研究共納入204例患者，將術(shù)中保留LCA的98例患者納入保留組，未保留LCA的106例患者納入不保留組。

1.2 手術(shù)方法

所有患者接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù))，患者取頭低腳高截石位，建立氣腹并放置好戳卡后，將直腸乙狀結(jié)腸上提，在系膜根部腹主動脈前方按照全系膜切除的原則進行D3淋巴結(jié)清掃。修剪預切除腸段頭側(cè)10 cm, 肛側(cè)2～3 cm對應的腸系膜，肛側(cè)直腸以60 mm腹腔鏡下直線切割閉合器完成離斷后，在下腹壁正中做繞臍切口5 cm, 開腹上提離斷的直腸斷端，在頭側(cè)結(jié)腸擬切斷處做荷包縫合，切斷該處結(jié)腸后，移除包含病灶的腸段。置入28號管型吻合器抵釘座，收緊荷包線，固定好抵釘座后放入腹腔，再次建立氣腹。剩余直腸段由會陰組醫(yī)生以碘伏沖洗后，置入吻合器主操作桿，在腹腔內(nèi)完成結(jié)腸與剩余直腸的吻合，視情況給予吻合口加強或止血，分別于吻合口左右兩側(cè)放置腹腔引流管。不保留組: 分離至IMA根部后，清掃周圍第253組淋巴結(jié)，然后在距離根部約1.0 cm處結(jié)扎、切斷IMA, 同水平離斷腸系膜下靜脈(IMV)。保留組: 除常規(guī)清掃第253組淋巴結(jié)外，還需將IMA主干向肛側(cè)脈絡化，直至IMA分出LCA后約0.5 cm處，結(jié)扎、切斷IMA。根部離斷IMV。術(shù)中如觀察到近端結(jié)腸較難下移至盆腔，則松解結(jié)腸脾曲。完成吻合后，視吻合口張力、血供等情況行預防性回腸造瘺。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

保留組與不保留組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 術(shù)中情況比較

2組患者均順利完成腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。保留組的手術(shù)時間長于不保留組，結(jié)腸脾曲松解率高于不保留組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。不保留組加行預防性回腸造瘺術(shù)者占比高于保留組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)與第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近端結(jié)腸缺血情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

2.3 術(shù)后情況比較

2組術(shù)后觀察至出院，不保留組發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)保守治療后治愈出院。2組各出現(xiàn)吻合口出血1例，經(jīng)內(nèi)鏡下止血后均得以控制。2組吻合口漏、吻合口出血發(fā)生情況以及術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥等情況比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，保留LCA組的手術(shù)時間較長。分析原因: ① 保留LCA, 需在分離出IMA根部后，繼續(xù)沿其主干向肛側(cè)清掃淋巴結(jié)至LCA分叉處，該段距離為2.5～3.5 cm[4]。清掃LCA和IMA背側(cè)淋巴結(jié)往往較為困難，耗時較多。不保留LCA時，術(shù)者找到IMA根部后即可結(jié)扎。② 由于LCA與第1支乙狀結(jié)腸動脈共干的比率可達34.3%[5], 所以在沿著IMA分離到LCA根部時，還常規(guī)沿著LCA分離1.0～2.0 cm, 即達到其與IMV交匯處。如果出現(xiàn)分支，則將結(jié)腸系膜展開，辨認該分支的走向，在確認為第1支乙狀結(jié)腸動脈后，在該分支根部離斷。如果沒有分支出現(xiàn)，則回到IMA主干，在其分出LCA后約0.5 cm處結(jié)扎、離斷肛側(cè)IMA主干。由于增加了需要脈絡化血管的距離，故保留LCA組的手術(shù)時間相應延長。③ 部分病例需要進行結(jié)腸脾曲松解。

傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)之所以在IMA根部離斷，是為了按D3根治性手術(shù)的原則進行第253組淋巴結(jié)的清掃，因為IMA根部淋巴結(jié)是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑[6-7]。將IMA根部離斷，可使第253組淋巴結(jié)清掃方便易行。保留LCA時進行第253組淋巴結(jié)清掃，需將血管進行長距離的脈絡化處理，增大了手術(shù)難度，在腹腔鏡下操作則難度更大，一定程度上限制了該技術(shù)的推廣應用。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的普及，目前很多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)能夠達到相關(guān)要求，故腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA在技術(shù)上已經(jīng)不存在制約[8-10]。本研究中，保留組均順利完成LCA保留，而且第253組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與不保留組無顯著差異，達到了D3根治術(shù)的要求。

吻合口存在較高張力，是患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的一個重要因素。雖然Buunen M等[11]尸體解剖研究顯示，超過80%的患者保留LCA后可獲得足夠的游離腸段進行無張力吻合，但Bonnet S等[12]通過測量近端結(jié)腸殘端至恥骨聯(lián)合的距離，間接衡量結(jié)腸游離度，指出保留LCA比根部結(jié)扎IMA縮短了約10 cm的游離度。本研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA后，出現(xiàn)吻合口張力偏高的情況相對增多，此時往往應先在左側(cè)Toldt筋膜前方充分游離降結(jié)腸系膜，并進行結(jié)腸系膜的裁剪，下拉近端結(jié)腸，如還不夠，則進行結(jié)腸脾曲松解。本研究中，保留組中有12.24%的患者進行了結(jié)腸脾曲松解，比率顯著高于不保留組的3.77%。

完成根部結(jié)扎IMA后，近端結(jié)腸殘端的血供主要依賴結(jié)腸中動脈左支和左結(jié)腸動脈的邊緣血管弓獲得。一般認為，單純依靠邊緣動脈是可以勉強滿足吻合口血供的。但這一區(qū)段中，位于脾曲的邊緣血管弓(Griffiths關(guān)鍵點)存在吻合薄弱(9.0%)甚至缺如(43.0%)的情況[13]。而Riolan弓作為結(jié)腸中動脈左支和左結(jié)腸動脈升支的吻合支，通常處于隱性狀態(tài)，相對細小[14], 且中國人Riolan弓存在率僅7.6%[15]。因此，從邊緣動脈弓的精細解剖學角度來說，保留LCA是一種萬全之策[16]。老年患者血管彈性減弱，加之合并高血壓、糖尿病等疾病，則更易出現(xiàn)動脈粥樣硬化、管腔狹窄等情況，此外術(shù)中、術(shù)后較長時間的低灌注，容易發(fā)生吻合口缺血的情況[17]。保留LCA, 可使保留的近端結(jié)腸獲得更多來自IMA的血供，進一步保障近端結(jié)腸殘端的血供。研究[18]證實，術(shù)中應用無創(chuàng)激光多普勒儀檢測近端結(jié)腸殘端血供，發(fā)現(xiàn)保留LCA后的殘端血供明顯好于不保留者。本研究中，保留組未發(fā)生近端結(jié)腸缺血，而不保留組出現(xiàn)了2例，需要追加切除部分結(jié)腸。

老年患者組織修復能力差，一旦發(fā)生吻合口漏，自然愈合時間長，甚至難以愈合[19]。保留LCA，增加了近端結(jié)腸殘端的血供，有助于降低吻合口漏的發(fā)生率[20-21]。本研究中，保留組與不保留組吻合口漏發(fā)生率無顯著差異，原因可能與不保留組有更多的患者行預防性回腸造瘺有關(guān)。老年患者術(shù)中加施預防性末端回腸造瘺，可有效減少吻合口漏的發(fā)生[22-24], 并降低吻合口漏的嚴重程度[25]。但預防性回腸造瘺有其固有缺點，如造瘺口感染、造瘺口竇道形成等，且后期需要行回納手術(shù)，更增大了手術(shù)相關(guān)風險，此外造瘺還會降低患者的生活質(zhì)量，對其心理產(chǎn)生一定影響。本研究中，不保留組行預防性回腸造瘺者6例，而保留組由于吻合口血供得到保障，均未行此手術(shù)，體現(xiàn)了保留LCA的優(yōu)勢。保留LCA時，清掃第253組淋巴結(jié)后，會遺留1個四邊形空隙，分別由胰腺下緣、IMA、LCA以及LCA的升支或結(jié)腸系膜邊緣構(gòu)成，這個四邊形空隙結(jié)構(gòu)可能成為術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生的解剖學基礎(chǔ)，目前本院此類手術(shù)中尚未出現(xiàn)該并發(fā)癥。

綜上所述，在老年直腸癌患者的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA，技術(shù)上安全可行，淋巴結(jié)清掃滿足根治性切除的要求，而且可減少預防性回腸造瘺，具有臨床推廣應用價值。