急性冠脈綜合征患者生活事件與冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性研究：抑郁的中介作用

馮曄嬌，林平*，趙振娟，王旖旎

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要病理基礎(chǔ)為冠狀動脈粥樣硬化斑塊（簡稱斑塊）的形成及進(jìn)展［1］。影像學(xué)研究表明，不穩(wěn)定斑塊的形成至破裂進(jìn)程及繼發(fā)血栓是導(dǎo)致ACS發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制［2］，因此明確斑塊穩(wěn)定性的風(fēng)險因素尤為迫切。有研究指出心理應(yīng)激可能成為觸發(fā)因素，誘導(dǎo)體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增強(qiáng)，繼而促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)展［3-4］。近期多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)生活事件可作為心理應(yīng)激源，增加ACS的發(fā)生風(fēng)險［5-6］。然而，生活事件是否可影響斑塊穩(wěn)定性進(jìn)而導(dǎo)致ACS的發(fā)生發(fā)展，目前尚不清楚。

根據(jù)LAZARUS等［7］提出的心理應(yīng)激理論，生活事件作為一種客觀因素，可造成個體心理困擾，引發(fā)抑郁。已有研究證實(shí)，抑郁癥是ACS的獨(dú)立危險因素［8］。ACS患者抑郁的發(fā)生率高出一般人群近3倍［9］。且隨著抑郁分?jǐn)?shù)的增加，ACS的發(fā)生風(fēng)險將越高［8］。最近研究證實(shí)，抑郁與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)［10］。抑郁導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定進(jìn)而誘發(fā)ACS的生理機(jī)制可能為通過抑郁引起慢性低度炎性反應(yīng)，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展。由此可見，抑郁可能在生活事件與斑塊穩(wěn)定性之間發(fā)揮中介作用。因此本研究采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）對斑塊穩(wěn)定性特征進(jìn)行測量，并探討生活事件與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，同時利用路徑分析明確抑郁在其中的中介作用，由此進(jìn)一步了解生活事件影響ACS的相關(guān)機(jī)制。

本研究價值：

本研究通過光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）首次證實(shí)生活事件與急性冠脈綜合征（ACS）患者斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，同時明確了抑郁在其中發(fā)揮重要的中介作用。一方面，從心理學(xué)角度進(jìn)一步探明ACS患者斑塊穩(wěn)定性的影響因素；另一方面，從微觀影像學(xué)角度揭示了生活事件、抑郁對ACS發(fā)生發(fā)展可能的影響機(jī)制，從而為提高斑塊穩(wěn)定性提供新的干預(yù)靶點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年4月于哈爾濱市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動脈造影首次確診為ACS的患者311例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會提供的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［11-13］；（2）成功行OCT檢查；（3）年齡18～80歲，意識清楚，能配合完成問卷測評；（4）知情同意并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器質(zhì)性心臟病及周圍血管疾病，嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦部疾?。唬?）已行支架植入術(shù)，OCT圖像不清晰；（3）參與其他干預(yù)性研究。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般人口學(xué)與臨床資料問卷 問卷內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙（吸煙量≥1支/d，并連續(xù)吸煙≥1年，目前仍在吸煙或截至入選本研究時戒煙時長不足半年）［14］、既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、家族史（冠心病、糖尿病、高血壓）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括空腹血糖、C反應(yīng)蛋白（CRP）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.2.1.2 生活事件量表（Life Events Scale，LES） 采用張明園等［15］編制的LES，此量表依據(jù)HOLMES等［16］及鄭延平等［17］編制的量表制成。共65個條目，涉及工作、家庭、經(jīng)濟(jì)、人際關(guān)系、政治等類別，并根據(jù)國內(nèi)常模結(jié)果提供不同年齡組各生活事件相應(yīng)的生活事件單位（life event unit，LEU），從而實(shí)現(xiàn)對生活事件應(yīng)激水平的定量研究［17］。適用于16歲以上的中國人群［18］，且研究評定時限不宜超過1年。因此本研究將依據(jù)此量表統(tǒng)計(jì)研究對象發(fā)病前1年內(nèi)發(fā)生的表中所列事件，計(jì)算并累加相應(yīng)的LEU，將LEU總分作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。并根據(jù)研究對象是否經(jīng)歷生活事件引發(fā)心理應(yīng)激判斷其發(fā)病前1年內(nèi)的生活事件應(yīng)激史。此量表與HOLMES等［16］編制的量表的相關(guān)項(xiàng)目呈高度正相關(guān)（rs=0.80，P＜0.05）。

1.2.1.3 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS） SDS是用來評估抑郁癥狀嚴(yán)重程度的自評量表，共20個條目［19］。每個條目得分從1分（沒有或很少時間）到4分（絕大部分時間或全部時間），對每種癥狀的出現(xiàn)頻率進(jìn)行評估。其中10個條目為反向計(jì)分項(xiàng)。累計(jì)條目總分為總粗分，總粗分除以0.8為標(biāo)準(zhǔn)分。以標(biāo)準(zhǔn)分作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，低于50分為正常，50～59分表示輕度抑郁，60～69分表示中度至重度抑郁，≥70分為重度抑郁。在心血管疾病患者中，Cronbach's α系數(shù)為0.814。

1.2.1.4 OCT指標(biāo)測量與分析 本研究使用的OCT成像系統(tǒng)為頻域OCT，C7-XR系統(tǒng)，應(yīng)用Image-Pro plus軟件對患者罪犯病變處斑塊進(jìn)行測量分析。將不穩(wěn)定斑塊定義為薄纖維帽粥樣硬化斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）［20］，其OCT圖像特征表現(xiàn)為纖維帽厚度＜65 μm、脂質(zhì)核心角度≥90°［21］。因此，本研究將纖維帽厚度以及脂質(zhì)核心角度作為結(jié)局變量納入路徑分析，進(jìn)行模型擬合及中介效應(yīng)分析。同時測量不穩(wěn)定斑塊的其他OCT指標(biāo)，包括斑塊破裂（斑塊纖維帽連續(xù)性中斷或破裂，伴或不伴有空洞形成）、富脂質(zhì)斑塊（邊界模糊的低信號區(qū)域，并且脂質(zhì)核心角度＞90°）、血栓〔突入管腔內(nèi)的腫塊，附著在管腔表面或漂浮在管腔內(nèi)，直徑≥250 μm，顯示高（紅色血栓）或低（白色血栓）信號衰減〕、巨噬細(xì)胞（纖維帽內(nèi)及纖維帽脂質(zhì)池交界區(qū)的大片高反射區(qū)）及膽固醇結(jié)晶（斑塊內(nèi)方向一致的、線狀的、高度反射結(jié)構(gòu)）情況。

1.2.2 調(diào)查方法 于患者行OCT檢查術(shù)后1～2 d對其進(jìn)行問卷調(diào)查，向患者詳細(xì)解釋本研究目的及意義，征求其同意并簽署知情同意書。LES及SDS評定前由研究者說明量表的填寫方法及注意事項(xiàng)，研究對象獨(dú)立完成填寫，必要時由研究者逐條閱讀量表，研究對象獨(dú)立做出判斷；一般人口學(xué)及臨床資料通過查閱病歷系統(tǒng)獲取，并詢問患者核實(shí)；OCT圖像的測量與分析由兩名專業(yè)分析人員完成，當(dāng)測量出現(xiàn)分歧時由第三名專業(yè)分析人員進(jìn)行仲裁得出最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析斑塊穩(wěn)定性的影響因素；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析；使用AMOS 22.0進(jìn)行路徑分析，參數(shù)估計(jì)采用極大似然法，模型擬合良好的指標(biāo)要求包括，卡方自由度比（χ2/df）＜5，P＞0.05［22］，良適性適配指數(shù)（GFI）、規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）、相對適配指數(shù)（RFI）、增值適配指數(shù)（IFI）、比較適配指數(shù)（CFI）、非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（TLI）均＞0.90［23］，漸進(jìn)殘差均方和平方根（RMSEA）＜0.08［24］?；?Bootstrap（樣本量為 1 000，置信區(qū)間為95%）檢驗(yàn)路徑的直接、間接及總體效應(yīng)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCFA組與非TCFA組的一般人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較 311例患者中，斑塊為TCFA者162例（52.1%），作為TCFA組；非TCFA者149例（47.9%），作為非TCFA組。TCFA組和非TCFA組性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、糖尿病家族史、高血壓家族史、空腹血糖、CRP、HDL-C、TG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TCFA組生活事件應(yīng)激史發(fā)生率、LEU、抑郁發(fā)生率、SDS評分、LDL-C水平、TC水平、有生活事件應(yīng)激史且抑郁發(fā)生率高于非TCFA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 TCFA組與非TCFA組的一般人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of demographic characteristics and clinical data between patients in TCFA group and non-TCFA group

表2 有無斑塊破裂及有無富脂質(zhì)斑塊組的一般人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較Table 2 Comparison of demographic characteristics and clinical data between patients with and without plaque rupture and lipid-rich plaque

2.2 斑塊穩(wěn)定性其他OCT指標(biāo)的一般人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較 分別根據(jù)有無斑塊破裂、富脂質(zhì)斑塊、血栓、巨噬細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶將311例患者進(jìn)行分組。其中斑塊破裂組190例，非斑塊破裂組121例，斑塊破裂組LEU、SDS評分、LDL-C、TC水平均高于非斑塊破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。富脂質(zhì)斑塊組214例，非富脂質(zhì)斑塊組97例，富脂質(zhì)斑塊組LEU、SDS評分、LDL-C、TC水平均高于非富脂質(zhì)斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。血栓組254例，非血栓組57例，血栓組LEU、SDS評分、LDL-C水平均高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。膽固醇結(jié)晶組210例，非膽固醇結(jié)晶組101例，膽固醇結(jié)晶組LEU、SDS評分、LDL-C水平均高于非膽固醇結(jié)晶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。巨噬細(xì)胞組226例，非巨噬細(xì)胞組85例，因兩組比較未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，故未在表格中列出。

表3 有無血栓及有無膽固醇結(jié)晶組的一般人口學(xué)及臨床指標(biāo)比較Table 3 Comparison of demographic characteristics and clinical data between patients with and without thrombosis and cholesterol crystallization

2.3 生活事件對斑塊穩(wěn)定性影響的多因素Logistic回歸分析 以TCFA及斑塊穩(wěn)定性的其他相關(guān)指標(biāo)（斑塊破裂、富脂質(zhì)斑塊、血栓及膽固醇結(jié)晶情況）為因變量（賦值：有=1，無=0），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，LEU是TCFA、斑塊破裂、富脂質(zhì)斑塊、血栓、膽固醇結(jié)晶的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。SDS評分是TCFA、斑塊破裂、富脂質(zhì)斑塊的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。LDL-C是TCFA的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.4 LEU、SDS評分與斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析 患者纖維帽厚度為64.9（41.1）μm，脂質(zhì)核心角度為139.4°（82.8°）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，LEU與SDS評分及脂質(zhì)核心角度均呈正相關(guān)（P＜0.01），與纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01）；SDS評分與纖維帽厚度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與脂質(zhì)核心角度呈正相關(guān)（P＜0.01）；纖維帽厚度與脂質(zhì)核心角度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表5）。

2.5 生活事件、抑郁及斑塊穩(wěn)定性的路徑分析 將生活事件作為自變量，抑郁為中介變量，纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度為因變量進(jìn)行路徑分析。本研究路徑分析結(jié)果顯示，χ2/df=2.21，P=0.137，GFI=0.996，NFI=0.989，RFI=0.931，IFI=0.994，CFI=0.994，TLI=0.961，RMSEA=0.062，均表示模型擬合良好。各變量間的路徑關(guān)系見圖1。

Bootstrap檢驗(yàn)中介效應(yīng)結(jié)果顯示，生活事件對抑郁、纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度均具有直接效應(yīng)（P＜0.01），并且抑郁在生活事件與纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度中起部分中介作用（P＜0.01，見表6）。

表4 斑塊穩(wěn)定性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influence factors for plaque vulnerability

表5 生活事件、抑郁及斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性分析（rs值）Table 5 Correlation analysis of stressful life events，depression and plaque vulnerability

表6 各變量間直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)分析Table 6 Analysis of the direct，indirect and total effect among variables

圖1 生活事件、抑郁、纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度的路徑圖Figure 1 Path analysis diagram of stressful life events，depression，fibrous cap thickness and lipid arc

3 討論

3.1 ACS患者生活事件應(yīng)激及抑郁的發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，發(fā)生生活事件應(yīng)激的ACS患者比例達(dá)53.1%（165/311），抑郁發(fā)生率為21.5%（67/311），同時存在生活事件及抑郁的個體達(dá)13.8%（43/311）。且與斑塊穩(wěn)定組相比，斑塊不穩(wěn)定組經(jīng)歷生活事件（36.2%與68.5%）、抑郁（11.4%與30.9%）以及兩者并存（2.7%與24.1%）的個體顯著較多，同時LEU及SDS評分均較高。提示，ACS患者生活事件及抑郁的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。

目前，國內(nèi)外關(guān)于ACS患者發(fā)病前1年內(nèi)生活事件發(fā)生情況的調(diào)查尚缺乏大樣本研究。綜合既往結(jié)果，有53%～69%的ACS患者發(fā)病前1年內(nèi)經(jīng)歷生活事件［6，25-26］。同時據(jù)統(tǒng)計(jì)，ACS患者抑郁的發(fā)生率為15%～22%，遠(yuǎn)高于普通人群的抑郁發(fā)生率（6%）［8］。本研究結(jié)果均與其相符。由此可見，ACS患者發(fā)病前較多存在生活事件以及抑郁。同時，既往研究證實(shí)生活事件及抑郁均可增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險［5，27］。最近一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究納入28 583例無心血管疾病史的研究對象，調(diào)查其近1年的生活事件，并隨訪其3年的心血管疾病發(fā)生率，結(jié)果顯示每增加1件生活事件，心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險將增加15%［6］。另外，多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，抑郁與冠心病的發(fā)病風(fēng)險增高（RR=1.6～1.9）以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率升高（OR=1.6～2.4）相關(guān)［28-29］。由此可見生活事件及抑郁是ACS的重要危險因素，且根據(jù)本研究結(jié)果推測兩者可能是斑塊不穩(wěn)定的關(guān)鍵誘因。因此，明確生活事件及抑郁對ACS發(fā)生發(fā)展的潛在作用機(jī)制，對于減緩ACS進(jìn)程尤為重要。并由此提示醫(yī)務(wù)人員需重視并加強(qiáng)存在生活事件ACS患者抑郁情緒的篩查和管理干預(yù)，以減少心臟不良事件的發(fā)生。

3.2 生活事件對斑塊穩(wěn)定性的影響

3.2.1 生活事件與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系 研究表明不穩(wěn)定斑塊的形成至破裂進(jìn)程及繼發(fā)血栓是導(dǎo)致ACS發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制［2］。目前在多種血管內(nèi)成像系統(tǒng)中，OCT以其高空間分辨率（可達(dá)10～20 μm）成為檢測斑塊穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)［30］。因此本研究利用OCT測量ACS患者斑塊穩(wěn)定性，并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，生活事件是TCFA的獨(dú)立危險因素。既往多項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)針對心理應(yīng)激與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系進(jìn)行探究，ROTH等［31］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷慢性間歇性情緒刺激的小鼠斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)量顯著增加〔（3.0±0.6）與（1.5±0.3）〕，纖維帽厚度較薄〔（12.8±1.6）與（6.5±1.0）〕，斑塊穩(wěn)定性下降。此外，多因素Logistic回歸分析顯示，生活事件是斑塊穩(wěn)定性的其他OCT指標(biāo)——富脂質(zhì)斑塊、斑塊破裂、血栓、膽固醇結(jié)晶的獨(dú)立影響因素。研究表明，富脂質(zhì)斑塊是不穩(wěn)定斑塊的主要組成之一［32］，不穩(wěn)定斑塊破裂可繼發(fā)血栓形成，造成管腔堵塞［33］，且膽固醇結(jié)晶的形成一方面刺激炎性反應(yīng)增強(qiáng)，降低斑塊穩(wěn)定性，另一方面可能刺破薄纖維帽，導(dǎo)致斑塊破裂［34］。提示，生活事件可能參與不穩(wěn)定斑塊的形成及破裂進(jìn)程。這是首次從腔內(nèi)影像學(xué)角度在人體研究中證實(shí)生活事件可導(dǎo)致斑塊穩(wěn)定性下降。由此可見，生活事件可獨(dú)立預(yù)測斑塊穩(wěn)定性，并且推測其可能通過參與不穩(wěn)定斑塊的形成，觸發(fā)斑塊破裂及繼發(fā)血栓進(jìn)程，最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生。

此外，路徑分析結(jié)果顯示，生活事件對斑塊纖維帽厚度（β=-0.21，P＜0.01）及脂質(zhì)核心角度（β=0.27，P＜0.01）均具有直接效應(yīng)。目前關(guān)于生活事件直接作用于斑塊穩(wěn)定性的機(jī)制尚未完全明確，生活事件作為應(yīng)激源可能通過刺激神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)影響動脈粥樣硬化進(jìn)展，這可能是生活事件影響斑塊穩(wěn)定性的機(jī)制之一。心理神經(jīng)免疫學(xué)認(rèn)為，應(yīng)激源可作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）以及交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system，SNS），刺激皮質(zhì)醇及兒茶酚胺的釋放，升高心率、血壓，增加血流剪切力，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，引起低度慢性炎性反應(yīng)——主要表現(xiàn)為白介素6（IL-6）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）等促炎因子水平增高，最終加速動脈粥樣硬化進(jìn)展［35-36］。據(jù)此推測，生活事件作為應(yīng)激源可能通過激活HPA及SNS，造成血管內(nèi)皮功能障礙，致使炎性反應(yīng)增強(qiáng)，最終降低斑塊穩(wěn)定性。

3.2.2 生活事件通過抑郁影響斑塊穩(wěn)定性 本研究通過路徑分析，明確生活事件、抑郁及斑塊穩(wěn)定性之間的關(guān)系，結(jié)果證實(shí)，抑郁在生活事件與斑塊穩(wěn)定性（纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度）之間起中介作用（β=-0.117、0.114，P＜0.01）。其中，生活事件可對抑郁產(chǎn)生直接影響（β=0.430，P＜0.01），意味著生活事件的LEU越高，抑郁得分也越高。此外，抑郁可直接作用于纖維帽厚度及脂質(zhì)核心角度，降低斑塊穩(wěn)定性（β=-0.271、0.265，P＜0.01）。與程方滿等［10］研究得出相似結(jié)果，即抑郁是冠心病患者斑塊穩(wěn)定性的影響因素（OR=1.062）。由此可見，生活事件可通過抑郁影響ACS患者斑塊穩(wěn)定性，若能識別經(jīng)歷生活事件且存在抑郁的個體，及時進(jìn)行心理干預(yù)，則可能提高斑塊穩(wěn)定性，從而將ACS的防治關(guān)口前移。

生活事件通過抑郁影響斑塊穩(wěn)定性的可能性機(jī)制：研究表明，遭遇生活事件的個體，抑郁的易感性更高［37］。且生活事件的嚴(yán)重程度越高，抑郁情緒將越明顯［38］。而慢性炎性反應(yīng)可能是抑郁與斑塊之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制。研究表明，抑郁癥與持續(xù)的炎癥狀態(tài)和促炎因子水平升高有關(guān)，其中包括CRP、TNF-α、IL-1β和IL-6［39-40］。甚至部分研究認(rèn)為，抑郁可驅(qū)動炎性反應(yīng)［41］。此外，抑郁還與氧化應(yīng)激的標(biāo)志物升高有關(guān)［42］。氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致體內(nèi)活性氧生成增多，可氧化LDL形成經(jīng)氧化修飾的低密度脂蛋白顆粒（oxidized Low-Density Lipoprotein，ox-LDL），后者是促進(jìn)血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)的關(guān)鍵。ox-LDL可激活巨噬細(xì)胞，從而促進(jìn)促炎因子形成及釋放；還可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞募集、凋亡形成泡沫細(xì)胞，加速炎性反應(yīng)進(jìn)展［43］。由此推測，生活事件可能通過引發(fā)抑郁，促進(jìn)慢性炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激，加速動脈粥樣硬化進(jìn)展，降低斑塊穩(wěn)定性。

綜上所述，ACS患者經(jīng)歷生活事件應(yīng)激及發(fā)生抑郁的比例均較高，生活事件是斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測因素，且抑郁在其中發(fā)揮中介作用。提示，生活事件雖然是客觀存在的，但由生活事件誘發(fā)的抑郁負(fù)性情緒可通過有效心理干預(yù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，降低個體應(yīng)激水平［44］。O'TOOLE等［45］研究亦發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)還可降低促炎因子水平。因此，加強(qiáng)篩查經(jīng)歷生活事件且存在抑郁的個體，有助于對斑塊不穩(wěn)定的高危人群進(jìn)行早期預(yù)警，及時實(shí)施心理干預(yù)，減輕應(yīng)激水平，延緩不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展，從而將ACS的防治關(guān)口前移。

作者貢獻(xiàn)：馮曄嬌、林平、趙振娟、王旖旎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析；馮曄嬌負(fù)責(zé)資料的收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、撰寫論文；林平、趙振娟、王旖旎進(jìn)行論文修訂；林平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。