住院老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳證據總結

劉巧艷，步紅兵，尹衛(wèi)，朱麗群，黃賢鳳，沈支佳，朱冬梅，許步慧，齊銀銀，孫贊贊，楊玲

（1.江蘇大學附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

國家統(tǒng)計局2018 年公布的數(shù)據顯示， 預計到2050 年，老年人口比例將超過30%，其中20%以上是糖尿病患者，而95%的糖尿病為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。 低血糖是此類患者常見的急性并發(fā)癥，65～74 歲和75 歲以上的老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率分別約為17%和30%[2]， 另外老年糖尿病患者低血糖感知能力和低血糖后的自我調節(jié)及應對能力減弱， 更易發(fā)生無意識及嚴重低血糖，導致不良后果如誘發(fā)心腦血管事件，使患者住院時間延長、死亡率增加，長期反復更會加重認知障礙[3]。 目前國內關于老年糖尿病低血糖的研究多集中于危險因素分析、個人經驗總結或綜述，對老年糖尿病低血糖的評估、預防及不同狀態(tài)老年患者（可吞咽/不可吞咽、意識清楚/不清楚、配合/不配合等）低血糖處理所采取的措施鮮見深入的報道。 因此本研究通過總結國內外老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳證據，對住院老年2 型糖尿病低血糖的評估、預防及處理提供系統(tǒng)、科學的指導。

1 方法

1.1 確定問題 PIPOST 模式構建循證問題[4]。 P（population）：住院老年2 型糖尿病患者；I（intervention）： 基于最佳證據的老年2 型糖尿病患者低血糖評估、預防與處理措施；P（professional）：臨床管理者、護理人員、醫(yī)生、藥劑師；O（outcome）：低血糖發(fā)生率、低血糖處理正確率，低血糖處理后15 min 復測的血糖水平；S（setting）：老年科、內分泌代謝科、神經內科；T（type of evidence）：臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 以“aged*/elder*/older*/geriatric*”AND “Diabetes”AND“Hypoglycemia/hypoglycaemia”AND“management/assessment/prevention/treatment”為英文檢索詞；以“老年”“糖尿病”“低血糖”為中文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI Summary、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、 蘇格蘭校際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、醫(yī)脈通臨床指南網、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）、國際糖尿病聯(lián)盟（The International Diabetes Federation，IDF）、Cochrane Library，補充檢索原始數(shù)據庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、中國萬方、知網，檢索時間：建庫至2019 年4 月30 日。納入標準：研究人群為老年2 型糖尿病住院患者；涉及低血糖評估、預防及處理措施的相關研究；結局指標為低血糖發(fā)生率、低血糖緩解后的血糖水平、護理人員低血糖處理正確率；文獻類型：推薦實踐、臨床決策、證據總結、實踐指南（近10 年）、專家共識、系統(tǒng)評價。 文獻排除標準：直接翻譯的文獻、僅包括目錄、摘要的簡要文獻、已被更新的文獻、證據與參考文獻間無清晰聯(lián)系，無法判定等級的文獻。

1.3 文獻質量評價標準 臨床決策的質量評價溯源證據所涉及的原始文獻，根據原始文獻類型采用不同的評價標準[5]。 指南應用AGREE 國際協(xié)作組織2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）進行評價[6]。 系統(tǒng)評價與專家共識應用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應的評價工具（2017）[7-8]。

1.4 證據的分級與推薦級別 采用2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)[9]，從JBI 證據總結中提取的證據，直接引用其原有的級別和推薦強度。臨床決策、 指南溯源證據的原始文獻依據此系統(tǒng)進行證據分級，結合證據的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，從而確定證據的推薦級別。

1.5 文獻質量的評價過程 2 名研究者采取背靠背的形式獨立進行文獻質量評價， 意見不能達成一致時， 由第3 名研究人員（具有循證方法學背景的專家）介入并裁決。出現(xiàn)不同來源的證據結論存在沖突時，本研究遵循高質量證據優(yōu)先、國內證據優(yōu)先[10]。

1.6 資料提取 2 名研究者按照制定的《納入文獻一般資料》表提取資料，提取后交叉核對。 提取的內容包括：作者、文獻發(fā)表/更新時間、文獻來源、文獻主題及文獻類型。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 通過對上述數(shù)據庫進行檢索，共檢索到975 篇文獻，經篩選共納入21 篇，分別為臨床決策1 篇[11]，證據總結9 篇[12-20]，指南8篇[2，21-27]，系統(tǒng)評價1 篇[28]，專家共識2 篇[29-30]。 詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 本研究納入指南8篇，2 名評價者的內部一致性為0.806， 具體結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究納入系統(tǒng)評價2 篇，Cochrane Library 1 篇[28]，Up To Date 數(shù)據庫中證據對應的原始文獻1 篇[31]。 Thomas[28]的研究評價結果均為“是”。Carlson 等[31]的研究在條目4、條目5 及條目7 的評價為“否”外，其他條目的評價結果均為“是”。

2.2.3 專家共識的質量評價結果 本研究納入專家共識4 篇，醫(yī)脈通臨床指南網1 篇[29]，美國糖尿病協(xié)會1 篇[30]，Up To Date 數(shù)據庫中證據對應的原始文獻2 篇[32-33]。 4 項研究所有條目的評價結果均為“是”。

2.3 證據匯總結果 21 篇文獻共提取87 條關于老年糖尿病患者低血糖管理的證據， 逐一溯源原始文獻，除去3 條關于1 型糖尿病患者的證據，剩余84條，合并同類項后，最終生成33 條最佳證據。詳見表3。 其中Amiel 等[23]關于成人住院糖尿病患者低血糖管理指南推薦使用10%或20%葡萄糖靜脈滴注來處理低血糖，不推薦50%的葡萄糖靜脈注射，與JBI 證據總結及其它指南， 包括《中國2 型糖尿病防治指南》中的證據存在沖突，依據循證證據優(yōu)先，國內指南優(yōu)先原則， 剔除該指南中嚴重低血糖使用10%或20%葡萄糖靜脈滴注的相關證據。

表3 住院老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳證據總結

續(xù)表3

3 證據描述

3.1 評估 不同國家，不同指南老年糖尿病患者血糖控制目標略有差異。國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病協(xié)會及加拿大糖尿病協(xié)會均以功能狀態(tài)而非年齡本身來決定老年糖尿病患者血糖控制目標， 對于非獨立和/或預期壽命較短的人群采用寬松的控制目標來降低低血糖風險。 加拿大糖尿病協(xié)會通過臨床虛弱量表來判斷老年患者功能狀態(tài)[24]，該量表附有形象的圖譜， 適于臨床護理人員判斷老年糖尿病患者的功能狀態(tài)，從而確定血糖控制目標。證據2 建議對老年糖尿病患者進行包括全身健康狀態(tài)在內的綜合評估，2019 年美國內分泌學會在老年糖尿病患者治療指南[2]中明確列出了綜合評估的具體內容，包括一般健康評估、一般健康檢查及糖尿病專科評估。 第3條證據建議醫(yī)護人員對腸內營養(yǎng)的老年糖尿病患者低血糖危險因素進行評估， 接受腸內營養(yǎng)治療的老年住院患者糖尿病患病率高達30%[34]， 高血糖管理的同時應盡量避免低血糖的發(fā)生， 糖尿病團隊應盡早參與到腸內營養(yǎng)治療的糖尿病患者血糖管理中。

第4 條證據是針對齋月的2 型糖尿病患者這一特殊群體。 齋月被認為是伊斯蘭教信仰的五大支柱之一，包括從早到晚禁食。禁食時間因1 年的時間和地理日歷而異，通常持續(xù)10～20 h。 患有2 型糖尿病的穆斯林遵守齋月的比例差異很大， 報告顯示，有79%～94%的2 型糖尿病穆斯林在齋月期間禁食至少15 d[13]。 這樣的群體在臨床雖然少見但確實存在，穆斯林的齋月與中國的辟谷有著相似之處， 低血糖是這一群體禁食的主要風險， 老年糖尿病患者可能同時伴有多種疾病影響禁食的安全性。臨床專家建議，齋月前醫(yī)護人員和患者之間進行討論和規(guī)劃, 進行醫(yī)學評估，并對患者低血糖風險和/或并發(fā)癥風險進行分層， 幫助患者確定是否有在齋月期間禁食的資格，并排除不可避免的風險和并發(fā)癥[13]。 第5 條證據是關于有認知功能障礙老年糖尿病患者預防低血糖的證據。認知障礙與低血糖之間關系密切，認知障礙增加了患者低血糖的風險， 而反復低血糖又與癡呆的發(fā)生有關， 早期識別出有認知障礙的個體可以減少低血糖的發(fā)生[26]。

3.2 預防 第6-第9 條證據是關于飲食、運動預防老年患者低血糖的證據。 眾所周知，“糖尿病治療新7 點”中科學飲食是基礎，有效運動是手段，包含老年2 型糖尿病患者的11 項隨機對照研究顯示[28]：低升糖指數(shù)食物可顯著降低患者糖化血紅蛋白， 與高升糖指數(shù)食物相比低血糖事件顯著降低。 近年來中國人群高升糖指數(shù)食物攝入量明顯增多， 在臨床工作中，指導患者/家屬識別食物升糖指數(shù)，掌握降低食物升糖指數(shù)的技巧顯得尤為重要。 老年患者運動過程中要注意避免低血糖發(fā)生，運動前胰島素、口服降糖藥物根據情況減量， 運動過程中注意補充速效碳水化合物，胰島素注射避開運動肌群，避免胰島素的吸收加快，誘發(fā)低血糖。

第10-第14 條證據是關于藥物預防老年低血糖的證據。 老年糖尿病患者的降糖治療首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、DPP-4 抑制劑等，避免使用降糖效果較強、作用時間較長、低血糖糾正困難的藥物[25]。 在老年人中，格列齊特和格列吡嗪低血糖和心血管事件發(fā)生率較低， 優(yōu)于格列本脲[24]。 與格列本脲相比，瑞格列奈和納格列奈與老年人低血糖發(fā)生率較低有關，更適合于飲食習慣不規(guī)律的個體[24]。 腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物，關注腎功能變化。 老年人胰島素治療方案應個體化選擇，以提高患者的安全性。 對終末期患者不做要求，主要避免癥狀性高血糖和低血糖，考慮停止降糖治療來減少低血糖的發(fā)生[24]。

第15-第16 條證據是關于監(jiān)測預防老年低血糖的證據。1 項含歐洲26 個糖尿病中心的隨機對照試驗顯示[35]掃描式葡萄糖監(jiān)測技術組和自我血糖監(jiān)測組在糖化血紅蛋白下降方面無明顯差異， 老年糖尿病患者自我血糖監(jiān)測組糖化血紅蛋白下降更顯著； 但掃描式葡萄糖監(jiān)測技術組發(fā)生低血糖時間縮短，其中老年群體低血糖時間減少56%。關于掃描式葡萄糖監(jiān)測技術， 建議用證人員充分考慮到患者的意愿與偏好，并準確評估患者低血糖情況，合理利用現(xiàn)有資源。

3.3 處理 第23-第25 條證據闡述了不同狀態(tài)老年患者低血糖的處理方法。 需注意的患慢性腎臟病的高鉀患者低血糖時不應使用含鉀豐富的速效碳水化合物（如果汁）緩解低血糖；對于使用含糖飲料緩解低血糖的老年糖尿病患者，醫(yī)護人員需協(xié)助患者/家屬確認飲料中含有15～20 g 速效碳水化合物，老年患者不能正確辨識無糖或低糖飲料。英國2018 年成人住院糖尿病患者低血糖管理指南[23]中并不推薦50%葡萄糖靜脈推注， 建議使用10%或20%的葡萄糖；另外Wood[36]認為在高滲性溶液外滲方面10%葡萄糖較50%葡萄糖更為安全，10%葡萄糖滲透壓為506 mOsm/L，而50%葡萄糖則為2522 mOsm/L。但本研究所納入的JBI 證據總結、美國糖尿病協(xié)會、加拿大糖尿病協(xié)會及《中國2 型糖尿病防治指南》均推薦50%葡萄糖靜脈推注， 加之目前缺乏10%或20%葡萄糖50%葡萄糖治療低血糖安全性與有效性比較的研究，遵循證據提取以高質量證據優(yōu)先的原則，本研究采納50%葡萄糖靜脈推注來緩解嚴重低血糖的證據。 但是10%或20%葡萄糖治療嚴重低血糖的安全性與有效性值得進一步深入的研究， 同時也提醒護理人員在靜脈推注50%葡萄糖時應選擇粗、 直的大血管，靜脈注射后使用生理鹽水沖管，盡量減少對血管內皮的損傷。另外本地區(qū)臨床上并無胰高血糖素，對于無靜脈通道同時置管困難的患者發(fā)生嚴重低血糖時存在較大的安全隱患。第26-第27 條證據是關于腸內營養(yǎng)及全胃腸外營養(yǎng)的老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的處理措施。 要求從腸內營養(yǎng)的管道處理低血糖，處理低血糖后用40～50 mL 溫水沖管，預防管道堵塞。第28-第33 條證據是低血糖緩解后的處理措施。 證據明確指出低血糖緩解后1 h 內再次復測血糖，做好記錄，與患者及醫(yī)療團隊討論低血糖的原因，調整治療方案。