美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理制度研究及其對(duì)我國(guó)的啟示

朱梓榮 顏建周 邵蓉

摘 要 目的：為完善我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理制度提供參考。方法：通過(guò)分析我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式的問(wèn)題，并研究美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理中的承包商具體類型、職責(zé)分工及其特色，提出完善我國(guó)相應(yīng)管理制度的建議。結(jié)果與結(jié)論：我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理存在公平經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未建立、社?；疬\(yùn)行管理缺乏監(jiān)管機(jī)制、政府角色不明確且缺乏經(jīng)驗(yàn)、不完善的監(jiān)管機(jī)制可產(chǎn)生后續(xù)問(wèn)題、委托經(jīng)辦管理制度是否提高醫(yī)保管理效率仍然具有不確定性等問(wèn)題。美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理的方式是引入第三方管理。美國(guó)醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務(wù)中心雇傭的承包商主要包括醫(yī)保管理承包商、區(qū)域方案廉政承包商、綜合錯(cuò)誤率測(cè)試計(jì)劃審查承包商與統(tǒng)計(jì)承包商、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)審查承包商、合格的獨(dú)立承包商等，其中醫(yī)保管理承包商居于核心地位。各承包商在處理醫(yī)療索賠、預(yù)防醫(yī)保欺詐、審查付款正確性、評(píng)估醫(yī)療記錄、處理上訴申請(qǐng)方面有明確分工，各司其職。這種委托管理模式極大程度地降低了政府工作壓力、提高了醫(yī)保管理運(yùn)營(yíng)效率、推動(dòng)了整個(gè)制度不斷完善。建議我國(guó)在醫(yī)保管理工作中應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)經(jīng)辦管理范圍、明確政府與社會(huì)資源責(zé)任、引入多種類型社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、構(gòu)建全面有效的績(jī)效監(jiān)督管理體系，以提高我國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保委托經(jīng)辦管理;現(xiàn)狀與問(wèn)題;美國(guó);承包商;啟示

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for improving commission management system of medical insurance in China. METHODS： By analyzing the problems of commission management system of medical insurance in China， studying the specific types， responsibility division and its features of basic medical insurance contractors in the United States， the suggestions were put forward for improving corresponding system in China. RESULTS & CONCLUSIONS： There are some problems in the entrusted management of medical insurance in China， including that the fair competition mechanism has not been established; the operation and management of social security fund lacks of supervision mechanism; the role of the government is unclear and inexperienced; the imperfect supervision mechanism causes follow-up problems; it is still uncertain whether the entrusted management system can improve the efficency of medical insurance management. In the United States， the way of entrusted management of medical insurance was to introduce the third-party management. The contractors employed by the Centers for Medicare and Medicaid Services in the United States mainly included medical insurance contractor， zone program integrity contractor， comprehensive error rate test review contractor and statistical contractor， supplemental medical review contractor， qualified independent contractor and so on， among which medical insurance contractor was in the core position. Each contractor had a clear division of labor in handling medical claims， preventing medical fraud， reviewing the correctness of payments， evaluating medical records and handling appeals. This mode greatly reduced the work pressure of the government， improved the efficiency of medical insurance management and operation， and promoted the continuous improvement of the whole system. It is suggested that China should expand the scope of social agency management， clarify the responsibilities of government and social resources， introduce various types of social economic organizations and establish a complete and effective performance supervision and management system in order to improve the modernization level of Chinas medical insurance governance.

KEYWORDS? ?Commission management of medical insurance; Situation and problems; The United States; Contractors; Enlightenment

醫(yī)保經(jīng)辦管理體制是我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)的重要內(nèi)容[1]。隨著全民醫(yī)保的不斷推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦管理工作量日益增加[2]，然而我國(guó)醫(yī)保執(zhí)行層面“重制度、輕管理”，基層監(jiān)管力量不足[3]，因此利用社會(huì)力量提供醫(yī)保管理服務(wù)，即采用醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式成為我國(guó)很多地區(qū)的選擇。社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保治理，體現(xiàn)了“共建共享、多元參與、以先進(jìn)技術(shù)為支撐”的現(xiàn)代化醫(yī)保治理理念[4]，其中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要類型。我國(guó)尚處于醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式發(fā)展初期，由于缺乏相關(guān)的管理經(jīng)驗(yàn)，面臨著缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制、職責(zé)不清、參保人員消息泄露等問(wèn)題[5]。美國(guó)基本醫(yī)保委托社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理發(fā)展較早，經(jīng)驗(yàn)較為豐富，因此筆者在本文中對(duì)美國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的類型、精細(xì)化的職能分工、監(jiān)管方式進(jìn)行分析，旨在為完善我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理制度提供參考。

1 我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式探索及存在問(wèn)題

21世紀(jì)初，河南、江蘇、廣東等地為解決衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題，開始嘗試將部分業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦[6]。2012年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[7]，指出利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。自此，全國(guó)多個(gè)省市開始了基本醫(yī)保委托商業(yè)經(jīng)辦的積極探索。2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中再次提出未來(lái)應(yīng)逐步引入社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦[8]?；踞t(yī)保委托社會(huì)經(jīng)辦已在全國(guó)各地不同程度地開展，影響范圍較大，但在我國(guó)仍處于發(fā)展初始階段，各地根據(jù)自身情況形成了一些獨(dú)具特色的委托經(jīng)辦管理模式[5]。我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式見(jiàn)表1。

無(wú)論采用哪種模式，政府部門通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)選擇社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受政府委托進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，“征、管、辦”相分離制約的機(jī)制能夠有效預(yù)防人情支付及騙保事件的發(fā)生。在我國(guó)某些地區(qū)，委托經(jīng)辦管理的模式在提高醫(yī)保運(yùn)行效率與質(zhì)量、降低醫(yī)保經(jīng)辦成本等方面取得了一定成效[9]?；踞t(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)合作能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)并產(chǎn)生互補(bǔ)效應(yīng)[10]。但目前醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式仍面臨著以下問(wèn)題：一是我國(guó)尚未建立起公平經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體較少，容易造成獨(dú)家經(jīng)辦壟斷[11];二是對(duì)社保基金的運(yùn)行管理缺乏監(jiān)管機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)公司若業(yè)務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，其依托于自身市場(chǎng)占有率，可能要求提高委托管理費(fèi)或由此產(chǎn)生難以監(jiān)管的問(wèn)題，從而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量難以保證，出現(xiàn)推諉、欺詐等現(xiàn)象[12];三是政府角色不明確，政策穩(wěn)定性較差，政府缺乏委托管理經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際中出現(xiàn)的共同管理經(jīng)辦事宜未做到權(quán)責(zé)分明[5];四是不完善的監(jiān)管機(jī)制產(chǎn)生的后續(xù)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為參保人員信息泄露等;五是委托經(jīng)辦管理制度本身能否提高醫(yī)保管理效率仍然具有不確定性[13]。上述問(wèn)題在一定程度上制約了我國(guó)醫(yī)保委托經(jīng)辦管理模式的發(fā)展。

2 美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)借鑒

美國(guó)醫(yī)保體系主要包括公立醫(yī)保和私人醫(yī)保，公立醫(yī)保（本文以公立醫(yī)保代表美國(guó)基本醫(yī)保）主要包含聯(lián)邦政府統(tǒng)一管理的面向老年人的醫(yī)療保健計(jì)劃（Medicare）和各州政府管理的面向貧困者的醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）[14]。公立醫(yī)保多采用按服務(wù)付費(fèi)的支付方式（Fee for service，F(xiàn)FS）[15]。醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）負(fù)責(zé)兩大醫(yī)療計(jì)劃的運(yùn)營(yíng)管理。

美國(guó)是世界上醫(yī)療保障體系市場(chǎng)化程度最高的國(guó)家之一。在FFS中每年都會(huì)發(fā)現(xiàn)數(shù)十億美元的不當(dāng)付款，故根據(jù)相關(guān)社會(huì)保障法案的授權(quán)，CMS雇用了多種類型的承包商來(lái)衡量、預(yù)防、識(shí)別和糾正這些不正當(dāng)?shù)母犊頪15]，即美國(guó)基本醫(yī)保由政府進(jìn)行籌資主辦，但政府本身不負(fù)責(zé)實(shí)際管理，具體事項(xiàng)管理由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即基本醫(yī)保承包商承辦。委托第三方管理醫(yī)保是美國(guó)基本醫(yī)保管理體系的一個(gè)顯著特征。政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)調(diào)制衡，推動(dòng)著美國(guó)醫(yī)保體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.1 承包商類型及職能分工

承包商承擔(dān)著美國(guó)基本醫(yī)保管理的具體事項(xiàng)。CMS雇用的承包商主要包括以下類型：醫(yī)保管理承包商（Medicare administrative contractor，MAC）、區(qū)域方案廉政承包商（Zone program integrity contractor，ZPIC）、綜合錯(cuò)誤率測(cè)試計(jì)劃審查承包商（Comprehensive error rate test review contractor，CERT RC）與統(tǒng)計(jì)承包商（CERT statistical contractor，CERT SC）、補(bǔ)充醫(yī)學(xué)審查承包商（Supplemental medical review contractor，SMRC）、合格的獨(dú)立承包商（Qualified independent contractor，QIC）等[16]。其中，MAC居于核心地位。美國(guó)基本醫(yī)保承包商類型見(jiàn)圖1。

2.1.1 處理醫(yī)療索賠 自1966年Medicare設(shè)立，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就開始幫助處理醫(yī)療索賠，最初這些私人醫(yī)保公司被稱為A部分財(cái)政中介機(jī)構(gòu)（Fiscal intermediaries，F(xiàn)I）和B部分承運(yùn)人。2003年，根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》和《聯(lián)邦采購(gòu)條例》，CMS設(shè)立MAC代替FI和B部分承運(yùn)人[17]。

MAC是CMS與醫(yī)療保健服務(wù)提供者之間溝通的橋梁，通過(guò)公開競(jìng)標(biāo)成功的MAC主要處理由醫(yī)院、醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人員提交的醫(yī)療索賠請(qǐng)求，并按照醫(yī)保規(guī)則條例進(jìn)行付款，包括識(shí)別和糾正少付或多付的情況。此外，MAC還有以下職責(zé)：制定和核算醫(yī)療索賠保險(xiǎn)費(fèi)用的支付;招收醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)入FFS;處理醫(yī)療服務(wù)提供者償付服務(wù)，審計(jì)機(jī)構(gòu)供應(yīng)商的成本報(bào)告;確定各個(gè)地區(qū)的基本醫(yī)保覆蓋范圍等。截至2020年初，MAC共有16個(gè)管轄區(qū)，由7家私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)[18]。

CMS與MAC的合同有嚴(yán)格的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，并且通過(guò)各種程序來(lái)衡量績(jī)效，包括現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、數(shù)據(jù)審查、質(zhì)量保證審查及獨(dú)立審計(jì)。隨著CMS不斷采取公開競(jìng)爭(zhēng)的方式選擇MAC，承包商的技術(shù)、方法、能力和以往表現(xiàn)成為十分重要的評(píng)估因素[19]。CMS實(shí)施與績(jī)效相關(guān)的質(zhì)量保證監(jiān)督計(jì)劃（Quality Assurance Surveillance Plan，QASP）和獎(jiǎng)金計(jì)劃（Award Formula，AF）。QASP計(jì)劃的目的是確保委托經(jīng)辦管理的服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)行合同管理以及向政府提供承包商在質(zhì)量、數(shù)量、時(shí)效性方面的表現(xiàn)。CMS向公眾公開針對(duì)MAC的評(píng)價(jià)指標(biāo)及衡量標(biāo)準(zhǔn)，以保證其工作的透明度，如2018財(cái)年CMS針對(duì)MAC共有130個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[20]，主要涉及MAC上訴、審計(jì)與賠償、客戶服務(wù)、索賠處理、債務(wù)管理等11個(gè)領(lǐng)域。在2015-2018財(cái)年，對(duì)于MAC的平均QASP評(píng)分總體呈現(xiàn)積極上揚(yáng)的趨勢(shì)[21]，表明MAC提供著高質(zhì)量的管理服務(wù)，詳見(jiàn)圖2。

AF計(jì)劃是為激勵(lì)MAC提供更好的服務(wù)而設(shè)立的。CMS與MAC的合同形式為“成本+獎(jiǎng)勵(lì)”，即提供額外獎(jiǎng)金激勵(lì)，若超額完成，承包商可獲取獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用。CMS在決定如何分配獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用時(shí)會(huì)考慮多種因素，如承包商當(dāng)前和過(guò)去的綜合表現(xiàn)。根據(jù)表現(xiàn)評(píng)估，承包商未必能獲得全部標(biāo)準(zhǔn)的獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用，所獲得的總獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用數(shù)額取決于每個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)用指標(biāo)以及承包商針對(duì)每一個(gè)指標(biāo)所做出的表現(xiàn)。

2.1.2 預(yù)防醫(yī)保欺詐 1999年，CMS開始雇用計(jì)劃保障承包商以支持Medicare，防止醫(yī)保欺詐并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供商遵守CMS付款標(biāo)準(zhǔn)。2009年，CMS將計(jì)劃保障承包商職責(zé)轉(zhuǎn)移至ZPIC，ZPIC在CMS擁有的一整套用于預(yù)防醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)及濫用行為的方案中發(fā)揮著重大作用，其通過(guò)與CMS簽訂合同履行以下職責(zé)：通過(guò)剖析醫(yī)療記錄，識(shí)別出支付不當(dāng)?shù)乃髻r，識(shí)別潛在的欺詐、浪費(fèi)和濫用事件，并針對(duì)每種情況采取適當(dāng)?shù)拇胧?調(diào)查欺詐指控，并在可靠的證據(jù)下，采取適當(dāng)?shù)男姓胧┑萚22]。

ZPIC采取調(diào)查的步驟如下：首先，確定潛在的審計(jì)目標(biāo);其次，在收集足夠的數(shù)據(jù)后，對(duì)供應(yīng)商的計(jì)費(fèi)算法和行為進(jìn)行評(píng)估（此環(huán)節(jié)，ZPIC還將核實(shí)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)師助理等專業(yè)人員執(zhí)照以及審查供應(yīng)商與承包商之間的通信文件）;最后，ZPIC決定評(píng)估結(jié)果的具體含義——計(jì)費(fèi)錯(cuò)誤、潛在欺詐、浪費(fèi)或?yàn)E用。如果沒(méi)有欺詐證據(jù)，ZPIC通常只將其視為多付款項(xiàng)，并將此事提交給MAC，以便采取進(jìn)一步行政行動(dòng)。如果存在欺詐證據(jù)，則案件將轉(zhuǎn)交給聯(lián)邦監(jiān)察長(zhǎng)辦公室（Office of Inspector General，OIG）和美國(guó)司法部（Department of Justice，DOJ）。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者而言，其底線就是不希望ZPIC將文件移交給OIG和DOJ。

2.1.3 審查付款正確性 由于工作量較大等原因，MAC在處理索賠中容易產(chǎn)生錯(cuò)誤付款的情況，因此需要對(duì)MAC處理索賠的正確性進(jìn)行審查。1996年，美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部（Health and Human Services，HHS）首次計(jì)算了Medicare FFS的不當(dāng)付款率;2003年，CMS正式負(fù)責(zé)不當(dāng)付款率的測(cè)算，通過(guò)實(shí)施綜合錯(cuò)誤率計(jì)劃（Comprehensive Error Rate Testing，CERT）以確定MAC處理醫(yī)療索賠的準(zhǔn)確性，該計(jì)劃通過(guò)選擇Medicare提交的約50 000件索賠的分層隨機(jī)樣本計(jì)算全國(guó)不當(dāng)付款率以及特定的承包商和醫(yī)療服務(wù)的不當(dāng)付款率[22]。不當(dāng)付款率不是“欺詐率”，而是對(duì)不符合Medicare要求付款的一種衡量指標(biāo)。

CERT計(jì)劃由兩個(gè)承包商管理，即CERT SC和CERT RC。CERT SC決定如何進(jìn)行抽樣并計(jì)算不當(dāng)付款率。CERT RC要求醫(yī)療服務(wù)提供者提交醫(yī)療記錄，并審查所選索賠和相關(guān)醫(yī)療記錄是否符合基本醫(yī)保覆蓋范圍、編碼和計(jì)費(fèi)規(guī)則。每年11月，HHS會(huì)在其官網(wǎng)上發(fā)布不當(dāng)付款率，CMS隨后以年度Medicare FFS不當(dāng)付款報(bào)告的形式發(fā)布更詳細(xì)的不當(dāng)付款率信息，公眾可獲得CERT計(jì)劃發(fā)布的所有公共報(bào)告[23]。2019財(cái)年Medicare FFS不當(dāng)付款率為7.25%，不當(dāng)付款為289.1億美元[24]，其中最主要的原因是醫(yī)療文件不足，詳見(jiàn)圖3。

2.1.4 評(píng)估醫(yī)療記錄 在CMS確定的審查范圍內(nèi)，SMRC根據(jù)法律法規(guī)以及編碼指南進(jìn)行全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)審查，通過(guò)評(píng)估醫(yī)療記錄，確定是否按照承保范圍、編碼、付款和計(jì)費(fèi)方式進(jìn)行計(jì)費(fèi)，旨在降低不當(dāng)付款率并提高M(jìn)edicare和Medicaid計(jì)劃的醫(yī)療審核效率。醫(yī)學(xué)審查的重點(diǎn)是OIG、CMS、政府問(wèn)責(zé)辦公室確定的聯(lián)邦醫(yī)保索賠問(wèn)題內(nèi)部數(shù)據(jù)分析、CERT計(jì)劃、專業(yè)組織分析報(bào)告等。SMRC還可能按照CMS的指示開展其他特殊項(xiàng)目，以保護(hù)Medicare基金安全使用。

SMRC通過(guò)向醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商發(fā)送請(qǐng)求，以獲取進(jìn)行醫(yī)學(xué)審查的索賠文件。這些請(qǐng)求應(yīng)符合《健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的隱私規(guī)則，該規(guī)則允許發(fā)布有關(guān)治療、付款和醫(yī)療保健操作的信息。醫(yī)療服務(wù)提供者必須根據(jù)要求相關(guān)提供文件，以支持根據(jù)《社會(huì)保障法》第1 833條提出的醫(yī)保服務(wù)要求[25]。

在發(fā)現(xiàn)任何不當(dāng)付款和不符合文件要求情況后，SMRC必須將情況通知CMS。MAC可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的多付款項(xiàng)追回流程啟動(dòng)索賠調(diào)整和/或多付款項(xiàng)賠償行動(dòng)。如果醫(yī)療服務(wù)提供者認(rèn)可SMRC的調(diào)查結(jié)果，則應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的多付款項(xiàng)追回流程;如果醫(yī)療服務(wù)提供者不認(rèn)可SMRC的調(diào)查結(jié)果，則可與SMRC舉行自愿性討論和教育會(huì)議（D&E），該會(huì)議主要是提供了平臺(tái)供SMRC與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行溝通。

2.1.5 處理上訴申請(qǐng) 醫(yī)療服務(wù)提供者若不滿MAC決定，有權(quán)對(duì)Medicare付款決定提出上訴，上訴程序可分為5個(gè)級(jí)別[26]，詳見(jiàn)圖4。

由上述流程可知，QIC主要負(fù)責(zé)Medicare FFS的第2級(jí)上訴，如果MAC駁回重新裁定的請(qǐng)求或上訴人仍然不認(rèn)可MAC的裁定結(jié)果，可向QIC提起上訴。具體包括對(duì)行政記錄進(jìn)行獨(dú)立審查，重新考慮由醫(yī)師或其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員對(duì)醫(yī)療必要性問(wèn)題進(jìn)行審查。若經(jīng)由MAC駁回后的請(qǐng)求，可再向QIC提起上訴，QIC的決定具有約束力，當(dāng)事人無(wú)需提起進(jìn)一步審查或上訴。 若是經(jīng)由MAC審核但不滿MAC裁定結(jié)果，當(dāng)事人可向QIC提起上訴，QIC駁回后可要求醫(yī)保聽訓(xùn)和上訴辦公室（Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA）進(jìn)行進(jìn)一步審查。

2.2 美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理的特色

美國(guó)的基本醫(yī)保承包商在美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮著不可或缺的作用，這種委托管理模式在運(yùn)營(yíng)機(jī)制、職責(zé)分工、績(jī)效監(jiān)督等方面都具有鮮明的特色。

首先，私人保險(xiǎn)公司等社會(huì)力量的參與極大程度地降低了政府工作壓力。基本醫(yī)保報(bào)銷管理工作十分繁重，若只依靠政府進(jìn)行報(bào)銷管理，容易導(dǎo)致服務(wù)效率低下。引入私人保險(xiǎn)公司幫助政府處理醫(yī)保索賠等事項(xiàng)，可以充分發(fā)揮私人保險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管理、效率控制、保險(xiǎn)精算等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)政府充當(dāng)制度設(shè)計(jì)者及私人醫(yī)保公司的運(yùn)營(yíng)監(jiān)管者，可使基本醫(yī)保真正造福公民。

其次，美國(guó)政府與私人部門職責(zé)分工明確、各司其職，極大提高了基本醫(yī)保管理運(yùn)營(yíng)效率。政府主要負(fù)責(zé)制度設(shè)計(jì)及監(jiān)督管理，而日常索賠及審查等內(nèi)容交由私人部門完成。在此基礎(chǔ)上，私人部門又有著進(jìn)一步精細(xì)分工，包括處理日常索賠、預(yù)防醫(yī)保詐欺、醫(yī)保索賠后續(xù)審查、不當(dāng)付款率測(cè)算以及上訴復(fù)議等工作，精細(xì)化分工極大地促進(jìn)了整個(gè)醫(yī)保報(bào)銷管理的工作向著更加高效、透明、可溯源的方向發(fā)展。

最后，完整的針對(duì)承包商的監(jiān)管體系推動(dòng)了整個(gè)制度不斷完善發(fā)展。MAC在美國(guó)基本醫(yī)保管理審核過(guò)程中居于核心地位，針對(duì)MAC的績(jī)效監(jiān)督、資金獎(jiǎng)勵(lì)、報(bào)告公開制度共同推動(dòng)著MAC優(yōu)化管理，同時(shí)其他承包商的審查工作會(huì)對(duì)MAC產(chǎn)生一定制約作用。因此，美國(guó)的整個(gè)承包商管理系統(tǒng)體現(xiàn)的是互相制衡以及透明公開的監(jiān)管方式，鼓勵(lì)承包商向公眾提供更好的服務(wù)，也有助于樹立良好的政府形象。

3 美國(guó)基本醫(yī)保承包商制度對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 擴(kuò)大社會(huì)化經(jīng)辦管理探索范圍

在我國(guó)全民醫(yī)保推進(jìn)過(guò)程中，不斷增加的醫(yī)保管理工作量及對(duì)更高服務(wù)質(zhì)量的追求對(duì)我國(guó)擴(kuò)大社會(huì)化經(jīng)辦管理探索范圍提出了需求，但因在探索中出現(xiàn)的職責(zé)不清、監(jiān)管難度大等問(wèn)題致使我國(guó)未完全放開醫(yī)保業(yè)務(wù)。美國(guó)基本醫(yī)保委托經(jīng)辦管理制度制定初期同樣面臨缺乏委托經(jīng)辦管理經(jīng)驗(yàn)的困境，隨著不斷總結(jié)，美國(guó)已擁有成功的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，在提高基本醫(yī)保管理效率、節(jié)約成本方面起著重大作用。

我國(guó)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步激發(fā)市場(chǎng)活力，加快完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制[27]，這為引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和委托經(jīng)辦管理模式的構(gòu)建提供了良好的基礎(chǔ)。同時(shí)，部分已開展相關(guān)探索的地區(qū)，其成功經(jīng)驗(yàn)可供其他地區(qū)借鑒并根據(jù)各自的實(shí)際加以推廣。因此，在明確政府定位的前提下，我國(guó)應(yīng)構(gòu)建政府主導(dǎo)的多元共治機(jī)制，積極推動(dòng)政府購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保服務(wù)，擴(kuò)大社會(huì)化經(jīng)辦管理的探索范圍，鼓勵(lì)更多的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保管理工作，勇于將社會(huì)機(jī)構(gòu)的資本與專業(yè)優(yōu)勢(shì)、效率和靈活性引入醫(yī)保管理服務(wù)中來(lái)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)保體系的健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.2 明確政府與社會(huì)資源各方責(zé)任

在美國(guó)基本醫(yī)保管理體系中，政府與社會(huì)資源分工明確、權(quán)限明晰，有力保障了社會(huì)醫(yī)保體系的健康運(yùn)行。政府部門通過(guò)簽訂合同與商業(yè)保險(xiǎn)公司達(dá)成協(xié)議，合同中明確規(guī)定了雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。目前我國(guó)有基金管理型和保險(xiǎn)合同型兩種委托經(jīng)辦管理模式，在不同的模式中政府和社會(huì)力量責(zé)任不同，但由于我國(guó)政府缺乏委托管理經(jīng)驗(yàn)，容易出現(xiàn)共同管理經(jīng)辦事宜的現(xiàn)象，未實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分明。因此，在結(jié)合地區(qū)實(shí)際情況選定委托模式后，首先需要明確政府和社會(huì)資源雙方的責(zé)任：政府主要負(fù)責(zé)整體醫(yī)保運(yùn)行規(guī)則制定、社會(huì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核、確定經(jīng)辦服務(wù)范圍與購(gòu)買機(jī)制并對(duì)社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格績(jī)效管理，且不應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行政策重大調(diào)整，以免影響保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的穩(wěn)定性與持續(xù)性;社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照政府設(shè)定的規(guī)則行事，提高專業(yè)化經(jīng)辦能力，增強(qiáng)使命感和責(zé)任心。雙方應(yīng)各司其職，共同推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保體系的建設(shè)和完善。

3.3 引入多種類型的社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

美國(guó)基本醫(yī)保的第三方管理機(jī)構(gòu)類型眾多，不僅包括審核報(bào)銷機(jī)構(gòu)MAC，還設(shè)有預(yù)防醫(yī)保欺詐、付款正確率審查、醫(yī)療記錄評(píng)估等各類承包商對(duì)索賠工作進(jìn)行后續(xù)審查，激勵(lì)MAC提供更高質(zhì)量的服務(wù)，降低不當(dāng)付款率。美國(guó)的承包商管理體現(xiàn)著權(quán)力的互相制衡，能有效防止出現(xiàn)某一方權(quán)力過(guò)大，造成難以監(jiān)管的局面。目前我國(guó)尚存對(duì)委托經(jīng)辦管理中出現(xiàn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司權(quán)力過(guò)大、難以管理的擔(dān)憂，因此需要采取一定規(guī)避措施。

通過(guò)引入多種類型的社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立起商業(yè)保險(xiǎn)公司之間相互制衡的約束機(jī)制是進(jìn)行權(quán)力制約的措施之一，同時(shí)，精細(xì)化的業(yè)務(wù)分工能幫助提高醫(yī)保管理效率。因此，我國(guó)應(yīng)引入多元化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)類型應(yīng)包括醫(yī)保索賠審核、業(yè)務(wù)審計(jì)核查等部門，專業(yè)化的業(yè)務(wù)審計(jì)核查部門可以一定程度地減少索賠審核錯(cuò)誤及權(quán)力尋租事件的發(fā)生，有效減輕政府審核監(jiān)督壓力、提高其監(jiān)管效率。

3.4 構(gòu)建全面有效的績(jī)效監(jiān)管體系

CMS對(duì)于MAC工作進(jìn)行相應(yīng)的績(jī)效監(jiān)督，以切實(shí)保證承包商能按照合同履行職責(zé)與義務(wù)。績(jī)效管理是提高管理效率的重要工具之一[28]，但目前我國(guó)尚未構(gòu)建起對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司有效的績(jī)效監(jiān)管機(jī)制。

我國(guó)正努力推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理體系和績(jī)效管理的現(xiàn)代化[29-30]，政府對(duì)績(jī)效管理有著較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，這種經(jīng)驗(yàn)可以應(yīng)用于對(duì)社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理中。政府部門應(yīng)通過(guò)為社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立績(jī)效考核指標(biāo)建立起激勵(lì)約束機(jī)制，促使社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終將提高服務(wù)質(zhì)量與效率放在首位。除加強(qiáng)績(jī)效監(jiān)管外，政府需嚴(yán)格把控社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)與準(zhǔn)入條件，完善監(jiān)督與退出機(jī)制，規(guī)范服務(wù)購(gòu)買與競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;增加公眾認(rèn)知度與參與度，鼓勵(lì)普通民眾積極提出問(wèn)題，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司提升經(jīng)辦能力。

4 結(jié)語(yǔ)

美國(guó)基本醫(yī)保承包商管理制度較為成熟，其運(yùn)行機(jī)制、職責(zé)分工、監(jiān)管模式對(duì)完善我國(guó)醫(yī)保管理模式具有較大借鑒意義。結(jié)合目前醫(yī)保治理現(xiàn)代化的需要，我國(guó)應(yīng)擴(kuò)大社會(huì)經(jīng)辦管理探索范圍，明確各方職責(zé)分工，引入多種類型經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并加強(qiáng)績(jī)效監(jiān)管，以深化醫(yī)療體制改革，推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)。

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（收稿日期：2020-03-06 修回日期：2020-06-01）

（編輯：劉明偉）