孔元
近兩年,唐山市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)積極構(gòu)建網(wǎng)上業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng),在規(guī)范信息管理系統(tǒng)操作、提升業(yè)務經(jīng)辦管理水平的基礎上, 不斷提高信息化水平, 保證了醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安全、高效運行, 帶動了各項業(yè)務朝著規(guī)范化管理進程。以唐山市生育保險為例,城鎮(zhèn)職工生育保險業(yè)務全部實現(xiàn)網(wǎng)上辦理,網(wǎng)上經(jīng)辦率已達100%,真正做到了醫(yī)保服務“零跑腿”“不見面”。
一、唐山市生育保險網(wǎng)上經(jīng)辦的實踐
生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。符合國家、省、市的計劃生育政策和有關規(guī)定的參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)持卡就醫(yī),生育醫(yī)療費即時結(jié)算,實行限額支付。職工計劃內(nèi)生育、終止妊娠或施行節(jié)育措施,用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù),醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后按規(guī)定撥付到用人單位,用人單位應及時足額支付給職工本人。
(一)定點醫(yī)院生育醫(yī)療費信息對照上傳
目前,隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的建立,我市通過大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)療服務行為實施智能監(jiān)控,但智能監(jiān)控的重點還是偏重于事后監(jiān)管,且主要應用于基本醫(yī)療保險。對于生育保險來說,生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼,我市的生育津貼是按不同的生育類別確定產(chǎn)假天數(shù),這也就使得生育醫(yī)療費在定點醫(yī)院直接結(jié)算時信息的正確上傳成了享受津貼待遇的前提和基礎。為進一步加強對定點醫(yī)院的管理,我們提出在院端生育保險結(jié)算程序中添加信息對照功能,利用信息化手段將審核工作由事后延伸到事中,從被動監(jiān)管到主動預防。
按我市生育保險政策,以《河北省基本醫(yī)療、生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄》為基礎,在院端結(jié)算程序中添加信息對照功能。院端錄入的醫(yī)療費診療項目明細和結(jié)算時選擇的“生育類別”相互對照。對照一致的生成結(jié)算信息,即時結(jié)算上傳;不一致的,系統(tǒng)自動提示院端核實。通過數(shù)據(jù)交叉核驗,提升數(shù)據(jù)提交準確度和數(shù)據(jù)的應用價值。新系統(tǒng)升級后,這一功能的實現(xiàn)不但維護了職工的合法權(quán)益,為職工后續(xù)享受津貼待遇提供了精準的前提和基礎,還避免之前對定點醫(yī)院審核過程中最為常見的“上傳類別錯誤”的問題,使定點醫(yī)院的違規(guī)金額從2018年的70082.66元下降至2019年的23813.71,降幅高達66.02%。
(二)參保單位生育津貼網(wǎng)上申報、核定與支付
數(shù)據(jù)信息是開展醫(yī)保工作的前提和基礎,尤其對生育保險,在經(jīng)辦系統(tǒng)內(nèi)部建立高度信息化的數(shù)據(jù)和資源共享平臺,通過系統(tǒng)內(nèi)部各業(yè)務板塊協(xié)同聯(lián)動、數(shù)據(jù)共享,以提高系統(tǒng)內(nèi)的工作銜接度。在數(shù)據(jù)平臺的基礎上,根據(jù)生育保險的工作特點,提供精細化和人性化相結(jié)合的信息服務,重點改進工作和系統(tǒng)內(nèi)部的效率和質(zhì)量問題。
(1)網(wǎng)上申報。用人單位登錄“公共服務平臺”單位端 ;在錄入?yún)⒈H藗€人信息后,通過系統(tǒng)內(nèi)部各業(yè)務板塊協(xié)同聯(lián)動、數(shù)據(jù)共享,程序判斷符合生育津貼申領條件的,再根據(jù)定點醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)信息自動匹配其申請的生育津貼類別,匹配成功后生成生育津貼待遇信息;加蓋單位電子公章,并將相關材料掃描或拍照上傳,完成網(wǎng)上申報。
(2)審核劃撥。生育津貼與生育醫(yī)療費進行捆綁式審核,生育醫(yī)療費審核完畢后進行生育津貼審核。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在申報受理后,程序根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)已有的參保、征繳、財務數(shù)據(jù),以及根據(jù)政策預設的待遇申領條件,自動生成津貼待遇信息,經(jīng)初審、復審核定完成生育津貼審核。審核通過后由相關處室按規(guī)定劃撥生育津貼。
(3)網(wǎng)上查詢。用人單位可在網(wǎng)上查詢生育津貼申報流程、津貼標準和發(fā)放進度等相關信息。
二、存在問題
目前,唐山市參保職工生育津貼由用人單位網(wǎng)上申報,經(jīng)辦機構(gòu)核定后一次性支付給單位。雖然與傳統(tǒng)手工報銷相比減化的經(jīng)辦流程大大提高了審核支付效率,但仍然存在一些問題,仍有進一步優(yōu)化空間。需要在經(jīng)辦流程和系統(tǒng)設計上做出相應調(diào)整,以最大限度的滿足參保人日益提高的保障需求及確保醫(yī)療保險基金的合理支出。
(1)津貼申領滯后。因現(xiàn)有流程參保職工生育后由用人單位為其辦理申領生育津貼手續(xù),參保職工不能在產(chǎn)假開始的第一時間享受到生育津貼待遇,甚至可能因超出申領有效時限而無法享受生育津貼。
(2)參保身份轉(zhuǎn)變。參保人產(chǎn)假期間一次性領取生育津貼后,如出現(xiàn)惡意停保、斷?;蛘咿D(zhuǎn)投靈活或居民醫(yī)保,將造成的醫(yī)?;饟p失;
(3)單位基數(shù)變動。如參保人津貼申領前發(fā)生單位變動,可能因現(xiàn)單位與原單位的工資基數(shù)存在差異而造成的申領到的津貼與實際產(chǎn)假期間的工資不符的問題。
三、建議
(一)生育津貼實現(xiàn)定點生育結(jié)算時直接申報
符合領取津貼條件的職工,生育醫(yī)療費定點結(jié)算完畢后,院端直接生成申報信息,由醫(yī)院上傳備案信息(錄入“準生證號”“生育日期”“死胎”“活胎”“活胎數(shù)”“放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器”“輸卵管結(jié)扎”“手機號碼”等必填項)。定點醫(yī)院的上傳信息經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)初審、復審審核無誤后,生育津貼核定生效。
定點結(jié)算信息存在違規(guī)情況的,生成的津貼信息可在中心端人工調(diào)節(jié)生育類別和產(chǎn)假天數(shù)。
在定點結(jié)算生育津貼的,如果需要做生育結(jié)算回退,需到中心端終止生育津貼待遇才可以回退,回退之后重新結(jié)算再重新生成生育津貼。
(二)生育津貼由一次性支付變?yōu)榘丛轮Ц?/p>
系統(tǒng)每月根據(jù)參保人所在用人單位上年度平均工資生成當月生育津貼,單位發(fā)生變化時以待遇所屬月所在單位生成津貼數(shù)據(jù),發(fā)放給現(xiàn)單位。生育津貼壓月支付,每月1號凌晨自動計算上月應支付數(shù)據(jù),從生孩子的第二個月開始發(fā)放津貼,生孩子第一個月的津貼與第二月的津貼一起支付。(例:20200424日生孩子,產(chǎn)假158天,從生育日期開始計算,04月份應享受的生育津貼是7天,202006月發(fā)放202004月202005月的津貼)
領取生育津貼期間,醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移到本市以外其他統(tǒng)籌地區(qū)或職工停保、斷保,從次月起停止發(fā)放生育津貼,三個月內(nèi)完成補繳后繼續(xù)發(fā)放;本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移的,自轉(zhuǎn)入當月由轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付生育津貼。