護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓中的應(yīng)用

龔蓓桃，寧麗冰

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院，廣東 深圳 518106）

本文選擇我院收治的307例PICC置管患者進(jìn)行資料回顧性研究，分析護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇307例PICC置管患者作為研究對(duì)象，其中有男199例，女108例，患者年齡45～88歲，平均58.5歲?；颊呔鶠榘┌Y患者，需要給患者進(jìn)行長(zhǎng)期化療和補(bǔ)液，導(dǎo)管留置21～356天。在觀察組中，有152例患者，在對(duì)照組中，有155例，對(duì)比患者的性別、年齡和病種等等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

在對(duì)照組中，采用PICC常規(guī)護(hù)理模式，在觀察組患者中，采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

（1）成立專門的風(fēng)險(xiǎn)管理小組。在小組中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，讓護(hù)理人員掌握專業(yè)的PICC風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)。置管前由風(fēng)險(xiǎn)管理小組評(píng)估患者的病情及PICC置管中可能產(chǎn)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，有效評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，建立風(fēng)險(xiǎn)控制量表，并且能夠針對(duì)其中的風(fēng)險(xiǎn)因素設(shè)置有效的護(hù)理方案和措施。

（2）置管者為3名具有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的靜脈治療?？谱o(hù)士，操作熟練。置管時(shí)采用B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，盡可能確保一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺造成對(duì)患者血管內(nèi)膜的刺激。穿刺時(shí)手法輕柔，避免速度過(guò)快、力度過(guò)大。

（3）要做好和患者的溝通和交流，要將PICC護(hù)理中的工作標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)以及配合度等等告知患者，告知患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的意識(shí)。在患者簽署知情同意書以后開始PICC操作。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 血栓診斷方法

臨床表現(xiàn)：PICC置管側(cè)肢體出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛或腫脹，上肢臂圍增加2 cm以上，皮膚溫度增高，顏色發(fā)紺[3]。

血管彩超檢查:具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的診斷方法，并且其敏感性、特異性較高，準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%[3]。

靜脈造影：是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于具有創(chuàng)傷性以及造影劑的使用，臨床使用并不常見，只在疑難病例確診時(shí)使用[3]。

1.3.2 風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)

設(shè)置專門的PICC靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，讓靜脈治療?？谱o(hù)士在護(hù)理工作中分析靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素，然后做好分析和歸類，并且設(shè)置量化指標(biāo)，做好評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析使用軟件SPSS 22進(jìn)行，采用x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果表明，在對(duì)照組患者中，有3例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血栓。在觀察組患者中，導(dǎo)管相關(guān)性血栓患者為0。對(duì)照組患者的相關(guān)性血栓產(chǎn)生事件顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

在本研究中表明，在對(duì)照組患者中，有3例患者產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，分析其原因主要包括：（1）疾病相關(guān)因素：惡性腫瘤和糖尿病都是目前公認(rèn)的靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生機(jī)制可能與血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)等因素有關(guān)[2]。因此，在PICC置管前，護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者的疾病情況以及凝血狀態(tài)等，嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)癥，雖然PICC置管沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，但是如果患者的血小板參數(shù)（PLT）＞300×109/L，并且空腹血糖在5.9 mmol/L以上，應(yīng)與醫(yī)生討論后慎重使用。（2）護(hù)理人員操作熟練程度：在導(dǎo)管相關(guān)性血栓研究中認(rèn)為，血管內(nèi)皮損傷是造成血栓的始動(dòng)因素，而護(hù)理人員的熟練程度直接影響了血管內(nèi)皮是否損傷及損傷程度[3]。PICC置管護(hù)理人員應(yīng)具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核通過(guò)后獲得PICC置管證，并且在經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師指導(dǎo)下具有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后方可獨(dú)立置管，置管手法應(yīng)輕柔，避免暴力送管。（3）導(dǎo)管維護(hù)方法：不同指南對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防建議使用生理鹽水沖管預(yù)防纖維蛋白沉著。輸液前先使用10 mL以上的注射器推注10 mL生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，輸液后用10 mL生理鹽水采用連續(xù)脈沖式正壓封管。每次輸注血制品、脂肪乳、蛋白等高濃度液體后，應(yīng)立即用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，如果是連續(xù)輸注TPN、脂肪乳等，應(yīng)每隔4小時(shí)用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如果懷疑患者產(chǎn)生血栓，那么需要立即停止輸液并通知主治醫(yī)生，配合使用靜脈描記圖確認(rèn)患者的病情。讓患者抬高患側(cè)肢體，比心臟高出20～30 cm，要避免給患者按摩，防止栓子脫落，并且給患者進(jìn)行溶栓治療聯(lián)合抗凝治療，在治療之后，這3例血栓患者都痊愈。在觀察組，相關(guān)性血栓患者為0例，這表明風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理取得了顯著的效果。

4 小 結(jié)

綜上所述，PICC存在著相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須要增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的意識(shí)，提高他們的認(rèn)識(shí)和防范能力。本研究表明，在PICC工作中，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用能夠有效減少患者相關(guān)性靜脈血栓的產(chǎn)生，在臨床中值得推廣和應(yīng)用。