芳化穢濁法治療新型冠狀病毒肺炎的臨證分析

陳垚 劉秋江 王同漢

摘要：根據(jù)臨床實踐表明，新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)疫病-濕疫范疇;中醫(yī)病因是“穢濕合邪”，病位在于肺，主要累及百脈朝肺的功能;無形“穢濕之氣”增長，有形“痰瘀毒邪”形成，是病情發(fā)展兩個重要節(jié)點，舌苔厚薄是確定分型的主要依據(jù);祛邪的重點在于分消合邪，使“穢”、“濕”、“痰”孤立無所依附;主張“分消濕邪、芳化穢濁、祛痰通瘀”。疫病當(dāng)辨病、辯證論治相結(jié)合。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;濕疫;病機;分消合邪;芳化穢濁

在國家援鄂抗疫中醫(yī)醫(yī)療隊援助湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院期間，通過患者病史及觀察每日癥狀、舌象、體征、輔助檢查結(jié)果等的動態(tài)演變，在廣東中醫(yī)專家的指導(dǎo)下，筆者運用分消濕邪、芳化穢濁、祛痰通瘀的方法治療新型冠狀病毒肺炎，取得了良好效果?，F(xiàn)將臨床的臨床實踐心得體會分享并就證于同道。

1 病因：“異氣”-新型冠狀病毒

我國古代醫(yī)家概通過疫病的致病特點，疫病的病因歸結(jié)為“疫氣”、“癘氣”、“戾氣”、“雜氣”、“異氣”。中國學(xué)者從本次疫情患者體液中分離出新型冠狀病毒，并確定為2019年新型冠狀病毒（2019 novel corona virus，2019-nCoV），又稱新型冠狀病毒肺炎。與明代醫(yī)家吳又可《溫疫論》中所述“非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間另有一種疬氣”完全吻合。而且該病毒具有極強的傳染性和普遍易感性，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五疫之至，皆相染易，無論大小，癥狀相似”的特點。

2 病性：穢濕合邪

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，本次疫病發(fā)病的特點，分為輕型：分寒濕郁肺、濕熱蘊肺;普通型：分濕毒郁肺、寒濕郁肺。認(rèn)為本次疫病病邪侵襲人體的基本病性是“濕”與“穢”，穢濕合邪;“穢”是“疫”的基本屬性，故而可稱之為“濕疫”?！胺x”，骯臟、腐敗、混亂，是疫病的基本屬性。疫病中“穢”還具有感化（傳染性）的特性，一是個體之間傳染，二是在人體內(nèi)，將正常的氣血津液感化成為“穢”。

王玉光、國家援鄂抗疫中醫(yī)醫(yī)療隊廣東隊領(lǐng)隊張忠德等根據(jù)武漢水域面積占全市總面積四分之一，發(fā)病季節(jié)為暖冬氣候同時陰霾冷雨纏綿，及早期癥候特點屬“濕”分析得出，武漢疫病當(dāng)屬于“濕毒疫”范疇，感受“濕毒之邪”致病，“濕毒”是新型冠狀病毒肺炎的病理核心[1]。

3 病位、病機

王玉光等[1]認(rèn)為武漢疫病病位在肺累及脾胃，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。濕邪纏綿，如油入面，治療需始終圍繞濕邪[1]。

鄭文科等[2]通過分析全國各地新冠肺炎的診療方案后得出，此次疫病以“濕、熱、毒、瘀、虛”的為主要特點。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生是致病因素作用于人體后，正常生理活動遭到了破壞，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽氣血失調(diào)所致。肺朝百脈的功能基礎(chǔ)，是百脈朝肺，百脈輸送氣血津液至肺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》經(jīng)脈別論篇“食氣入胃……經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈”，“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺。”張景岳注“經(jīng)脈流通，必由于氣，氣主于肺，故為百脈之朝會?！睆堉韭斪ⅰ鞍倜}之經(jīng)氣，總歸于大經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，是以百脈之氣，皆朝會于肺也”。飲食入胃，化成氣血津液，匯集于肺，肺朝百脈的，輸送到全身。

肺參與宗氣的生成。自然界的清氣和水谷精氣在肺內(nèi)結(jié)合，積聚于上氣海，便稱之為宗氣。宗氣上出喉嚨，以促進肺的呼吸運動;貫通心脈，以行血氣而布散全身，以溫養(yǎng)各臟腑組織和維持它們的正常功能活動。

3.1 病位 肺，肺受承百脈朝送的氣血津液的部位

穢濕合邪，大多從口鼻而入，首先犯肺，繼而彌漫三焦表里。

病變部位在肺，初期脾胃部癥狀多過于肺部。臨床表現(xiàn)：（1）低熱、身熱不揚、或無發(fā)熱;（2）咳嗽程度輕，干咳或不咳，無痰或痰少;（3）短氣、乏力突出;（4）多伴消化道癥狀納差、惡心、便溏;（5）口干口苦不欲飲;（6）舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅，80%的舌苔表現(xiàn)為厚膩[1]。

病變部位在肺，更精確的病位定位是，百脈朝肺，肺受承全身氣血津液、水谷精微的部位，故而受影響的是百脈朝肺的功能，氣血津液、水谷精微被大量消耗轉(zhuǎn)化為穢濕，使宗氣無從化生，肺的化源減少，甚至化源絕;肺朝百脈的功能，肺的宣肅降功能影響小。新冠肺炎重癥患者的呼吸困難，內(nèi)在的中醫(yī)病機是百脈朝肺的功能被破壞而削弱或者喪失，因阻滯消耗所致的肺氣血虛弱所致。

穢濕合邪，具備濕的特性，劉景源[3]指出：濕不化火化燥，則始終流連氣分，呈三焦傳變，衛(wèi)氣營血的階段性并不明顯;化火化燥，則呈衛(wèi)氣營血傳變。

3.2 病機 穢濁無形之毒，痰瘀有形之毒 新冠病毒多從口鼻而入肺臟，即為穢濕合邪。正邪交爭于肺，先是“脾氣散精，上歸于肺”功能受損，津液不能上輸于肺，化為濕感為穢;穢濕之氣阻滯氣機，滯留的氣血津液亦感而化為穢濁，進一步助長無形的穢濕之氣，邪速增則病進快;次之“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺”受影響，無形穢濕蘊久成有形之痰，《金匱要略心典》“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂”[4]，痰濁阻絡(luò)，有形的痰瘀與穢濁合而成毒，百脈朝肺的通路被毒阻閉，氣血津液、水谷精微均不能輸送至肺，無法與清氣相合，宗氣無以生成，故而氣促、血氧低下;有形之毒閉阻心竅，出現(xiàn)神昏、譫語等癥;最后百脈朝肺的通路、心竅被有形之痰瘀毒邪完全閉塞，肺之化源絕，內(nèi)閉外脫而死。

宗氣無以生，無肺氣可宣降，故見肺不足之象，短氣、氣促、疲乏重、咳嗽輕無痰。本次武漢疫病的呼吸困難與“常氣”所致喘促決然不同，前者為肺氣來源不足不能宣降，后者為肺氣受阻不能宣降。

無形穢濕合邪，貫串整個病程;痰瘀穢濁合而成毒，無形化有形，是病情進展的轉(zhuǎn)折點。

4 治療

芳香類藥物具有避穢、化濕、醒脾、鼓舞正氣、疏通氣機、活血等作用，是治療濕疫的主要藥物。治療目的在于祛邪開郁、疏通三焦、氣血運行通暢，結(jié)合現(xiàn)代溫病大家趙紹琴四階段濕阻、涼遏、寒凝、冰伏分法[5]，采用芳香、祛痰、通瘀、補虛等方法治療。根據(jù)濕疫病機發(fā)展，其治療可分為以下四個部分。

4.1 初感、無形穢濁漸長階段 楊栗山[6]提出“瘟病治法，急以逐穢為第一義”。穢與濕合而為病，故當(dāng)先分消濕邪，濕去穢孤則不長。雷豐提出芳香化濁法“此法因穢濁霉?jié)穸⒁?。治五月霉?jié)?，并治穢濁之氣[7]”。

邪在上焦。癥見：周身困重酸楚，頭暈且沉，胸悶、咳嗽;舌苔薄微膩可見底色，或白或黃或干，舌質(zhì)淡或邊尖紅;治上焦如羽，清輕宣透，用芳香宣透（或芳香溫化、或芳香涼解）之法，佐以升提理氣，用香薷、藿香、羌活、佩蘭、淡竹葉、蘆根、金銀花、桔梗、柴胡、杏仁、通草、茯苓、滑石等。

邪阻中焦，癥見：倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，頭暈且脹。舌苔白膩尚可見底，脈濡而軟。治宜芳香行氣化濕為主，藥如藿香、佩蘭、蘇葉、青蒿、法夏、陳皮、厚樸、杏仁、大腹皮等，使脾氣得升，胃氣得降，則濕開而熱去，雖有熱邪，亦不可過投寒涼。

4.2 有形之痰瘀形成階段 穢濕之氣郁阻煎熬，化成有形之痰，阻閉氣機經(jīng)絡(luò)，癥見：憋悶氣促，喘息，納差，極度倦怠，舌苔厚不見底或膩或白或黃或干，痰已成;有形痰與穢濕相合，如油入面，膠結(jié)不解，阻塞經(jīng)絡(luò);用分消穢、濕、痰法，藥物用辛香理氣化痰之品，可選用：薤白、木香、法半夏、化橘紅、白芥子、鮮竹瀝、膽南星、萊菔子、陳皮、枳殼、厚樸等。

舌質(zhì)青暗舌下絡(luò)脈紫暗，是寒毒閉阻，當(dāng)溫通血脈、芳化穢濁，可用：川芎、桂枝、花椒、紅花、艾葉等之品，先用1-2劑，苔化寒凝開（中?。┘粗?，不可久服，防其增熱[8]。

舌質(zhì)紅舌下絡(luò)脈迂曲，是痰熱之毒閉阻，《素問·六元正紀(jì)大論》首先提出“火郁發(fā)之”的治療原則，國醫(yī)大師李士懋教授認(rèn)為升降散不僅是瘟病之總方，更是治郁熱之總方[9]，故而可用升降散加減，以化痰宣郁通絡(luò)：僵蠶20 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，大黃5-15 g，丹參，膽南星，浙貝母，鮮竹瀝，法半夏，厚樸，枳殼，柴胡等。不可用大隊苦寒、滋陰藥物，因疫病之熱，郁熱也，視其郁之所在，或行氣或避穢或化痰或逐瘀或通下等，郁解則熱去、氣通則津復(fù)。

這一階段，總的病機是穢濕蘊痰、阻滯氣血。臨床時應(yīng)當(dāng)詳查促使病情進展的因素，如過服寒涼，涼遏氣機;或過服溫補，壅塞氣機;或飲食積滯;或痰熱內(nèi)停，燥屎內(nèi)結(jié)，瘀血內(nèi)阻等，根據(jù)具體情況，適當(dāng)加入開達、直透或通下之品，排除障礙，宣暢氣機，使邪去有路，即是“透熱轉(zhuǎn)氣”的實質(zhì)[9]。

4.3 經(jīng)竅閉塞階段 有形之痰瘀穢濁閉塞心竅肺經(jīng)，癥見：呼吸困難，或需機械通氣，神昏，煩躁，肢冷汗出，舌萎，脈散無根，正如《溫病條辨》注云：“汗涌、鼻扇、脈散，皆化源欲絕之征兆也”，“化源絕，乃溫病第一死法也”，肺之化源欲絕，是疫病最危重之證，常需中西醫(yī)結(jié)合救治[10]，攻補兼施，予至寶丹或蘇合香丸合胃管注入，輔以血必凈針、參附針、和或生脈針扶正活血，必要時大承氣湯煎劑灌腸。大承氣湯：大黃12 g，厚樸24 g，枳實12 g，芒硝6 g。

在疫病中，病初起即喘促憋悶，重至昏迷者，此非溫邪逆?zhèn)餍陌杀?，乃穢濕熱之邪大盛彌漫胸中，肺氣欲閉不宣，氣機郁閉所致，其舌苔濁膩，輕刮舌面，泡沫霉腐樣舌苔可掉落露出舌體，面晦滯，脈大濡數(shù)浮，是穢濕熱彌漫、氣機郁閉，因邪在肺衛(wèi)，用芳香宣透[8]，此當(dāng)詳辨。

4.4 恢復(fù)期治法 特異性癥狀類似于張錫純所述大氣下陷證“人覺有呼吸之外氣與內(nèi)氣不相接續(xù)者，即大氣虛而欲陷[11]”，表現(xiàn)為：短氣乏力活動后加重，或心悸，咽癢咳嗽深呼時加重，舌淡苔白稍厚舌下絡(luò)脈紫暗，胃納好，需吃1.5-2份飯。病機是：肺脾氣虛，兼痰瘀，胃氣充足。治法：補益肺脾，佐以化痰通絡(luò)。底方：黃芪20 g，五指毛桃30 g，桔梗10 g，白術(shù)20 g，茯苓15，甘草5 g，山藥30 g，三七10 g，法半夏10 g，藿香5 g，款冬5 g，紫菀5 g。方中黃芪、五指毛桃補脾肺之氣;白術(shù)甘草山藥補胃氣防止胃消磨過度;法半夏化痰;三七通絡(luò);桔梗引藥至肺;藿香芳化余邪;紫菀、款冬止咳。

濕易傷氣傷陽，在各個階段都要注意補氣顧陽，不可過度寒涼，保持微微口渴感;濕易阻滯氣機，當(dāng)保持氣機通暢，方能分解合邪。

“穢”具有感化性，穢濁之氣增長快，病情進展迅速，中藥湯劑，需日4-6服。芳化穢濁祛濕應(yīng)該貫穿到整個治療過程。舌苔薄厚變化是判斷穢濁消長的重要方法，舌苔退則穢濁退，舌苔增厚則穢濁長，舌苔厚不見底則有形之痰開始形成。舌體瘀斑、紫暗，舌底絡(luò)脈迂曲、青紫等是邪阻脈絡(luò)外在表現(xiàn)。疫病必看舌底，部分患者誤服寒涼，導(dǎo)致涼遏、寒凝，舌苔白厚膩覆蓋整個舌面，需從舌底方見舌質(zhì)之本色。

5 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“疫病-濕疫”范疇，病因是“穢濕合邪”，病機是：穢濕感人，正邪相爭，正氣被感化為無形穢濕之氣，再化為有形痰瘀毒邪，阻滯百脈朝肺之通路，最后心竅閉肺源絕。病情進展的關(guān)鍵點在于“穢濕增長”、“穢痰瘀合邪”。舌苔是辨證的重要依據(jù)，舌苔薄則無形之邪階段，舌苔厚不見底則到了有形之邪階段。治療上，以祛邪為第一要義，分消濕邪、芳化穢濁、祛痰通瘀貫串整個療程。

疫病跟其他疾病病性、病機不同，病程各個階段可相兼存在，故而需在辨病論治的基礎(chǔ)上，辨證論治，方能全面把握證候特征，擬定治療方案。

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