內(nèi)蒙古旗縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力和財(cái)政的影響研究

摘 要：本文以內(nèi)蒙古69家旗縣公立醫(yī)院為研究對(duì)象，從地理距離、人口密度、交通便利程度和空間相關(guān)性四個(gè)方面研究地理環(huán)境對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的影響。制度租金的存在使得省域邊界地區(qū)醫(yī)療服務(wù)有效供應(yīng)不足;人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給并無(wú)確定關(guān)系;各旗縣交通便利性與公立醫(yī)院服務(wù)能力兩者存在不顯著的負(fù)相關(guān);各旗縣之間存在空間正相關(guān)性，衛(wèi)生技術(shù)人員分布存在較強(qiáng)的空間相關(guān)性。

關(guān)鍵詞：地理環(huán)境;服務(wù)能力;旗縣公立醫(yī)院

本文以內(nèi)蒙古69個(gè)旗縣的公立醫(yī)院，通過(guò)綜合比較，在每個(gè)旗縣選取一家有代表性的醫(yī)院，即69家公立醫(yī)院。然后本文采用王芳等（2012）關(guān)于內(nèi)蒙古行政區(qū)域的東中西部劃分結(jié)果[1]，發(fā)現(xiàn)位于東部地區(qū)的有36家公立醫(yī)院，其中位于錫林郭勒盟的最多（10家）和赤峰市（9家），其次為呼倫貝爾市，興安盟和通遼市最少;位于中部地區(qū)的有24家，其中烏蘭察布市最多（9家），其次為鄂爾多斯市，呼和浩特市和包頭市最少;位于西部地區(qū)的有9家，主要集中在巴彥淖爾市（6），由于烏海市并沒有旗縣所以不在我們的研究范圍內(nèi)，本文重點(diǎn)研究的是11個(gè)盟市的旗縣公立醫(yī)院發(fā)展情況。內(nèi)蒙古自治區(qū)有69個(gè)旗縣，其中，中部和西部各有24個(gè)和9個(gè)，本文研究對(duì)象主要集中在內(nèi)蒙古東部地區(qū)，雖然東部地區(qū)的醫(yī)院數(shù)量比較多，但分布比較分散，相反中部地區(qū)的旗縣醫(yī)院相對(duì)比較集中，這與各個(gè)盟市旗縣行政區(qū)域面積有關(guān)系。

一、地理距離

最早外國(guó)學(xué)者斯密提出了制度租金的概念，即壟斷價(jià)格和剩余價(jià)值。而制度租金，是一種帶有行政性和壟斷性的非市場(chǎng)化制度。這種非市場(chǎng)制度安排使得制度帶有“租金”，也就是制度租金，由此引起的分配不公和腐敗現(xiàn)象[2]。我國(guó)市場(chǎng)化改革中的非市場(chǎng)化制度安排實(shí)質(zhì)上是制度變異問(wèn)題[3]。政府制度性租金有其強(qiáng)大的作用力[4]。同樣由于距離地級(jí)市和省會(huì)城市的距離不同，制度租金的存在也會(huì)導(dǎo)致各旗縣公立醫(yī)院的差異，同時(shí)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力也存在著差距?；谡?jìng)爭(zhēng)理論解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與地理距離的關(guān)系。此外，由于各地區(qū)之間存在著競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系和地理距離的不同也會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給產(chǎn)生影響。財(cái)政分權(quán)體制的形成，一定程度上導(dǎo)致了一種存在于政府之間的財(cái)政支出競(jìng)爭(zhēng)[5]。當(dāng)?shù)卣ǔ?huì)根據(jù)相鄰省份的財(cái)政支出情況調(diào)整本地區(qū)的支出情況，進(jìn)而確定人均財(cái)政支出[6]。如果出現(xiàn)相鄰省份的醫(yī)療服務(wù)水平明顯的高于本地區(qū)的水平，導(dǎo)致跨省就醫(yī)現(xiàn)象頻發(fā)，同時(shí)影響分級(jí)診療制度的實(shí)施。綜上所述，由于制度租金的存在導(dǎo)致邊界區(qū)域的公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的供應(yīng)與需求不匹配，政府之間的競(jìng)爭(zhēng)又會(huì)使邊界地區(qū)獲得更多的財(cái)政資金。

二、人口密度

人口密度，即城市當(dāng)年總?cè)丝谂c其行政區(qū)域面積的比值，單位為“萬(wàn)人＼平方公里”。某地區(qū)的人口和行政區(qū)域面積可能會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的分布和配置，進(jìn)一步影響區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。一般情況下，兩者之間存在著正相關(guān)性，即人口密度越大的地區(qū)，人們能夠享受的平均醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也就越多;但是，當(dāng)人口數(shù)量的增速大于地方醫(yī)療資源投入的速度時(shí)，兩者之間就會(huì)出現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。2008-2017年，內(nèi)蒙古地區(qū)有38個(gè)旗縣的人口密度的平均增長(zhǎng)率為負(fù)值，其中最低為呼倫貝爾市鄂溫克族自治旗的-22.72%，其中最高的為鄂爾多斯市準(zhǔn)格爾旗的1.11%。如圖2（左）所示，我們很難判斷人口密度與旗縣公立醫(yī)院服務(wù)能力綜合評(píng)分兩個(gè)變量之間存在的關(guān)系，同時(shí)通過(guò)計(jì)算兩變量的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.306（P=0.011），屬于顯著弱相關(guān)。所以，人口密度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給并無(wú)確定關(guān)系。

三、交通便利程度

一個(gè)地區(qū)的交通基本設(shè)施主要由鐵路、公路和航空三部分組成，它們的發(fā)展情況影響著一個(gè)地區(qū)的交通便利程度。交通的便利程度決定了一地地區(qū)的醫(yī)療資源的空間可及性，兩者存在著正的相關(guān)性，當(dāng)某地區(qū)的交通越好時(shí)，其空間可及性也就越高，反之亦然。本文重點(diǎn)從公路交通狀況的方面分析交通便利程度，選取每萬(wàn)人擁有公路里程數(shù)（公里）為重點(diǎn)研究指標(biāo)。2008—2017年，大部分旗縣每萬(wàn)人擁有公路里程數(shù)的平均增長(zhǎng)率均大于0，其中增長(zhǎng)率最大的為通遼市科爾沁左翼中旗的20.08%。除呼和浩特市托克特縣、赤峰市寧城縣和烏蘭察布市興和縣三個(gè)地區(qū)的增長(zhǎng)為負(fù)值。如圖2（右）所示，通過(guò)散點(diǎn)圖我們同樣很難判斷各旗縣交通便利性與公立醫(yī)院服務(wù)能力綜合評(píng)分兩個(gè)變量之間存在的關(guān)系，進(jìn)一步通過(guò)擬合曲線可以發(fā)現(xiàn)兩者存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，同時(shí)通過(guò)計(jì)算兩變量的Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.051（P=0.676），屬于弱相關(guān)，而且并不顯著。

四、空間自相關(guān)性檢驗(yàn)

莫蘭（Morans I）指數(shù)的取值區(qū)間為（-1，1），當(dāng)取值大于0且通過(guò)顯著性檢驗(yàn)時(shí)，說(shuō)明不同地區(qū)之間存在著顯著的正相關(guān)性，即高值聚集或者低值聚集;當(dāng)取值小于0且通過(guò)顯著性檢驗(yàn)時(shí)，說(shuō)明不同地區(qū)之間存在著顯著的負(fù)相關(guān)性，即高低值聚集。本文中重點(diǎn)檢驗(yàn)內(nèi)蒙古69個(gè)旗縣醫(yī)療資源分布的空間相關(guān)性。選取近十年（2008-2017年）69個(gè)地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平數(shù)據(jù)檢驗(yàn)它們之間的空間相關(guān)性。相鄰地區(qū)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)策略模仿的現(xiàn)象，主要是由于它們之間存在著可比性或者是相似性，本文采用二進(jìn)制行政相鄰矩陣，即兩個(gè)區(qū)域之間相鄰取值1，反之則為0。本文運(yùn)用Geoda軟件計(jì)算和檢驗(yàn)區(qū)域之間的空間自相關(guān)性，具體結(jié)果如下表1所示。

表1表示的是2008-2017年內(nèi)蒙古69個(gè)旗縣每萬(wàn)人擁有床位數(shù)空間自相關(guān)輸出結(jié)果。在顯著性水平為0.05的條件下，由表1可以得出地區(qū)每萬(wàn)人擁有床位數(shù)的莫蘭指數(shù)強(qiáng)顯著（除2009年外），則存在顯著的正相關(guān)?？梢?，各個(gè)旗縣醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置之間存在空間正相關(guān)性。表1表示的是2008-2017年內(nèi)蒙古69個(gè)旗縣每萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員空間自相關(guān)檢驗(yàn)，在顯著性水平為0.05的條件下，可以發(fā)現(xiàn)地區(qū)每萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員的Morans I指數(shù)均存在顯著的正相關(guān)（P=0.01）。同時(shí)比較兩類衛(wèi)生資源空間分布的莫蘭指數(shù)發(fā)現(xiàn)，地區(qū)每萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員的空間相關(guān)性的強(qiáng)度大于人均床位數(shù)，可見69個(gè)旗縣之間的衛(wèi)生技術(shù)人員分布存在較強(qiáng)的空間相關(guān)性。

結(jié)束語(yǔ)：

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;加強(qiáng)區(qū)域間的合作，整合醫(yī)療資源消除邊界地區(qū)的供應(yīng)不足等問(wèn)題;通過(guò)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，提高各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，推動(dòng)分級(jí)診療制度的實(shí)施。通過(guò)建設(shè)、培訓(xùn)、支援等方式，加強(qiáng)旗縣級(jí)醫(yī)院以人才、技術(shù)、重點(diǎn)?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化，醫(yī)院服務(wù)能力逐步提高，承擔(dān)起旗縣域內(nèi)居民常見病、多發(fā)病的診療，危急重癥的搶救與疑難病轉(zhuǎn)診的任務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)大病不出旗縣。不斷提高服務(wù)能力，為各旗縣居民提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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作者簡(jiǎn)介：楊子立（1991-），男，漢族，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市人，助教，碩士研究生。研究方向：衛(wèi)生資源配置。