嬰幼兒行經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)中期隨訪結(jié)局

霍雯雯 馬力 陳欣欣

【摘要】 目的 討論經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)治療室間隔缺損患兒的療效及安全性， 并對(duì)其中期隨訪結(jié)局進(jìn)行分析。方法 221例室間隔缺損患兒， 均行經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)治療， 術(shù)后對(duì)所有患兒進(jìn)行隨訪觀察， 統(tǒng)計(jì)其封堵完成情況， 并對(duì)失敗案例進(jìn)行分析， 患兒需定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖， 記錄患兒隨訪期間的心臟B超檢測(cè)結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生情況， 總結(jié)分析患兒的中期隨訪結(jié)局。結(jié)果 187例完成隨訪患兒中， 共177例（94.7%）封堵成功， 10例（5.3%）封堵失敗。177例封堵成功患兒中， 圍術(shù)期內(nèi)無(wú)血管活性藥物使用、輸血、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）停留， 在隨訪期間無(wú)死亡、嚴(yán)重瓣膜返流、封堵器脫落、栓塞、溶血發(fā)生;10例封堵失敗患兒中， 6例術(shù)中立即中轉(zhuǎn)開胸行傳統(tǒng)體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)， 其中3例為殘余漏， 1例為術(shù)中導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)室間隔缺損， 1例因封堵器釋放后術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）提示主動(dòng)脈瓣重度返流， 1例封堵后主動(dòng)脈瓣變形;4例于術(shù)后因并發(fā)癥行封堵器取出并行體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)， 其中1例為小殘余漏， 家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求行修補(bǔ)術(shù)， 1例于術(shù)后半個(gè)月因感染性心內(nèi)膜炎而行修補(bǔ)術(shù)， 2例分別于術(shù)后第3、5天發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯， 分別于術(shù)后第4、6天行封堵器取出+體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。177例封堵成功患兒中截止到隨訪結(jié)束時(shí)， 其中共10例患兒發(fā)生傳導(dǎo)阻滯， 2例為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBB）， 6例為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBB）， 1例為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBB）， 1例為完全性房室傳導(dǎo)阻滯（CAVB）。以上10例患兒中的2例在隨訪第3個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常， 其余8例患兒在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯以及進(jìn)一步治療或起搏器置入。187例患兒術(shù)后1周行經(jīng)胸心臟超聲（TTE）提示左心房（LA）、左室舒張末期直徑（LVDD）較術(shù)前變小， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。187例患兒隨訪期間均未發(fā)生主動(dòng)脈瓣返流， 發(fā)生三尖瓣返流加重30例（16.0%）， 均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)， 2例為局限性返流， 28例為輕度返流， 隨訪期間無(wú)進(jìn)一步加重。結(jié)論 經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)是一項(xiàng)安全、可選擇的替代治療方式， 中期隨訪結(jié)局提示并發(fā)癥少、安全性高， 但對(duì)于該術(shù)式是否因中期結(jié)局良好而擴(kuò)大適應(yīng)證以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥種類及嚴(yán)重性問(wèn)題， 仍需持續(xù)關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 行經(jīng)胸小切口;室間隔缺損封堵術(shù);嬰幼兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.043

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦切鹤畛Ｒ姷南忍煨约膊?， 也是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因。目前我國(guó)先心病發(fā)病率約為8.98‰（每1000活產(chǎn)兒）， 最常見畸形類型是室間隔缺損， 約占3.3‰[1]， 傳統(tǒng)正中劈胸骨體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)一直是治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 但由于其潛在的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、較高的輸血率、切口瘢痕不美觀等[2， 3]使得微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)日益發(fā)展。隨著手術(shù)技術(shù)與醫(yī)學(xué)材料的不斷進(jìn)步， 經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)為治療開辟了新途徑[4， 5]。經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)適用于更低體重、更小年齡患兒， 且具有患兒免受X光照射等優(yōu)點(diǎn)， 在臨床開展日益增多， 但對(duì)于封堵器的置入以及是否由此帶來(lái)并發(fā)癥的擔(dān)憂仍然存在。本文對(duì)本中心收治的221例室間隔缺損患兒作為研究對(duì)象， 并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪， 分析其中期隨訪結(jié)局?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年12月～2018年4月期間本中心收治的221例室間隔缺損患兒作為研究對(duì)象。所有患兒術(shù)前均有不同程度的心力衰竭（心衰）、反復(fù)肺部感染或生長(zhǎng)受限， 其中90例術(shù)前胸片提示心臟增大、肺充血;71例術(shù)前心電圖提示心室高電壓， 3例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。入選標(biāo)準(zhǔn)：心臟彩超確診室間隔缺損， 年齡>4個(gè)月， 中小型缺損， 如為肌部室間隔缺損， 可無(wú)缺損大小和年齡限制。排除標(biāo)準(zhǔn)：非限制性膜周型或流出道型缺損， 主動(dòng)脈瓣脫垂并關(guān)閉不全， 心臟彩超提示的右向左分流， 隔瓣后缺損， 合并其他需要體外循環(huán)矯治的心臟畸形或合并感染。

1. 2 方法 所有患兒均行經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)治療， 封堵成功患兒給予抗凝治療， 定期進(jìn)行復(fù)查， 并對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

1. 2. 1 經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)方法 患兒術(shù)前均通過(guò)心臟彩超對(duì)室間隔缺損類型、大小進(jìn)行判斷。根據(jù)超聲結(jié)果準(zhǔn)備輸送裝置和封堵器。手術(shù)取平臥位， 氣管插管復(fù)合全身麻醉（全麻）。在TEE引導(dǎo)下手術(shù)、監(jiān)測(cè)。膜周型取劍突切口， 干下型取胸骨旁第三肋間橫或豎切口， 皮膚切口長(zhǎng)度約15 mm。將心包剪開后懸吊， 靜脈注射1 mg/kg肝素、激活全血凝固時(shí)間（ACT）>250 s， 食道超聲監(jiān)測(cè)下探試合適穿刺點(diǎn)， 進(jìn)行荷包縫合， 穿刺完成后將導(dǎo)絲插入， 在TEE引導(dǎo)下將導(dǎo)絲通過(guò)室間隔缺損送入左室， 沿導(dǎo)絲將輸送鞘穿過(guò)缺損位置， 撤出導(dǎo)絲， TEE引導(dǎo)下送入封堵器， 完成室間隔缺損封堵。經(jīng)TEE觀察確認(rèn)封堵器安放穩(wěn)定， 無(wú)明顯殘余分流， 對(duì)主動(dòng)脈瓣和三尖瓣無(wú)影響， 觀察無(wú)心律失常后再釋放封堵器。手術(shù)完成后放置引流管， 常規(guī)關(guān)胸。所有封堵成功患兒術(shù)后排除抗凝禁忌后均需接受抗凝治療[6]， 阿司匹林3～5 mg/（kg·d）口服， 共治療6個(gè)月。

1. 2. 2 封堵器選擇 目前中國(guó)大陸地區(qū)以國(guó)產(chǎn)封堵器為主[7]， 本中心采用深圳先健科技有限公司產(chǎn)品， 根據(jù)室間隔缺損類型選擇偏心/非偏心型封堵器， 選擇原則為在原有室間隔缺損直徑基礎(chǔ)上常規(guī)封堵器加1 mm， 偏心傘型封堵器加2 mm。

1. 2. 3 隨訪 所有患兒均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間分別為術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月以及隨后的1年/次， 直至2018年8月。所有患兒出院后均在本院心臟中心門診完成復(fù)診， 隨訪內(nèi)容為TTE觀察封堵器位置、殘余漏、瓣膜返流， 心電圖觀察心律失常情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)221例患兒封堵完成情況， 記錄封堵成功患兒的一般情況及隨訪結(jié)果， 并對(duì)封堵失敗患兒進(jìn)行分析;患兒定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖和心電圖， 記錄其心臟B超檢測(cè)結(jié)果以及并發(fā)癥發(fā)生情況， 總結(jié)分析患兒的中期隨訪結(jié)局。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25， P75）]表示并采用威爾科克森符號(hào)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， 采用單變量Logistic分析影響因素。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患兒一般情況及隨訪結(jié)果分析 221例患兒平均隨訪時(shí)間（3.18±1.37）年。其中， 34例失訪， 187例完成隨訪。完成隨訪的187例患兒中男104例（55.6%）， 女83例（44.4%）;年齡4個(gè)月～8歲， 平均年齡（1.73±2.09）歲;體重3.6～34.4 kg， 平均體重（10.5±8.0）kg;平均術(shù)前室間隔缺損大?。?.57±1.24）mm;室間隔缺損類型：膜周型166例（88.8%）、干下型17例（9.1%）、肌部型4例（2.1%）;手術(shù)時(shí)間10.1～62.2 min。其中， 177例患兒封堵成功（94.7%）， 10例封堵失?。?.3%）。見表1。10例封堵失敗患兒中， 1例為封堵器釋放后術(shù)中TEE探查發(fā)現(xiàn)重度主動(dòng)脈瓣返流， 1例為封堵后主動(dòng)脈瓣變形， 1例為術(shù)中導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)室間隔缺損， 3例為術(shù)中TEE提示>2 mm的殘余漏， 以上6例術(shù)中均立即中轉(zhuǎn)開胸行體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù);另4例封堵失敗患兒于術(shù)后因并發(fā)癥行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)， 1例為1.5 mm殘余漏， 家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求行修補(bǔ)術(shù);2例為術(shù)后第3、5天心電圖提示完全性房室傳導(dǎo)阻滯及左束支傳導(dǎo)阻滯;1例為術(shù)后半個(gè)月反復(fù)心衰， 行心臟彩超檢查提示感染性心內(nèi)膜炎。

2. 2 患兒術(shù)中及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況分析 177例封堵成功患兒術(shù)中及術(shù)后均不需輸血， 圍術(shù)期及隨訪期無(wú)死亡發(fā)生， 隨訪期間均未發(fā)生溶血、封堵器脫落或移位;術(shù)后在手術(shù)室常規(guī)麻醉復(fù)蘇后拔除氣管插管回心臟恢復(fù)室， 再轉(zhuǎn)普通病房， 術(shù)后均不需要使用血管活性藥物。其中共10例患兒發(fā)生傳導(dǎo)阻滯， 2例為CRBB， 6例為IRBB， 1例為CLBB， 1例為CAVB。以上10例患兒中的2例在隨訪第3個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常， 其余8例患兒在隨訪期間未發(fā)現(xiàn)更嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯以及進(jìn)一步治療或起搏器置入。見表2。

2. 3 患兒手術(shù)前后LVDD、LA比較以及隨訪期間術(shù)后瓣膜返流發(fā)生情況分析 187例患兒術(shù)后1周行TTE提示LA、LVDD較術(shù)前變小， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。187例患兒隨訪期間均未發(fā)生主動(dòng)脈瓣返流， 發(fā)生三尖瓣返流加重30例（16.0%）， 均于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)， 2例為局限性返流， 28例為輕度返流， 隨訪期間無(wú)進(jìn)一步加重。見表4。

2. 4 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素分析 單變量Logistic回歸分析提示， 性別、年齡、體重、室間隔缺損類型、室間隔缺損大小、術(shù)前LVDD大小、術(shù)前LA大小均不是造成術(shù)后瓣膜返流及嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯以及殘余漏發(fā)生的影響因素（P<0.05）。

3 討論

自1998年該技術(shù)雛形初現(xiàn)， 逐漸成熟、改善為經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵技術(shù)， 相較于外周血管介入封堵， 該技術(shù)適用于更低體重、更小年齡患兒且免受X線光照射等優(yōu)點(diǎn)[7]， 但是瓣膜返流、傳導(dǎo)阻滯[8， 9]仍制約該技術(shù)的發(fā)展。有文獻(xiàn)報(bào)道， 經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)CAVB發(fā)生率在1.0%～3.3%， 本研究2例嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯均發(fā)生在術(shù)后早期， 其余封堵成功病患兒截止隨訪結(jié)束時(shí)均無(wú)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯發(fā)生。封堵成功患兒隨訪期內(nèi)均無(wú)主動(dòng)脈瓣返流， 新發(fā)三尖瓣返流的出現(xiàn)均在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)， 最大返流程度為輕度返流且在隨訪中未再加重， 這與已有的一系列文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]相符。本研究所做單變量Logistic分析并未發(fā)現(xiàn)增加并發(fā)癥發(fā)生的因素， 但操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是客觀存在的。研究的局限性在于來(lái)本中心就診患兒多為重癥、低齡、低體重患兒， 因此存在一定患兒選擇偏倚， 且為回顧性分析、中期隨訪結(jié)局。

Shroyer等[13]報(bào)道， 2002～2007年美國(guó)多所臨床中心體外循環(huán)下搭橋術(shù)的死亡率、再次心肌梗死率等主要指標(biāo)均優(yōu)于非體外循環(huán)下冠脈搭橋組， 由此思考當(dāng)在尋找客觀原因?qū)κ中g(shù)結(jié)局影響的因素時(shí)， 外科結(jié)局真正的核心或許還是手術(shù)技術(shù)本身。中期隨訪結(jié)局提示經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)成功率和安全性高， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 具有微創(chuàng)的美容切口以及避免體外循環(huán)的優(yōu)勢(shì)， 是一種治療的選擇方式， 但仍有其局限性， 大型、復(fù)雜室間隔缺損仍是封堵術(shù)的禁忌證。目前的臨床研究提示[14-17]， 體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等方面表現(xiàn)并不亞于封堵術(shù)。

綜上所述， 經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)基于目前臨床研究數(shù)據(jù)， 雖是一種較安全的方式， 但對(duì)于進(jìn)一步擴(kuò)大適應(yīng)證以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究仍不多， 因此仍需謹(jǐn)慎， 同時(shí)在目前還不能完全替代體外循環(huán)下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

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[收稿日期：2020-03-19]