等速肌力訓(xùn)練在腦卒中患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

周瑩，禹寶慶

（1. 上海市浦東醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201399；2. 上海市浦東醫(yī)院 骨科，上海 201399）

0 引言

腦卒中（stroke）是危害中老年人生命與健康的常見病，在我國該類疾病的發(fā)生率較高，高達(dá)200/10萬，一般患者會出現(xiàn)不同程度的功能障礙（70%）[1]。等速肌力訓(xùn)練（isokinetic muscle training）在腦卒中患者的肢體功能（limb function）障礙的康復(fù)中的應(yīng)用得到越來越來越多的關(guān)注和肯定，以其安全性、高效性、訓(xùn)練模式多樣性等獨(dú)特優(yōu)勢逐漸推廣至腦卒中患者肢體功能康復(fù)，相關(guān)研究日益增多，有效性得到初步證實(shí)[2]。然而不同患者訓(xùn)練模式、方式、頻次等的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文就國內(nèi)外有關(guān)于等速肌力訓(xùn)練在腦卒中患者上下肢功能康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)行如下總結(jié)。

1 腦卒中患者的肌力訓(xùn)練

腦卒中是臨床上最為常見的疾病之一，導(dǎo)致該類疾病的主要原因?yàn)槟X部血管阻塞或者血管破裂導(dǎo)致致血液不能流入大腦而損傷腦組織，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)。對于腦卒中后存活患者，運(yùn)動(dòng)功能受損表現(xiàn)為多種方面：肌力下降、廢用性萎縮、肢體屈伸肌張力異常和異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，由此導(dǎo)致的坐起站立困難及異常的體位和姿勢，不僅增加了壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且在以后的康復(fù)和日常生活中嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力[3-4]。

2 肌力與功能的非線性關(guān)系

首先，理論上腦卒中患者肌力與功能之間存在如圖1所示的關(guān)系：肌力增加達(dá)到第一個(gè)閾值后功能活動(dòng)才能完成；隨著肌力進(jìn)一步增加，功能活動(dòng)不斷改善；肌力繼續(xù)增加達(dá)到第二個(gè)閾值，肌力的繼續(xù)增加將不再對功能產(chǎn)生影響[5]。因此，對于一些較小肌力便可完成的上肢活動(dòng)，譬如抓取食物進(jìn)食，在具備足夠的肢體靈活性條件下，較小的肌力增加便可帶來功能的巨大改善；而對于一些下肢功能活動(dòng)，如坐-站轉(zhuǎn)移，即使使用輔具或上肢輔助，也需具備足夠的力量，才可完成，而隨著肌力進(jìn)一步增加，這些動(dòng)作便可更快的獨(dú)立完成。

圖1 肌力和不同功能活動(dòng)的可能關(guān)系

3 等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)

等張收縮、等長收縮、等速收縮是肌力訓(xùn)練方法的主要方式，等張收縮訓(xùn)練是指進(jìn)行動(dòng)態(tài)抗阻運(yùn)動(dòng)（關(guān)節(jié)全范圍），保持肌張力不變，但是只能對較弱一點(diǎn)的肌力進(jìn)行訓(xùn)練，如果選擇過大的負(fù)荷，則可能會造成肌肉損傷以及疲勞，因此對于肌力較弱的肌群不利。等長收縮訓(xùn)練是指進(jìn)行肌肉的靜態(tài)收縮（關(guān)節(jié)活動(dòng)的某一點(diǎn)），只能在活動(dòng)范圍內(nèi)來訓(xùn)練某一特定角度的肌力，具有較低的效率。等速肌肉訓(xùn)練與傳統(tǒng)的等長、等張肌肉訓(xùn)練相比，具有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，等速肌肉訓(xùn)練中訓(xùn)練系統(tǒng)提供的阻力為順應(yīng)性阻力，一方面允許肌肉在整個(gè)活動(dòng)范圍內(nèi)每一點(diǎn)都能承受最大阻力，產(chǎn)生最大力矩輸出以提高訓(xùn)練的有效性；另一方面當(dāng)肌力較弱，或當(dāng)有關(guān)節(jié)病變而疼痛時(shí)，提供的阻力相應(yīng)較小，而具有較高的安全性。第二，系統(tǒng)可提供等速向心、多角度等長訓(xùn)練、等速離心以及CPM等多種訓(xùn)練方式，可以提供訓(xùn)練（不同運(yùn)動(dòng)速度）。

4 等速肌力訓(xùn)練在偏癱患者肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用

4.1 下肢功能康復(fù)。下肢肌力與坐位-站起、步行、爬樓等功能活動(dòng)均相關(guān)，其中，提高卒中患者步行能力對促進(jìn)個(gè)體和社會水平康復(fù)至關(guān)重要，也是重要康復(fù)目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)偏癱側(cè)下肢等速肌力訓(xùn)練對患者肌力、步行速度及生活質(zhì)量的影響，選取20例慢性卒中患者進(jìn)行的隨機(jī)對照雙盲實(shí)驗(yàn)中，對照組采用和實(shí)驗(yàn)組均未進(jìn)行輔助功能性訓(xùn)練。4周后兩組肌力均有增加且實(shí)驗(yàn)組更明顯。

4.1.1 髖關(guān)節(jié)屈伸：對于腦卒中偏癱患者，采取等速離心抗阻訓(xùn)練可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)屈伸肌肌力，具有積極的引導(dǎo)作用。一項(xiàng)關(guān)于腦卒中患者等速抗阻訓(xùn)練對其步行功能的影響的研究中，在傳統(tǒng)物理療法治療基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組加入髖關(guān)節(jié)屈伸肌等速離心抗阻力訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者與只進(jìn)行傳統(tǒng)物理療法進(jìn)行治療的對照組相比，步行速度、3 m往返走、髖關(guān)節(jié)屈伸肌肌力、上下樓能力以及椅子站立-坐起存在顯著差異（P＜0.05）。由此可知，髖關(guān)節(jié)屈伸肌等速抗阻訓(xùn)練不僅僅能夠?qū)δX卒中偏癱患者的髖關(guān)節(jié)屈伸肌肌力進(jìn)行顯著提升，步態(tài)可以通過聯(lián)合傳統(tǒng)物理療法進(jìn)行改善，以此來提升療效以及預(yù)后。

4.1.2 髖膝踝共同參與的下肢閉鏈模式：閉鏈訓(xùn)練模式通過固定遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)近端關(guān)節(jié)，聯(lián)合線性運(yùn)動(dòng)可以使得多關(guān)節(jié)不僅符合從近端（髖）到遠(yuǎn)端（足）的神經(jīng)發(fā)育順序原理，更可以對三大關(guān)節(jié)的協(xié)同運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生有利影響，可以對下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行提升（不增加關(guān)節(jié)切力的前提），進(jìn)而使得關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉、骨骼等承受一定的負(fù)荷，可以將關(guān)節(jié)本體感受器對壓力與負(fù)荷傳導(dǎo)的敏感度進(jìn)行增強(qiáng)，進(jìn)而將神經(jīng)肌肉控制能力進(jìn)行提高。研究發(fā)現(xiàn)對14例慢性腦卒中偏癱患者進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，選擇雙下肢髖、膝、踝，而沒有輔助功能性訓(xùn)練。訓(xùn)練后下肢肌力較前明顯增加，且在隨訪的1年內(nèi)肌力的改善一直存在，提示等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合特定功能導(dǎo)向性訓(xùn)練，可改善急、慢性卒中患者肢體功能。因此，閉鏈等速肌力訓(xùn)練方式可能是腦卒中患者康復(fù)治療中改善恢復(fù)期下肢肌肉功能和步行能力恢復(fù)的新選擇。

4.2 上肢功能康復(fù)。相對于下肢，患者會出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)功能下降、上肢肌肉痙攣等情況，擺放以及固定體位更加困難；姿勢反射誘發(fā)痙攣、肩關(guān)節(jié)疼痛綜合征等，也使得等速技術(shù)在上肢應(yīng)用受到限制。因此關(guān)于等速技術(shù)在腦卒中偏癱患者上肢應(yīng)用的研究較少，且研究的偏移和異質(zhì)性較大。

4.2.1 肩關(guān)節(jié)屈伸：在大腦解剖上支配上肢的區(qū)域較廣，肩關(guān)節(jié)功能由于肌力、肌張力的異常而無法有效恢復(fù)，則很有可能會產(chǎn)生肩袖損傷、肌鍵炎以及肩關(guān)節(jié)半脫位等情況，進(jìn)而引發(fā)肩痛，故偏癱后上肢功能較下肢功能恢復(fù)難度大、時(shí)間長。

4.2.2 肘關(guān)節(jié)不對稱屈伸模式：不對成的肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉對于腦卒中后肘關(guān)節(jié)肱二頭肌、肱三頭肌的恢復(fù)具有糾正作用。部分研究發(fā)現(xiàn)肌力降低情況會出現(xiàn)在恢復(fù)期偏癱患者上肢屈伸肌群，且屈伸肌力矩比（F/E）不但高于健側(cè)，同步使用的表面肌電圖也可以對偏癱患側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌的積分肌電面積進(jìn)行證實(shí)，明顯升高協(xié)同收縮率。選取50例腦卒中后遺癥的恢復(fù)期患者，實(shí)驗(yàn)組在每天1-1.5 h的常規(guī)神經(jīng)促通技術(shù)及有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行上肢不對稱性等速肌力訓(xùn)練，即設(shè)置肘屈曲的角速度為210°/s，肘伸展的角速度為60°/s，以誘導(dǎo)肘伸肌群得到更大的力矩輸出。經(jīng)過4周的治療后，發(fā)現(xiàn)針對偏癱患者上肢生物力學(xué)特征設(shè)計(jì)的不對稱性等速訓(xùn)練可以在全面有效提升肘屈伸肌群的肌力的基礎(chǔ)上，促進(jìn)主動(dòng)肌拮抗肌平衡，同時(shí)提高偏癱上肢整體功能，而未明顯引起肌肉痙攣。

因此，腦卒中后上肢功能尤其對于肘關(guān)節(jié)的康復(fù)，不對成肘關(guān)節(jié)屈伸模式訓(xùn)練具有明顯的優(yōu)勢。

5 結(jié)論

綜上可知，對于急、慢性卒中患者，肌力訓(xùn)練不增加肢體疼痛、肌肉痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式；結(jié)合物理治療、作業(yè)治療等功能導(dǎo)向的傳統(tǒng)康復(fù)治療，可改善患者下肢步行能力和上肢整體功能。