探究尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)經(jīng)甲狀旁腺切除術(shù)治療效果及安全性分析

吳瓊皎 張華貞 王軍輝 韓志敏

1 河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(三門(mén)峽市 472000) 2 河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院甲乳外科(三門(mén)峽市 472000)

尿毒癥為臨床內(nèi)科常見(jiàn)且多發(fā)疾病，多發(fā)于中老年人群[1]。多因慢性腎炎、糖尿病、高血壓、腎盂腎炎等引起腎臟實(shí)質(zhì)性損傷，造成機(jī)體酸堿、水電解質(zhì)失衡，逐漸導(dǎo)致全身系統(tǒng)功能受限[2]。因目前尚未發(fā)現(xiàn)根治方法，臨床治療多行血液透析，通過(guò)清除血液中毒素，以達(dá)到延緩疾病發(fā)展目的，但長(zhǎng)期透析易誘發(fā)心力衰竭、腎性貧血等多種合并癥[3]。其中甲狀旁腺功能亢進(jìn)為尿毒癥晚期多發(fā)并發(fā)癥，致使機(jī)體鈣磷代謝異常，同時(shí)增加心血管疾病發(fā)生率，威脅患者生命安全[4]。目前，臨床針對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)多采取手術(shù)治療，分別有甲狀旁腺次全切、甲狀旁腺全切+前臂移植2種術(shù)式。甲狀旁腺次全切為常用術(shù)式，以切除部分甲狀旁腺組織，一定程度上可緩解病情發(fā)展，過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較高。而全切+前臂移植手術(shù)較為復(fù)雜，兩種方法術(shù)后并發(fā)癥及療效方面臨床尚存爭(zhēng)議[5]?；诖?，本研究針對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者分別行甲狀旁腺次全切及甲狀旁腺全切除術(shù)+前臂移植術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年5月于我院就診的90例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各45例。對(duì)照組中，男性24例，女性21例；年齡40～75歲，平均年齡(60.22±10.54)歲；病程0.6～5 a，平均病程(3.02±1.54)a；原發(fā)病：高血壓腎病8例、糖尿病腎病16例、慢性腎小球腎炎17例、其他4例。觀察組中，男性25例，女性20例；年齡41～73 a，平均年齡(61.17±10.32)歲；病程0.7～6 a，平均病程(3.53±1.72)a；原發(fā)病：糖尿病腎病14例、高血壓腎病9例、慢性腎小球腎炎17例、其他5例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查，確診為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；②治療前1周未使用抗氧化藥物。③患者及家屬了解基本情況，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、心臟等臟器衰竭；②既往行甲狀旁腺切除術(shù)復(fù)發(fā)者；③合并凝血功能、免疫功能異常；④合并傳染性、血液性及其他惡性腫瘤疾病；⑤精神、智力障礙，配合度、依從性較差。

1.3 方法

兩組患者均予以常規(guī)降磷、降PTH治療、維持機(jī)體電解質(zhì)、酸堿平衡。術(shù)前均行常規(guī)血液透析治療，儀器為德國(guó)貝朗透析機(jī)及貝朗G1.5聚砜膜透析器，透析膜大小1.5 m2，透析流量設(shè)定為500 mL/min，血流量為200～300 mL/min，透析治療時(shí)間為4 h，常規(guī)構(gòu)建血管通路，應(yīng)用低分子肝素3 000- 60 000 IU做抗凝處理。

觀察組行甲狀旁腺全切除術(shù)治療+前臂移植術(shù)，具體操作：全身麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。適當(dāng)抬高頸部，取頸前橫切口，切開(kāi)皮膚及皮下層，沿頸闊肌深側(cè)上下游離皮瓣，縱行切開(kāi)甲狀腺前間隙，顯露甲狀腺，探查雙側(cè)甲狀旁腺。利用手術(shù)鉗夾住腺體組織，游離甲狀腺上極，近腺體離斷其血管，縫扎處理。離斷甲狀腺中靜脈，顯露甲狀腺下極血管，并進(jìn)行切斷，殘端縫扎處理，于氣管前間隙游離，切除甲狀旁腺及局部淋巴組織，逐一鉗夾含瘤腺體組織，移去脂肪組織，逐一縫合腺體殘端。徹底切除后置引流管，經(jīng)皮膚戳創(chuàng)引出，逐層縫合，常規(guī)抗感染處理。并將少量甲狀旁腺組織移植于前臂皮下組織。對(duì)照組行甲狀腺次全切除治療，麻醉方式與觀察組一致，對(duì)腺瘤所在部位，不游離腺體背側(cè)，后行囊內(nèi)切除術(shù)，盡量保留正常組織，注意保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①評(píng)估患者治療效果，分為顯效：患者血清iPTH顯著下降，疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，無(wú)其他不良反應(yīng)，且各項(xiàng)指標(biāo)正常；有效：患者血清iPTH指標(biāo)降低，臨床癥狀有所緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，仍需持續(xù)治療；無(wú)效：臨床病癥無(wú)明顯改善，嚴(yán)重者病情出現(xiàn)惡化甚至死亡?？傆行?顯效+有效。

②分別于治療前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)兩組血生化指標(biāo)，包括血清iPTH、鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)及鈣磷乘積。

③觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括聲音嘶啞、低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療效果對(duì)比

觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n=45，n(%)]

2.2 治療前后血清指標(biāo)對(duì)比，

治療前，兩組iPTH、鈣、磷、鈣磷乘積及ALP水平對(duì)比，無(wú)明顯差異(P>0.05)；經(jīng)治療后，兩組術(shù)后1周、1個(gè)月鈣、磷、iPTH、ALP及鈣磷乘積水平均有所降低，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后血生化指標(biāo)對(duì)比

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

觀察組發(fā)生低鈣血癥、聲音嘶啞、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n=45,n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，尿毒癥發(fā)病率逐漸升高，具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多及病死率高等特點(diǎn)，已成為威脅中老年人生命安全的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。尿毒癥又稱(chēng)為慢性腎功能衰竭，是指由各種原因引起的慢性腎損害，腎臟功能障礙。腎衰竭后致使患者出現(xiàn)排泄及代謝功能障礙，同時(shí)機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡，消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能受之影響，易繼發(fā)呼吸衰竭，逐漸發(fā)展為全身病變，威脅患者生命安全[7]。尿毒癥多因各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性疾病、全身性系統(tǒng)疾病、高血壓等引起。尿毒癥患者腎功能損傷，導(dǎo)致鈣磷代謝異常，進(jìn)一步刺激甲狀旁腺發(fā)生增生、腺瘤樣變，導(dǎo)致患者聲音沙啞、呼吸、吞咽困難，同時(shí)頸部交感神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)耳、肩及枕部疼痛，樣變部位分泌各種物質(zhì)，使患者出現(xiàn)心悸、高血鈣等病癥[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組iPTH、鈣、磷等血清生化指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。相較于腎性貧血等其他尿毒癥并發(fā)癥病，甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)展速度更加緩慢，其病理特性也有明顯差異，即便手術(shù)切除后，易導(dǎo)致病變部位殘留，術(shù)后3～5年可出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象，臨床治療難度較大[9]。甲狀腺次全切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率較低，但對(duì)病變腺體組織保留相對(duì)較多，易造成殘留腺體增生，復(fù)發(fā)率較高，二次手術(shù)難度較大，治療安全性降低。與次全甲狀腺切除術(shù)相比，全甲狀腺切除術(shù)可行性較高，徹底清除甲狀旁腺病灶組織，降低后期復(fù)發(fā)率。將病灶部位完全切除后，病變組織被完全消除，避免病情進(jìn)一步加重或惡化。同時(shí)，術(shù)中保留部分甲狀腺組織，維持甲狀旁腺及微血管血供，減少喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后發(fā)生聲嘶、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[10]且在前臂移植，便于后期復(fù)查，若復(fù)發(fā)，可在局麻下切除移植組織，便于移除增生的甲狀旁腺，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)安全性高于次全切除術(shù)。

綜上所述，對(duì)尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢采取甲狀旁腺切除術(shù)+前臂移植術(shù)治療療效顯著，可有效改善血生化指標(biāo)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，值得推廣。