經(jīng)椎間孔鏡術(shù)及顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期療效分析

楊瀚迪 林宏衡 原 超

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱科(廣州 510010)

腰椎間盤突出癥是脊柱科臨床常見的疾患之一，以腰腿部疼痛、雙下肢感覺異常、馬尾綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉癱瘓等為主要癥狀。當(dāng)前國內(nèi)發(fā)病率呈逐年升高、趨向低齡化發(fā)展的態(tài)勢，一旦腰椎間盤突出并壓迫到相應(yīng)的椎管或者神經(jīng)根，其所帶來的癥狀明顯，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)質(zhì)量。目前臨床治療腰椎間盤突出癥手術(shù)方法很多，主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)與開放手術(shù)兩個方面。內(nèi)鏡入路主要有兩種：側(cè)路椎間孔和后路椎板間。其中側(cè)路椎間孔鏡下適應(yīng)癥更廣，椎板間入路是對高髂嵴、L5/S1節(jié)段的補充。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是內(nèi)鏡輔助技術(shù)中的一種，屬于脊柱外科中的微創(chuàng)手術(shù)之一。與傳統(tǒng)開窗手術(shù)相比，手術(shù)過程出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)迅速、對脊柱穩(wěn)定性影響小[1- 3]、局麻下操作等都是它的優(yōu)點。目前廣泛應(yīng)用于臨床是YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)[4]。該技術(shù)在有效緩解腰腿痛、減少術(shù)后康復(fù)時間及降低傳統(tǒng)手術(shù)對軟組織創(chuàng)傷等方面更具優(yōu)勢。我院已開展該術(shù)式多年，術(shù)后患者腰腿痛大都獲得較滿意療效。因此，我們回顧性分析2019年1月—2019年12月我院經(jīng)椎間孔鏡及顯微鏡下椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后的近期臨床效果，探討其適應(yīng)癥及優(yōu)缺點，旨在為該技術(shù)應(yīng)用于臨床治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院接受該術(shù)式治療腰椎間盤突出癥患者；②具有典型的腰腿疼痛(腰椎間盤突出癥)臨床癥狀，符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③沒有合并其他嚴(yán)重心腦肝腎和血液系統(tǒng)疾??；④臨床癥狀與突出節(jié)段表現(xiàn)相符合；⑤影像學(xué)檢查(MR)證實單節(jié)段椎間盤突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛非根性神經(jīng)痛或椎間盤源性疼痛；②腰椎發(fā)生退行性改變明顯者(如腰椎管狹窄、腰椎側(cè)彎畸形或者腰椎滑脫等較明顯患者)。

1.2 一般資料

本次研究收集病例量總數(shù)251例，其中椎間孔組229例，顯微鏡組22例。采集數(shù)據(jù)包括病例數(shù)、性別、年齡、手術(shù)時間、出血量及切口感染情況，術(shù)前及術(shù)后JOA評分、VAS評分、ODI功能指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

圖1 為手術(shù)中置管后工作通道的腰椎正側(cè)位(A、B)、術(shù)前MR(C)、術(shù)中取出的椎間盤組織(D)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 椎間孔鏡組手術(shù)過程：

①手術(shù)前引導(dǎo)病人俯臥于手術(shù)臺上，患者腹部墊高，調(diào)整手術(shù)床使腰部稍往后凸出，從而使椎間隙后面開口能充分張開、盡可能擴大Kambin穿刺三角區(qū)。在C臂機透視下，標(biāo)記棘突中線和責(zé)任椎間隙穿刺點；

②常規(guī)消毒鋪巾，進行術(shù)區(qū)通道局部浸潤麻醉，再次透視下確認(rèn)椎間隙正確；

③C臂機引導(dǎo)下，使用適當(dāng)穿刺針回抽無血的同時麻醉到小關(guān)節(jié)突的位置，向下位椎體的上關(guān)節(jié)突前緣進行水平穿刺。分層注入利多卡因，接下來置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲旋入1～6級逐級套管，取出穿刺針。沿導(dǎo)絲旋入直徑合適的空心擴張管，通過擴張棒外側(cè)置入工作通道；

④確認(rèn)工作通道前端正位于椎弓根連線外側(cè)緣、側(cè)位于椎間盤后緣，術(shù)野鏡下轉(zhuǎn)動工作通道，使通道缺口壁將神經(jīng)根及硬膜囊擋在后內(nèi)側(cè)，取出環(huán)踞后可以在內(nèi)鏡下直視突出的椎間盤組織；

⑤術(shù)野鏡下轉(zhuǎn)動工作通道，可看到突出壓迫到神經(jīng)根的椎間盤，不同髓核鉗交替使用，切除突出髓核。減壓結(jié)束后，利用雙極射頻鏡下止血和消融纖維環(huán)皺縮成型。鏡下觀察視野內(nèi)無活動性出血，突出的椎間盤組織已摘除完整，觀察到硬膜囊搏動和神經(jīng)根已松弛，證明已經(jīng)完成神經(jīng)根的減壓，術(shù)畢退出工作通道，縫合切口，紗布包扎。

1.3.2 顯微鏡組手術(shù)過程：

① 麻醉生效后,患者取俯臥位，常規(guī)術(shù)前責(zé)任間隙定位，并消毒、鋪巾。

② 在責(zé)任節(jié)段棘突患側(cè)作一長約3.5 cm縱行切口，切口皮膚、皮下、筋膜，暴露棘突尖端，切開棘突患側(cè)椎旁肌附著，骨膜下剝離棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，填塞止血后用自持牽開器將肌肉向外牽開，暴露棘突及右側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部。

③顯微鏡下使用髓核鉗去除患側(cè)椎板上及椎板間隙的軟組織，電凝止血。用咬骨鉗咬除椎板下緣內(nèi)側(cè)作一骨窗，剝離黃韌帶，小心分離黃韌帶及硬脊膜，使用髓核鉗咬掉黃韌帶，小心分離神經(jīng)根，用神經(jīng)剝離器小心將硬膜及神經(jīng)根分離出來，神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根拉向內(nèi)側(cè)，暴露椎間盤，先取出游離的髓核，用尖刀“十”字形切開纖維環(huán)，用髓核鉗咬出髓核及纖維環(huán)。探查松解神經(jīng)根，確認(rèn)神經(jīng)根減壓充分。

④沖洗椎間隙，放置明膠海綿止血。放置膠管引流管一條，逐層縫合傷口，用無菌敷料外敷傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予使用抗生素1天預(yù)防術(shù)區(qū)感染，配合口服消炎止痛藥緩解術(shù)后疼痛，有神經(jīng)根皮節(jié)感覺減退或受累神經(jīng)根肌節(jié)肌力下降的患者加甲鈷胺口服營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后第一天拔出引流管，并指導(dǎo)患者佩戴腰圍下床活動及腰背肌功能鍛煉，兩組均囑患者佩戴腰圍1個月，術(shù)后建議1個月、3個月、6個月及1年后回院復(fù)查，術(shù)后第3個月復(fù)查腰椎MR。

1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計方法

對兩組患者的基本指標(biāo)包括性別、年齡、手術(shù)時間、出血量、術(shù)前及術(shù)后JOA評分、VAS評分、ODI功能指數(shù)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組組內(nèi)手術(shù)前后評價指標(biāo)分別進行配對t檢驗，組間指標(biāo)采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病例，椎間孔鏡組采用局麻下進行，顯微鏡組采用全麻下進行，其中椎間孔鏡組有2例患者因術(shù)中腰部劇痛不能配合完成，6例患者術(shù)后因臨床效果差復(fù)查腰椎MR提示髓核摘除不徹底，對癥治療后改善不明顯擇期行開窗手術(shù)。本次研究兩組患者性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)后均未見術(shù)后切口感染發(fā)生。椎間孔鏡組手術(shù)時間(96±10)min，術(shù)中出血量(25.8±10.6)mL；顯微鏡組手術(shù)時間(45±10)min，術(shù)中出血量(62±10.6)mL，平均手術(shù)時間椎間孔鏡組長于顯微鏡組，出血量則提示顯微鏡組較椎間孔組要多，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。椎間孔鏡組術(shù)前JOA評分、VAS評分、ODI功能指數(shù)與術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)150例，良42例，可26例，差9例，總優(yōu)良率84.6%(見表2)。顯微鏡組術(shù)前JOA評分、VAS評分、ODI功能指數(shù)與術(shù)后相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。椎間孔鏡組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)150例，良42例，可26例，差9例，總優(yōu)良率84.6%；顯微鏡組改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)17例，良2例，可3例，差0例，總優(yōu)良率86.4%(見表4)。

表1 患者基本指標(biāo)比較

表2 椎間孔組手術(shù)前后JOA評分、腰腿痛VAS、ODI指變化比較

表3 顯微鏡組手術(shù)前后JOA評分、腰腿痛VAS、ODI指數(shù)比較

表4 兩組手術(shù)前后MacNab比較 例(%)

3 討 論

臨床中，腰椎間盤突出癥是目前最常見的腰椎退行性疾患。由于扭曲應(yīng)力、軸向壓力和屈曲應(yīng)力相對集中于較薄的后縱韌帶，導(dǎo)致椎間盤持續(xù)退變。早在1932年美國外科醫(yī)生J.S.Barr和W.J.Mixter就提出引起腰腿痛的原因。對于診斷明確的腰椎間盤突出癥，大多數(shù)病人經(jīng)過保守治療均可以得到有效改善，僅10%～20%左右的患者需經(jīng)手術(shù)治療[5]。進行性加重的神經(jīng)損害是腰椎間盤突出癥的絕對手術(shù)指征，一般經(jīng)過手術(shù)減壓治療的患者腰腿痛都能得到良好的改善。

目前應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥的外科術(shù)式很多，傳統(tǒng)的開放式椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)是最常用的治療手段，但由于需要咬除部分骨性結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性會存在一定的破壞，加之手術(shù)時間長及術(shù)中出血量相對較多，對患者術(shù)后的康復(fù)時間會相應(yīng)產(chǎn)生影響，一些專家更主張使用顯微鏡或者更微創(chuàng)的內(nèi)鏡為術(shù)者提供更清晰的視野。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是漸趨成熟的腰椎微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，它可以最大程度的減少對正常組織的破壞，維持脊柱的穩(wěn)定性，另外只需要局部麻醉，患者清醒配合整個手術(shù)過程，及時告知手術(shù)醫(yī)生，從而減少了對椎管的干擾及神經(jīng)根的損傷。由于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，切口約8 mm，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險低、術(shù)后生活質(zhì)量恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，目前臨床也得到越來越多的應(yīng)用，也成為越來越多患者的首選治療方案，但其手術(shù)適應(yīng)癥較椎板開窗要窄，故如果能夠嚴(yán)格把握好其適應(yīng)癥，則可以保證手術(shù)后的療效。

目前已有足夠多的研究證實經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效與傳統(tǒng)術(shù)式療效相當(dāng)。Kambin等學(xué)者曾報道應(yīng)用YESS內(nèi)鏡系統(tǒng)從盤內(nèi)至盤外或者“inside-out”的操作技術(shù)治療腰椎間盤突出癥137例，術(shù)后隨訪1年，總滿意率達90%[6]。Lee等在治療脫出型腰椎間盤突出癥患者中使用PELD技術(shù)，有效率為88%[7]。Chiu等專家回顧性分析2 000例接受經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療患者，總體滿意率約94%[8]。我國脊柱外科醫(yī)師李振宙亦報道過PELD治療診斷明確、單節(jié)段病變、突出或脫出的椎間盤組織均在內(nèi)鏡視野下的非包含型腰椎間盤突出癥，其總體優(yōu)良率達到96.4%[9]。而對于復(fù)發(fā)性的腰椎間盤突出癥，Hoogland等采用椎間孔入路技術(shù)治療的優(yōu)良率達到85.7%，療效同樣令人滿意[4]。

盡管經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)與其他術(shù)式對比有著出血量少、術(shù)后康復(fù)時間短等優(yōu)勢，但并非所有腰椎間盤突出癥患者均適應(yīng)此類手術(shù)。手術(shù)前應(yīng)充分評估患者CT及MR等影像學(xué)資料，尤其對于一些中央型巨大突出、重度頭尾端脫出、BMI指數(shù)高以及高髂嵴的L5/S1椎間盤突出等類型，對于術(shù)者的操作要求及臨床經(jīng)驗較高。正如Lee等術(shù)者對于脫出超過上位椎弓根下緣或下位椎弓根中部者采用椎間孔鏡下手術(shù)需要慎重[10]。Ribe曾報道過術(shù)中髓核摘除不徹底容易是椎間孔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要原因[11]。高BMI患者實施椎間盤切除手術(shù)的難度相對低BMI的患者要大，高 BMI (BMI>25) 患者由于腰椎負(fù)荷較大，術(shù)后對疼痛的改善情況較差，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險也相應(yīng)更高[12]。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)及顯微鏡下椎板開窗髓核摘除術(shù)均能有效改善患者神經(jīng)根受壓所致下肢放射痛，但椎間孔鏡手術(shù)擁有更多優(yōu)勢和發(fā)展前景，這與該技術(shù)對組織損傷小、術(shù)后發(fā)生瘢痕粘連輕、術(shù)后恢復(fù)快等有關(guān)，但并不能取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。作為脊柱外科醫(yī)師，術(shù)前我們需對腰椎間盤突出的類型及相關(guān)的影像學(xué)資料研究才能選擇讓患者受益最大的手術(shù)方式，從而保證手術(shù)療效達到最佳。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)是一項安全有效、微創(chuàng)可靠的脊柱外科技術(shù)，但亦有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥，隨著微創(chuàng)理念的進步和臨床逐漸推廣，該項技術(shù)將造福更多腰椎間盤突出癥患者。