腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果

周智，邱暉，屈祥福

福建省漳州市第三醫(yī)院 (福建漳州 363000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，好發(fā)部位為肝內(nèi)各級膽管、肝總管、左右肝管匯合處。該病屬于慢性疾病，病程過長可引發(fā)膽管炎癥、肝硬化、肝纖維化、膽道狹窄，甚至肝萎縮，嚴(yán)重影響患者的肝臟功能[1-2]。患者主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，病情嚴(yán)重患者肝區(qū)有明顯的叩擊痛和壓痛[3]。臨床上治療該病患者以手術(shù)為主，因膽管在肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，故傳統(tǒng)開腹取石術(shù)易造成肝膽組織的損傷，影響術(shù)后康復(fù)[4]。目前，微創(chuàng)手術(shù)方式——腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，且療效得到了業(yè)內(nèi)人士和患者的一致認(rèn)可[5-6]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年4月我院收治的84例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床病歷資料，將實(shí)施開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的42例納入對照組，另將實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的42例納入試驗(yàn)組。對照組男24例，女18例；年齡26～75歲，平均(50.16±12.08)歲；病程1～3年，平均(2.16±0.34)年。試驗(yàn)組男22例，女20例；年齡25～76歲，平均(52.17±11.68)歲；病程5個(gè)月至3年，平均(2.43±0.31)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；患者及家屬均同意翻閱其病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤；合并重要器官功能嚴(yán)重障礙、全身代謝性疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重精神系統(tǒng)障礙。

1.2 方法

對照組行開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉，于腹直肌右側(cè)做一長10～15 cm的縱切口，逐層開腹，切除膽囊后切開膽總管，清理結(jié)石；通過膽道鏡再次探查，確保無結(jié)石殘留后，放置引流T管，縫合膽總管，并逐層關(guān)腹；患者于術(shù)后6周行膽道鏡常規(guī)檢查，若有結(jié)石殘留，則采用取石籃取出。

試驗(yàn)組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉，采用四孔法建立二氧化碳?xì)飧?，壓力?3～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；解剖Calot三角，充分暴露左右膽管和膽總管，于臍下做3 mm切口，穿刺Trocar，同時(shí)放入腹腔鏡，依次切開膽囊、肝十二指腸韌帶漿膜；待膽總管充分暴露后，使用電針在膽總管前壁處做1.0～1.5 cm切口，然后取石，將切口附近結(jié)石以擠壓或沖洗的方式取出，較大結(jié)石可采用石鉗取出；在患者右鎖骨中線部位穿刺置入膽道鏡，探查膽總管內(nèi)部，若有結(jié)石殘留，則再次取出；待無結(jié)石殘留后，沖洗膽道并置入引流T管，縫合切口；檢查無滲漏后，于溫式孔放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 臨床評價(jià)

(1)比較兩組手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)比較兩組結(jié)石清除率：于術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)影像學(xué)檢查，確定患者結(jié)石清除效果。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后膽瘺、膽道出血、切口感染及膈下膿腫等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率

對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組結(jié)石清除率為95.24%(40/42)，對照組結(jié)石清除率為90.48%(38/42)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率比較[例(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石多是膽紅素結(jié)石，發(fā)病原因與膽道細(xì)菌感染、膽汁滯留及寄生蟲感染密切相關(guān)[7]。該病患者的治療難點(diǎn)在于多數(shù)結(jié)石分布于肝內(nèi)膽管或某葉膽管內(nèi)，位置較隱匿，通過傳統(tǒng)手術(shù)無法徹底清除結(jié)石，從而引起結(jié)石復(fù)發(fā)或者膽管炎[8-9]。

目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的治療以去除病灶、通暢引流為原則，達(dá)到解除梗阻、預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是切開患者膽總管直接取石，然后進(jìn)行T管引流，該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作方便，且暴露良好，視野開闊，便于醫(yī)師操作，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后易感染[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)越發(fā)成熟，腹腔鏡、膽道鏡在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，手術(shù)切口小，對人體的損傷程度低，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間雖長于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，對機(jī)體創(chuàng)傷較小，利于患者術(shù)后恢復(fù)；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)能夠降低手術(shù)對人體的損傷，安全性較高；兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因其在于兩組均聯(lián)合膽道鏡操作，對肝內(nèi)膽管查看的效果相當(dāng)，使兩組結(jié)石清除率差異較小[13-14]。但是，腹腔鏡通過穿刺內(nèi)部置入Trocar，可直接將內(nèi)部組織投放在電視上，使術(shù)者更清晰地觀察到肝內(nèi)膽管組織結(jié)構(gòu)及結(jié)石情況[15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可有效控制術(shù)中出血量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。