李志道教授委中穴定位及針刺深度經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)化探究及理論探析

葉璟茹，趙志恒，焦召華，李 巖*

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二 附屬醫(yī)院，天津 300150；3.天津市公安醫(yī)院，天津 300042)

委中，又名“血郄”“郄中”“腘中”，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)合穴、下合穴。《針灸甲乙經(jīng)》原文記載其“在腘中央約文中動(dòng)脈”[1]?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[2](GB 12346-1990)將其定位為“在腘橫紋中點(diǎn)，當(dāng)股二頭肌腱與半腱肌肌腱的中間”，修訂的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱與定位》[3](GB/T 12346-2006)表述委中“在膝后區(qū)，腘橫紋中點(diǎn)”。委中在腘橫紋的定位是無(wú)異議的，然到底是位于“腘橫紋中動(dòng)脈”還是“腘橫紋中點(diǎn)”是有爭(zhēng)議的。腘窩由內(nèi)向外的分布依次是腘動(dòng)脈、腘靜脈，脛神經(jīng)與二者伴行且位于腘動(dòng)脈偏外側(cè)。臨床發(fā)現(xiàn)委中的針刺當(dāng)以刺中脛神經(jīng)為度，而按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)定位進(jìn)行針刺，針尖需向外約偏斜5°～10°進(jìn)針，此法刺中脛神經(jīng)即有電擊感傳至足底[4]。李志道教授認(rèn)為委中穴的定位應(yīng)該在腘橫紋動(dòng)脈稍偏外側(cè)，即“在腘橫紋上股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌腱外緣連線的中點(diǎn)外約0.5 cm處”。據(jù)此我們進(jìn)行實(shí)際數(shù)據(jù)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)分析，以求證委中穴的準(zhǔn)確定位。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

此項(xiàng)研究中的疾病組受試者為2019年2月-2019年7月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬保康醫(yī)院專家門診的腰腿痛患者。同時(shí)招募健康成人以排除因腰腿痛所可能存在的差異性。所有研究對(duì)象均發(fā)育正常，無(wú)肢體畸形。兩組研究對(duì)象的一般資料情況，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

(1)操作體位：囑患者俯臥于治療床上，體位舒適，雙腿對(duì)稱，無(wú)偏移，無(wú)高低。

(2)委中取穴與針刺操作：按李志道教授對(duì)委中穴定位的認(rèn)識(shí)“在腘橫紋中點(diǎn)稍偏外約0.5 cm處”取穴，以0.25 mm×40 mm的一次性針灸針直刺，以產(chǎn)生循經(jīng)感傳為度，即有電擊感傳至足底。

(3)測(cè)量參數(shù)：人工使用同一軟尺測(cè)量腘橫紋股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離、委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離、委中穴與股二頭肌腱內(nèi)緣的距離及進(jìn)針深度。

(4)測(cè)量方法：①人工使用同一軟尺測(cè)量腘橫紋股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離：測(cè)量者以手指沿受試者腘橫紋向外滑動(dòng)至約腘橫紋外側(cè)紋頭處，可明顯觸及股二頭肌腱，該肌腱內(nèi)緣即為測(cè)量起點(diǎn)，測(cè)量者手指沿腘橫紋向內(nèi)滑動(dòng)至約腘橫紋內(nèi)側(cè)紋頭處，可明顯觸及半腱肌肌腱，以該肌腱外緣為測(cè)量終點(diǎn)，二者之間的距離即是；②委中穴與股二頭肌腱內(nèi)緣的距離：測(cè)量者按①所述方法取股二頭肌腱內(nèi)緣為測(cè)量起點(diǎn)，以直刺產(chǎn)生循經(jīng)感傳的委中穴為測(cè)量終點(diǎn)，二者間距即是；③委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離：測(cè)量者按①所述方法取半腱肌肌腱外緣為測(cè)量起點(diǎn)，以直刺產(chǎn)生循經(jīng)感傳的委中穴為測(cè)量終點(diǎn)，二者間距即是；④進(jìn)針深度：起針時(shí)以一手的拇、食指握持針體，指尖相對(duì)，指甲緣緊貼針孔周圍皮膚，與露于受試者體外的針體下端對(duì)齊，保持拇、食指不動(dòng)起針，測(cè)量指甲緣至針尖的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布及方差齊性者進(jìn)行t檢驗(yàn)，不滿足者采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

人工測(cè)量健康組與疾病組比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明委中穴定位及進(jìn)針深度與是否患腰腿痛無(wú)關(guān)。人工測(cè)量健康組與疾病組受試者委中穴定位及進(jìn)針深度數(shù)據(jù)，見表2。

表2 健康組與疾病組委中穴定位及進(jìn)針深度

兩組中按委中定位“在腘橫紋上股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌腱外緣連線的中點(diǎn)外約0.5 cm處”的例數(shù)及其占總例數(shù)的百分比結(jié)果，見表3。

表3 委中穴位于腘橫紋中點(diǎn)內(nèi)、外側(cè)的例數(shù)及其占總例數(shù)的百分比 (%)

在排除健患無(wú)差異的前提下，進(jìn)一步比較研究對(duì)象中男、女之間是否存在性別差異。經(jīng)比較，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明委中穴定位及進(jìn)針深度與性別無(wú)關(guān)。男性組與女性組委中穴定位及進(jìn)針深度數(shù)據(jù)，見表4。

表4 男性組與女性組委中穴定位及進(jìn)針深度

最后觀察個(gè)體間雙側(cè)肢體是否存在差異，經(jīng)比較左右下肢委中穴的定位，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明委中穴定位及進(jìn)針深度與其位于左、右下肢無(wú)關(guān)。雙側(cè)肢體委中穴定位及進(jìn)針深度測(cè)量數(shù)據(jù)，見表5。

表5 左右側(cè)肢體委中穴定位及進(jìn)針深度

3 討論

3.1 委中定位異議探析

《靈樞經(jīng)·本輸》載：“委中，腘中央，為合，委而取之”；《素問(wèn)·骨空論》云：“腘，謂膝解之后曲腳之中，背面取之”；《針灸大成》言：“委中：腘中央約紋動(dòng)脈陷中，令人面挺伏地，臥取之”，文獻(xiàn)多言委中在“腘中央”及“動(dòng)脈中”。而《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》(GB 12346-1990)及后來(lái)修訂的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)兩版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)均明確將委中穴定位于“腘橫紋中點(diǎn)”，這樣過(guò)于簡(jiǎn)化的委中定位是不符合文獻(xiàn)記載的。但無(wú)論是古籍文獻(xiàn)還是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中，認(rèn)為委中在腘橫紋的定位是無(wú)異議的。然而到底是位于“腘橫紋中動(dòng)脈”還是“腘橫紋中點(diǎn)”是有爭(zhēng)議的，因?yàn)榕R床針刺委中并非正中腘動(dòng)脈，且腘動(dòng)脈也并非恰好位于腘窩中點(diǎn)處。

委中穴為膀胱經(jīng)合穴、下合穴，足太陽(yáng)“其支者，從腰中下夾脊，貫臀入腘中；其支者……挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞，循髀外，從后廉下合腘中，以下貫踹內(nèi)”，可見，膀胱經(jīng)在腘窩部沿著腘橫紋走行至腘橫紋外側(cè)繼續(xù)向下?！夺樉拇蟪伞酚小皩幨溲ǎ鹗浣?jīng)；寧失其時(shí)，勿失其氣”的說(shuō)法，結(jié)合膀胱經(jīng)走行可知，定位委中穴為腘橫紋中點(diǎn)外約0.5 cm處，仍位于該經(jīng)上，無(wú)失其穴且未失其經(jīng)。臨床上委中所治病證主要以膀胱經(jīng)所過(guò)之腰背、下肢諸疾等，如《四總穴歌》：“腰背委中求”；《針灸甲乙經(jīng)》：“熱病夾脊痛，委中主之。腰痛夾脊至頭幾幾然，目，委中主之”；《銅人針灸經(jīng)》載委中“主腳弱無(wú)力，風(fēng)濕痹、筋急，半身不遂”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，委中穴刺中脛神經(jīng)即有電擊感傳至足底[4]，細(xì)辨針感走行可分為兩種：一是有麻電感傳至足內(nèi)踝乃至足底；二是麻電感可傳至小腿后側(cè)乃至沿足背外側(cè)緣傳至足小趾端。對(duì)于一穴兩種針感的情況，李志道教授稱之為“循經(jīng)感傳”“分經(jīng)得氣”[5-6]，這也是委中治療上述病證的關(guān)鍵所在。

委中穴兩種針感傳行的路線，與脛神經(jīng)分布十分相似。脛神經(jīng)出自坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)在腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。脛神經(jīng)與位于深面的腘動(dòng)脈、腘靜脈相伴下行至小腿后區(qū)，繼而至內(nèi)踝后方，在踝管內(nèi)分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)進(jìn)入足底區(qū)。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分支分布于足底內(nèi)側(cè)肌群及足底內(nèi)側(cè)半皮膚、內(nèi)側(cè)三個(gè)半足趾跖面皮膚。足底外側(cè)神經(jīng)分支分布于足底中間及外側(cè)肌群，足底外側(cè)半皮膚及外側(cè)一個(gè)半足趾跖面皮膚。作為脛神經(jīng)分支的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)于小腿下部吻合為腓腸神經(jīng)，由外踝后方循行至足背外側(cè)及小趾外側(cè)皮膚。由此可見，第一種針感的路線與解剖學(xué)脛神經(jīng)-足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)相對(duì)應(yīng)；第二種針感的路線與解剖學(xué)脛神經(jīng)皮支(腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng))-腓腸神經(jīng)相對(duì)應(yīng)。

在腘橫紋取委中穴達(dá)到循經(jīng)感傳、分經(jīng)得氣效果的關(guān)鍵在于是否刺中脛神經(jīng)或其分支，由此可見，脛神經(jīng)及其分支在下肢的分布與針刺產(chǎn)生循經(jīng)感傳的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)有著密切關(guān)系。鑒于此，李志道教授對(duì)于委中穴的經(jīng)驗(yàn)取穴為“在腘橫紋上股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌腱外緣連線的中點(diǎn)外約0.5 cm處”。本研究測(cè)量數(shù)據(jù)結(jié)果表明，委中穴定位及進(jìn)針深度與受試者是否患有腰腿痛疾病無(wú)關(guān)，與性別及其位于左右側(cè)肢體也無(wú)關(guān)；成人腘橫紋股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌肌腱外緣之間的距離均值為(8.11±0.74)cm，委中穴與半腱肌肌腱外緣的距離均值為(4.53±0.52)cm，委中穴與股二頭肌腱內(nèi)緣的距離均值為(3.58±0.50)cm；委中穴位于腘橫紋中點(diǎn)外側(cè)的例數(shù)占總例數(shù)的97.46%。進(jìn)一步驗(yàn)證了李教授委中穴的定位并不在“腘橫紋中點(diǎn)”這一經(jīng)驗(yàn)心得。

3.2 委中穴針刺深度探析

關(guān)于委中穴針刺深度，以刺中脛神經(jīng)為度來(lái)看，有研究結(jié)果顯示，針刺深度為直刺0.9～2.1 cm[4]。另一項(xiàng)研究顯示，針體達(dá)脛神經(jīng)表面的深度為0.82～2.20 cm[7]?！峨蜓ń馄蕦W(xué)》中委中穴“直刺0.5～1寸”，且提到“進(jìn)針時(shí)不宜偏內(nèi)側(cè)”[8]。而《針灸學(xué)》教材中委中穴“直刺1～1.5寸”[9]。由此可見，委中穴的針刺深度是有待商榷的。

從穴位局部的解剖學(xué)來(lái)看，委中穴進(jìn)針后層次主要有：皮膚、皮下組織、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間、脛神經(jīng)及腘動(dòng)靜脈[8]。相較于腘靜脈、腘動(dòng)脈，脛神經(jīng)分布較淺，此處正當(dāng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間，肌肉十分淺薄，且在此平面，脛神經(jīng)已分出腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，皮神經(jīng)走向表淺部位，刺中即可出現(xiàn)明顯針感，進(jìn)針過(guò)深則錯(cuò)失，刺激過(guò)強(qiáng)則易損傷周圍組織，致患者疼痛不適。我們的研究結(jié)果顯示，直刺進(jìn)針刺中脛神經(jīng)產(chǎn)生得氣感的深度范圍為(2.04±0.43)cm，約0.6～1.0寸，符合脛神經(jīng)表淺分布的解剖特征。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，李志道教授通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為毫針針刺委中應(yīng)以刺中脛神經(jīng)為度，經(jīng)進(jìn)一步實(shí)際測(cè)量發(fā)現(xiàn)，其易產(chǎn)生得氣感的定位當(dāng)為“在腘橫紋上股二頭肌腱內(nèi)緣與半腱肌腱外緣連線的中點(diǎn)外約0.5 cm處”。同時(shí)，委中穴針刺深度應(yīng)宜淺，約0.6～1.0寸，為針刺委中穴的安全深度。臨床操作中，據(jù)此定位及刺法，更易達(dá)到委中穴“循經(jīng)感傳”“分經(jīng)得氣”的針刺與治療目的。