持續(xù)皮下注射嗎啡治療非小細(xì)胞肺癌中重度癌痛患者的效果觀察

車宇，梁靜，王蒨，蔡英全，郭俊俊，邵帥，韋彥斌

1陜西省腫瘤醫(yī)院放療科，西安710061

2陜西省榆林市第二醫(yī)院放療科，陜西 榆林719000

肺癌是全球發(fā)病率及病死率增長較快的癌癥之一，其中以非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）較為常見，對早期及手術(shù)可耐受患者多采用以手術(shù)為主的綜合治療方案，但局部晚期不可手術(shù)患者則多采用放療、化療等方案進(jìn)行治療[1]。近年有研究顯示，癌痛是癌癥晚期患者主要痛苦的原因之一，其發(fā)生可能與癌癥本身及其誘發(fā)的心理、精神及社會(huì)因素密切相關(guān)，對患者身心傷害巨大，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]。目前國內(nèi)對癌痛控制多采取口服鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療，鎮(zhèn)痛藥物多選擇阿片類藥物，不同人群疼痛耐受程度及對藥物的敏感性各異，導(dǎo)致該類藥物個(gè)體差異明顯，且同一患者在疾病治療的不同階段疼痛程度也各不相同[4]。因此，臨床多采用劑量滴定進(jìn)行個(gè)體化用藥，但臨床滴定用藥初始劑量需根據(jù)患者之前用藥確定，用藥后1 h需進(jìn)行疼痛評估和藥物劑量調(diào)節(jié)，導(dǎo)致患者居家用藥時(shí)極易出現(xiàn)劑量不足和藥物過量風(fēng)險(xiǎn)[5-6]?；诖耍狙芯渴褂贸掷m(xù)皮下注射嗎啡治療NSCLC中重度癌痛患者，觀察其癌痛治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2018年10月陜西省腫瘤醫(yī)院收治的NSCLC中重度癌痛患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為NSCLC，根據(jù)《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》[7]進(jìn)行病理分期；②中重度癌痛，即疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分＞4分；③年齡18～80歲，性別不限；④生命體征平穩(wěn)，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥60分，生存期＞2個(gè)月；⑤無意識障礙，具有正常表達(dá)能力，且對自身疼痛情況具有較好的判斷能力，能清楚配合各項(xiàng)量表評價(jià)；⑥臨床病歷、病理資料完整，能正常獲得研究所需全部信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤急癥誘發(fā)的相關(guān)疼痛（腸梗阻、腫瘤壓迫、胃穿孔等）；②合并明顯出血傾向、重要臟器（心、肝、腎等）功能不全、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病等；③接受神經(jīng)阻滯、骨水泥治療及放療；④使用抗焦慮、抗抑郁藥物；⑤對研究所需藥物過敏。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入98例NSCLC中重度癌痛患者，按治療方式不同將其分為皮下注射組和口服組各49例。皮下注射組中，男性26例，女性23例；年齡18～80歲，平均（52.37±16.35）歲；TNM分期：ⅢA期18例，ⅢB期15例，Ⅳ期16例。口服組中，男性24例，女性25例；年齡18～80歲，平均（53.06±17.11）歲；TNM分期：ⅢA期17例，ⅢB期16例，Ⅳ期16例。兩組患者性別、年齡、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

皮下注射組：持續(xù)皮下注射嗎啡，初始劑量為20 ng/d[8]，患者入組前有口服嗎啡史則注射1/3劑量。注射結(jié)束后60 min評估疼痛情況和藥物不良反應(yīng)，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整藥物劑量，將其VAS評分穩(wěn)定在0～3分。根據(jù)滴定結(jié)果計(jì)算120 h嗎啡注射劑量后加入生理鹽水配成注射液，并使用自動(dòng)控制鎮(zhèn)痛泵維持，鎮(zhèn)痛泵初始流速設(shè)定為1 ml/h，再根據(jù)患者反饋調(diào)整用藥劑量。治療過程出現(xiàn)爆發(fā)痛患者可自控追加藥量（15 min，5 ml）。實(shí)施為期10天的治療。

口服組：口服硫酸嗎啡緩釋片，首次使用阿片類止痛藥物需進(jìn)行口服嗎啡滴定，初始劑量設(shè)定為10～15 mg[8]。給藥60 min后評估疼痛情況和藥物不良反應(yīng)，根據(jù)疼痛緩解情況調(diào)整藥物劑量，將其VAS評分穩(wěn)定在0～3分。治療過程中出現(xiàn)爆發(fā)疼痛，需將爆發(fā)前24 h內(nèi)背景劑量的10%作為爆發(fā)時(shí)用量，若24 h內(nèi)爆發(fā)次數(shù)≥3次，需調(diào)整背景劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療情況及不良反應(yīng)觀察兩組患者注射藥物后首次起效時(shí)間、疼痛爆發(fā)次數(shù)，統(tǒng)計(jì)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中不良反應(yīng)有惡心嘔吐、皮疹、尿潴留、口干等。

1.3.2 疼痛程度兩組患者治療前后均采用簡化McGill疼痛問卷量表（the short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）[9]進(jìn)行癌痛評估，該量表包括：①疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI），根據(jù)疼痛感覺評分、疼痛情緒評分進(jìn)行評價(jià)，共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目，0～3分評分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯；②VAS評分，紙上畫10 cm直線，左端為0（無痛），右端為10（劇痛），讓患者根據(jù)自身情況選擇疼痛情況；③現(xiàn)在疼痛狀況（present pain intensity，PPI），0～5 分評分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。

1.3.3 便秘情況兩組患者治療前及治療后2周均采用便秘癥狀自評量表（patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM）[10]進(jìn)行便秘情況評估，該量表包括腹部癥狀、直腸癥狀和大便癥狀3個(gè)維度，均采取0～4分評分，得分越高表示便秘癥狀越重。

1.3.4 睡眠質(zhì)量兩組患者治療前及治療后2周均采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷（Pittsburgh sleep qualily index，PSQI）[11]評估睡眠質(zhì)量，該量表由19個(gè)自評項(xiàng)和5個(gè)他評項(xiàng)組成，其中第19個(gè)自評項(xiàng)和5個(gè)他評項(xiàng)不參與計(jì)分，18個(gè)計(jì)分項(xiàng)分為7部分，采用0～3分評分，累計(jì)得分為PSQI量表總分（0～21分），分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.5 生活質(zhì)量兩組患者治療前后均采用癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）[12]對生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，該量表包括4個(gè)維度，分別為軀體、社會(huì)/家庭、情感、功能，各維度采用0～4分評分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況的比較

皮下注射組患者治療首次起效時(shí)間明顯短于口服組，疼痛爆發(fā)次數(shù)明顯少于口服組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者藥物治療首次起效時(shí)間、疼痛爆發(fā)次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者藥物治療首次起效時(shí)間、疼痛爆發(fā)次數(shù)的比較（±s）

組別皮下注射組（n=49）口服組（n=49）t值P值35.54±9.87 62.33±15.47 10.115 0.000 0.98±0.15 2.06±0.54 13.351 0.000首次起效時(shí)間（min） 疼痛爆發(fā)次數(shù)

2.2 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

皮下注射組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為51.02%（25/49），低于口服組的 73.47%（36/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.441，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n（%）]

2.3 治療前后SF-MPQ評分的比較

治療前兩組患者SF-MPQ量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者SF-MPQ量表各維度評分均降低，且皮下注射組SF-MPQ量表各維度評分均低于口服組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后SF-MPQ評分的比較

2.4 治療前后PAC-SYM、PSQI量表評分的比較

治療前兩組患者PAC-SYM、PSQI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者PAC-SYM評分均升高，PSQI評分均降低，且皮下注射組患者PAC-SYM、PSQI評分均低于口服組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.5 治療前后FACT-G評分的比較

治療前兩組患者FACT-G量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者FACT-G量表各維度評分均升高，且皮下注射組FACT-G量表各維度評分均高于口服組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表4 兩組患者治療前后PAC-SYM、PSQI評分的比較

表5 兩組患者治療前后FACT-G評分的比較

3 討論

癌痛是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，主要是疼痛部位將需要進(jìn)行修復(fù)、調(diào)節(jié)的相關(guān)信息傳遞至中樞神經(jīng)引起的感覺，臨床常見表現(xiàn)為全方位疼痛，部分伴有強(qiáng)烈植物神經(jīng)疼痛[13-14]。NSCLC作為臨床常見惡性腫瘤之一，疾病晚期患者癌痛較常見，發(fā)生原因可能是由腫瘤直接因素、間接因素、抗癌治療等所致，其中直接因素有組織破壞、壓迫、腫瘤潰爛等，間接因素是壓瘡、癌癥骨轉(zhuǎn)移、免疫力低下導(dǎo)致的局部感染等，抗癌治療則是放化療誘發(fā)的帶狀皰疹、化療藥物外滲、放射性神經(jīng)炎等[15]。

現(xiàn)階段，阿片類藥物是癌痛治療最常用、最廣泛的治療藥物，其中嗎啡是強(qiáng)阿片類藥物，多用于中重度疼痛緩解，通過劑量滴定能獲得較滿意的止痛效果，但易出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響其治療效果及用藥依從性[16-17]。本研究使用持續(xù)皮下注射嗎啡治療NSCLC中重度癌痛患者，發(fā)現(xiàn)其較口服滴定給藥起效時(shí)間快，且能減少爆發(fā)性疼痛次數(shù)，減少藥物不良反應(yīng)。單獨(dú)使用阿片類藥物緩釋劑滴定癌痛起效相對較慢，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度有限，且短期內(nèi)無法重復(fù)給藥，導(dǎo)致患者受疼痛折磨時(shí)間較長。本研究通過持續(xù)皮下給藥能根據(jù)患者當(dāng)前情況調(diào)節(jié)藥量，對改善鎮(zhèn)痛效果有積極影響。

本研究還對患者疼痛、便秘及睡眠情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用持續(xù)皮下給藥患者疼痛、便秘及睡眠改善情況均較好，這可能是由于皮下注射給藥起效快，藥物利用率高，且能在一定程度上避免口服藥物出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)。嗎啡半衰期相對較短，患者通過鎮(zhèn)痛泵自行給藥，能根據(jù)疼痛情況縮短給藥時(shí)間，有效提高鎮(zhèn)痛效果[18-19]。隨著近年對癌癥治療研究的不斷深入，癌癥患者生命已得到有效延長，現(xiàn)如今對生活質(zhì)量的關(guān)注已成為癌癥研究的重要問題之一，而癌性疼痛會(huì)從生理、心理、精神等各方面對癌癥患者生活質(zhì)量造成影響[20]。本研究結(jié)果顯示，NSCLC患者通過持續(xù)皮下注射嗎啡能有效改善患者FACT-G評分，通過減少藥物不良反應(yīng)、緩解疼痛、改善便秘及睡眠質(zhì)量，間接影響生活質(zhì)量各個(gè)方面，進(jìn)而對生活質(zhì)量的提高有積極影響。

綜上所述，持續(xù)皮下注射嗎啡對NSCLC中重度癌痛患者治療效果較好，能在縮短藥物起效時(shí)間、減少不良反應(yīng)基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果，且對患者便秘癥狀、睡眠質(zhì)量改善具有積極意義，進(jìn)而改善其日常生活質(zhì)量。