伊布利特對(duì)腫瘤患者急性房顫的療效與安全性

宋歡歡，王玉華，陳煥玲，劉紅玲

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)急診科，河南 洛陽471000

近年來，腫瘤相關(guān)的心律失常逐漸受到腫瘤科和心內(nèi)科專業(yè)人士的重視，研究發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤患者最終并不是死于腫瘤本身，而是死于繼發(fā)的心血管問題[1-2]。腫瘤相關(guān)問題種類繁多，其中心律失常是最常見繼發(fā)心血管問題之一[3]。根據(jù)目前的臨床認(rèn)識(shí)，房顫是一種較為常見的心律失常，20%左右的人在一生中至少發(fā)生一次房顫[4]。年齡、心臟瓣膜病、高血壓、冠心病等是發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素，且越來越多的證據(jù)支持，抗腫瘤治療與房顫發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者心房顫動(dòng)發(fā)生率是非腫瘤患者的2倍以上[7]，乳腺腫瘤患者化療可導(dǎo)致房顫發(fā)生率升高，但化療藥物間無明顯差異[8]。事實(shí)上，在接受抗腫瘤治療的患者中，16%～36%的患者可發(fā)生心律失常[3]。急性快速性房顫由于心室率過快，可誘發(fā)心力衰竭，特別是處于消耗狀態(tài)的惡性腫瘤患者，急診合理處理是臨床需要重視的問題。伊布利特是一種新型的Ⅲ類抗心律失常藥，1995年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)為房顫、房撲的一線用藥，具有較好的有效性和安全性。胺碘酮是近年來轉(zhuǎn)復(fù)房顫的常用藥物，也有較好的效果，但該藥對(duì)QT間期的不良影響以及肺部的并發(fā)癥越來越受到重視。因此，本研究探討伊布利特對(duì)惡性腫瘤急性房顫患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元醫(yī)院急診科收治的急性房顫的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷惡性腫瘤并接受手術(shù)、化療或放療；急診心電圖明確診斷為快速型房顫；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓＞100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心率＜55次/分；血鉀＜4.0 mmol/L；基礎(chǔ)QTc間期＞440 ms；既往有尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速病史；未置入起搏器的病竇綜合征，Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；近1個(gè)月內(nèi)有明確的心肌缺血發(fā)作。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入82例急診科就診的發(fā)生急性房顫的腫瘤患者，其中男63例，女19例；年齡51～74歲，平均年齡為（62.4±13.7）歲；腫瘤類型：結(jié)直腸癌39例，胃癌17例，肺癌16例，肝癌6例，腎癌4例。依據(jù)治療方法分為治療組和對(duì)照組，每組41例，治療組患者接受伊布利特治療，對(duì)照組患者接受胺碘酮治療。兩組患者性別、年齡和病史等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組患者接受伊布利特治療，具體給藥方法為：①首次劑量，體重＞60 kg的患者，首次給藥劑量1.0 mg，應(yīng)用0.9%氯化鈉稀釋至20 ml后，緩慢靜脈推注，給藥時(shí)間10 min；體重＜60 kg的患者，首次給藥劑量0.01 mg/kg，給藥方法相同。②再次劑量，首劑給藥結(jié)束，觀察10 min后未能成功復(fù)律，且QTc間期延長(zhǎng)＜60 ms，無嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，體重＞60 kg的患者再次靜脈推注伊布利特1.0 mg；體重＜60 kg的患者再次給藥劑量為0.01 mg/kg，給藥方法相同。一般情況下，每次復(fù)律治療伊布利特的用藥劑量不超過2.0 mg，給藥過程中心律成功轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)立即停止給藥[9]。對(duì)照組患者接受胺碘酮治療，給藥方法為：5～7 mg/kg，靜脈推注30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10 g[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的房顫情況，包括房顫發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、房顫發(fā)作次數(shù)、QTc、心率等；治療期間監(jiān)測(cè)患者血壓、心律、心電圖表現(xiàn)等。其中查體、檢驗(yàn)及檢查數(shù)據(jù)均為患者最近一次（時(shí)間為發(fā)作前1天～2個(gè)月）未發(fā)作房顫時(shí)的隨訪結(jié)果。

表1 兩組患者的臨床特征

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫病情的比較

本研究82例患者發(fā)作急性快速性房顫1～3次，平均（1.6±0.7）次，病程即從首次發(fā)作急性快速性房顫至本次就診時(shí)間為2小時(shí)～33個(gè)月，平均18.8個(gè)月；房顫持續(xù)時(shí)間20.0～210.0 min，平均130.6 min，房顫發(fā)作時(shí)心室率117～183次/分，收縮壓92～146 mmHg。兩組患者發(fā)作次數(shù)、病程、本次持續(xù)時(shí)間、心室率和收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者房顫發(fā)作病情的比較（±s）

表2 兩組患者房顫發(fā)作病情的比較（±s）

指標(biāo)房顫發(fā)作次數(shù)病程（月）本次持續(xù)時(shí)間（分）心室率（次/分）最快最慢1.7±0.7 18.3±10.5 132.7±59.4 1.5±0.7 19.2±11.4 128.5±53.6 161.8±24.6 133.5±21.2 159.3±25.8 134.6±22.1收縮壓治療組（n=41）對(duì)照組（n=41）102.9±11.7 104.2±12.5

2.2 臨床療效的比較

兩組患者藥物治療后，共56例（68.3%）患者轉(zhuǎn)復(fù)成功，其中治療組患者轉(zhuǎn)復(fù)成功率80.5%，高于對(duì)照組患者的56.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者校正后的QTc短于對(duì)照組，且治療組無超過440 ms（男）或450 ms（女）的QTc，兩組患者的QTc均長(zhǎng)于基線水平，其中治療組患者的QTc與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.043，P=0.300），對(duì)照組患者的QTc與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.167，P=0.002）。兩組患者轉(zhuǎn)復(fù)后血壓、ALT、Cr比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)查肝腎功能，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損傷。（表 3）

表3 兩組患者臨床療效的比較

3 討論

惡性腫瘤患者常處于消耗狀態(tài)，身體狀況往往較差，一旦發(fā)生急性快速性房顫，往往難以耐受，尤其部分患者經(jīng)過化放療等抗腫瘤治療，心臟功能也可能部分受損，若不能盡快轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步降低心臟功能，誘發(fā)心力衰竭或原有的心力衰竭急性加重，甚至并發(fā)惡性心律失常導(dǎo)致死亡。胺碘酮既往被廣泛應(yīng)用于室上性心動(dòng)過速的轉(zhuǎn)復(fù)治療，相比其他藥物，其在血液動(dòng)力學(xué)惡化、導(dǎo)致心律失常等方面，相對(duì)比較安全。隨著新藥物不斷研發(fā)，關(guān)于胺碘酮的首選地位爭(zhēng)議越來越多，尤其是對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)、QT間期的影響，但對(duì)于經(jīng)過嚴(yán)格選擇患者，胺碘酮仍然是臨床常見的選擇[10]。近年齡，伊布利特逐漸受到臨床的重視，該藥為新型Ⅲ類抗心律失常藥物[11]，1995年由FDA批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)復(fù)90天內(nèi)發(fā)生的快速房顫/房撲，中國(guó)于2007年批準(zhǔn)上市，但普及相對(duì)較慢，隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，2011年，中國(guó)發(fā)布了第一版的伊布利特臨床應(yīng)用專家共識(shí)[9]。伊布利特作為Ikr阻滯劑，可使3位相快速?gòu)?fù)極明顯延遲，進(jìn)而延長(zhǎng)QT間期，并可明星增大跨室壁的復(fù)極離散度[12]，容易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過速，如果嚴(yán)格選擇患者，可將明顯降低使用風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，伊布利特對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生的急性快速性房顫的轉(zhuǎn)服有較好的療效，房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率為80.5%，優(yōu)于對(duì)照組的56.1%，這可能與本研究的樣本量較小、病例選擇有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，伊布利特在房撲轉(zhuǎn)復(fù)成功率為77%，高于胺碘酮的69%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.376），但該研究的樣本量也相對(duì)較小[13]。尚需進(jìn)一步的大樣本量研究予以明確。此外，還有研究同時(shí)應(yīng)用這兩種藥物來轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性房顫，結(jié)果顯示，伊布利特聯(lián)合胺碘酮對(duì)持續(xù)性房顫的轉(zhuǎn)復(fù)成功率為71.8%，高于單用伊布利特的51.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[14]。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)復(fù)后，兩組患者的心率、血壓、ALT、Cr比較，差異均無明顯差異，但轉(zhuǎn)復(fù)后即刻治療組患者心電圖的QTc短于對(duì)照組患者，與治療前比較雖有延長(zhǎng)，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組患者QTc較轉(zhuǎn)復(fù)前的基線水平有所延長(zhǎng)。這些初步的數(shù)據(jù)顯示，與胺碘酮相比，伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)惡性腫瘤患者急性房顫的效果較好，與其他研究結(jié)果基本一致[15]。

本研究的不足之處，首先是樣本量較小，這主要是因?yàn)檫@類患者總體上數(shù)量相對(duì)較少，其中一部分是在住院期間發(fā)生急性快速性房顫，臨床情況與急診接診的患者存在明顯的差異，進(jìn)一步的研究可以通過擴(kuò)大樣本量，將這部分患者納入研究之中，觀察伊布利特對(duì)不同狀態(tài)的急性房顫腫瘤患者的作用。其次，沒有進(jìn)行一定時(shí)間的隨訪，患者在轉(zhuǎn)復(fù)之后的心電穩(wěn)定性如何，目前不是很明確，但本研究對(duì)于臨床從事腫瘤領(lǐng)域治療的臨床醫(yī)生，亦具有一定的參考作用。

綜上所述，伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)惡性腫瘤患者急性房顫的效果和安全性均較好。