病理解讀：卵巢癌腹水細(xì)胞學(xué)——小世界大乾坤之（三十四）

□ 李香菊

在我國，卵巢癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的第三位，但死亡率卻是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首。腹水（含腹腔沖洗液）細(xì)胞學(xué)對于卵巢腫瘤的診斷有重要作用，不但是卵巢癌分期的依據(jù)，對卵巢癌的診斷、治療、監(jiān)測及預(yù)后判斷都有重要意義。本期我們來談一下卵巢癌腹水細(xì)胞學(xué)。

1956年腹水細(xì)胞學(xué)即開始用于婦科腫瘤管理，1975年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）開始應(yīng)用腹水細(xì)胞學(xué)對卵巢癌進(jìn)行分期，而目前卵巢癌采用的是FIGO 2014年修訂后的分期系統(tǒng)，其中Ⅰ期中ⅠA和ⅠB期分期標(biāo)準(zhǔn)之一是“腹水中無惡性腫瘤細(xì)胞”，ⅠC期的其中一條分期標(biāo)準(zhǔn)是“腹水中有惡性腫瘤細(xì)胞”。因卵巢癌早期無特異性癥狀，患者就診時(shí)70%已處于晚期，很多病人已有腹水，而有的病例則以腹水為首發(fā)癥狀，此時(shí)腹水細(xì)胞學(xué)可以盡早明確診斷，從而使臨床醫(yī)生能夠據(jù)此為患者盡早制訂治療方案，施以有效治療。在治療過程中，還可以通過腹水細(xì)胞學(xué)監(jiān)測治療情況。此外，腹水細(xì)胞學(xué)還有助于臨床醫(yī)師判斷患者預(yù)后。

術(shù)中腹水一般由臨床醫(yī)生手術(shù)時(shí)剖開腹腔，在未進(jìn)行任何探查前取材。如發(fā)現(xiàn)腹水，哪怕量很少，也要吸出并加抗凝劑立即送檢；如沒有發(fā)現(xiàn)明顯腹水，則用消毒過的混有抗凝劑的溫生理鹽水沖洗腹腔，尤其是容易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植的區(qū)域，如子宮直腸陷凹等，沖洗液用針筒吸出，立即送檢。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉腹腔前，再次沖洗腹腔送檢腹腔沖洗液，以觀察腫瘤切除后是否有溢出的腫瘤細(xì)胞。非手術(shù)腹水一般由臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體病情行腹腔穿刺抽取腹水，加入抗凝劑后送檢。病理科或細(xì)胞室接收樣本之后，離心富集細(xì)胞直接涂片或制備液基細(xì)胞涂片，固定染色后由細(xì)胞病理醫(yī)生閱片診斷報(bào)告結(jié)果。細(xì)胞學(xué)一般能夠很快報(bào)告結(jié)果，但如需免疫組織化學(xué)或分子病理檢查，報(bào)告時(shí)間會相應(yīng)延長。

卵巢腫瘤有良性、交界性和惡性之分，其中惡性腫瘤病理類型也非常多，最常見的是上皮性癌，約占卵巢惡性腫瘤的70%，其次是惡性生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)腫瘤，分別占20%和5%，其他還有小細(xì)胞癌、實(shí)性假乳頭狀腫瘤等少見惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤。卵巢上皮性癌多見于絕經(jīng)后女性，癥狀不特異，難以早期診斷，晚期會出現(xiàn)腫塊增大和腹水相關(guān)的癥狀，如下腹不適、腹脹等，主要病理類型是漿液性癌（約占80%），還有子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、黏液性癌及其他少見類型。惡性生殖細(xì)胞腫瘤常見于年輕女性，早期即可出現(xiàn)癥狀，如腹部不適、腹脹、發(fā)熱、腹痛等，多數(shù)患者就診時(shí)為早期，主要病理類型有無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤和畸胎瘤。性索間質(zhì)腫瘤相對少見，其中Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤占卵巢腫瘤的0.5%，1/3患者可出現(xiàn)男性化，也可出現(xiàn)雌激素水平升高的表型，一半左右無內(nèi)分泌異常。

卵巢癌腹水中的腫瘤細(xì)胞有卵巢原發(fā)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，但由于自然脫落或經(jīng)沖洗脫落入腹腔處于液體環(huán)境中，腹水細(xì)胞學(xué)也有其獨(dú)特的形態(tài)特點(diǎn)。同時(shí)，腹水中還有腹腔上皮脫落的間皮細(xì)胞和組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，腹水細(xì)胞學(xué)診斷會比原發(fā)灶中更為復(fù)雜和困難。

因?yàn)槁殉矏盒阅[瘤中70%左右是上皮性癌，卵巢癌患者的腹水細(xì)胞學(xué)中最常見的也是上皮性癌細(xì)胞，尤以漿液性癌居多。腹水中的漿液性癌細(xì)胞多呈具三維結(jié)構(gòu)或立體感的細(xì)胞團(tuán)，部分可見乳頭狀排列，核漿比例相對較高，核偏位，異型性明顯（圖1），有時(shí)可見砂粒體。黏液性癌細(xì)胞可呈乳頭狀排列，胞漿內(nèi)有黏液分泌，癌細(xì)胞核被推擠至一側(cè)，緊貼胞膜。腹水細(xì)胞學(xué)中也可見到交界性腫瘤細(xì)胞，最常見的是交界性漿液性腫瘤（圖2）。30%的交界性漿液性腫瘤發(fā)生在卵巢外表面，其中2/3可發(fā)生腹膜種植。腫瘤細(xì)胞相對較小，大小較一致，與漿液性癌相比，核異型性相對較小，黏附性較好。也可見到砂粒體。惡性生殖細(xì)胞腫瘤在腹水中比較常見的是卵黃囊瘤。有的形態(tài)與一般腺癌相似，有時(shí)可見鞋釘樣瘤細(xì)胞及嗜酸性小體，需要免疫組織化學(xué)進(jìn)行鑒別診斷。性索間質(zhì)腫瘤腹水中很少見，筆者遇到的低分化Sertoli-Leydig細(xì)胞瘤腹水涂片中細(xì)胞小，梭形，核深染，染色質(zhì)較細(xì)膩。其他如卵巢小細(xì)胞癌細(xì)胞在腹水細(xì)胞學(xué)中偶可見到，與肺小細(xì)胞癌細(xì)胞相似，但更容易出現(xiàn)成小團(tuán)的細(xì)胞，細(xì)胞小而相嵌，散在癌細(xì)胞大小與間皮細(xì)胞相似，但染色質(zhì)粗或塊狀，應(yīng)注意鑒別。轉(zhuǎn)移性腫瘤占卵巢惡性腫瘤的1%～6%，其中以乳腺癌、胃腸道癌和生殖道腫瘤最為常見。但腹水中轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞更多來自這些腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移，乳腺癌、胃腸道癌也比較常見。

圖1 腹水中的漿液性癌細(xì)胞

圖2 腹水中的交界性漿液性癌細(xì)胞

近年來，隨著科技發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新的醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，除了免疫組化檢查外，分子生物學(xué)技術(shù)也應(yīng)用到腹水/腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)中，使得其診斷更為精準(zhǔn)，為卵巢癌患者診治提供了更好的病理支持。