股骨干骨折術(shù)后骨不連的診療進(jìn)展

孫賀 孫亮 李忠 薛漢中 張堃

骨不連是骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，臨床中對于骨不連的治療較為復(fù)雜，是骨科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。股骨是人體骨骼系統(tǒng)中最長的骨頭，也是下肢負(fù)重長骨之一，股骨干骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的概率相對較高。然而目前對于骨不連的治療方法并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多采用手術(shù)治療，包括更換髓內(nèi)釘、髓內(nèi)釘動力化、附加鋼板、植骨治療等，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，本文綜述了關(guān)于治療股骨干骨不連的最新研究動態(tài)，以便臨床醫(yī)師在治療股骨干骨不連時(shí)可以制定并采取合適的治療方案，以提高病人生活質(zhì)量和促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“股骨干”、“骨不連”、“診療方法”以及英文檢索詞“femoral”、“nonunion”、“surgical method”在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed 等平臺進(jìn)行檢索，共檢索到636 篇文獻(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)32篇，其中中文文獻(xiàn)4篇，英文文獻(xiàn)28篇（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①已正式發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容與股骨干骨不連、骨不連手術(shù)方法緊密相關(guān)；③同類研究中質(zhì)量和證據(jù)等級較高的文獻(xiàn)；④語言為中文及英文的文章。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量和證據(jù)等級較低的文獻(xiàn)；②會議類文獻(xiàn)；③無法獲得全文的文獻(xiàn)；④非中文及英文的文獻(xiàn)。

二、骨不連概述

目前臨床上對于骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參照1986 年美國骨科醫(yī)師學(xué)會對骨不連的定義，即病人骨折后至少9個(gè)月，并且連續(xù)3 個(gè)月時(shí)間對病人骨折部位進(jìn)行動態(tài)觀察，并未發(fā)現(xiàn)骨折有明顯的愈合跡象稱為骨不連。近年來雖然臨床上骨科技術(shù)取得了不錯的成果，但是由于各種原因，包括高能量損傷、自身因素、術(shù)后感染等因素導(dǎo)致的股骨干骨折術(shù)后發(fā)生骨不連的概率越來越高，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約為5%～10%［1?5］。骨不連作為股骨干骨折術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，加劇了股骨干骨折病人的疼痛。一般來說，骨不連病人需要接受二次手術(shù)或者更多次的手術(shù)治療，給病人帶來心理壓力和生理痛苦，嚴(yán)重影響著病人的生活和工作，同時(shí)給臨床工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)［6］。

Weber根據(jù)各種骨不連不同的生物活性以及愈合潛能，提出了骨不連分型：缺血型骨不連（萎縮型）和血運(yùn)豐富型骨不連（肥大型）［7］。缺血型骨不連影像學(xué)主要表現(xiàn)為骨折斷端硬化或者發(fā)生壞死，未見明顯骨痂生成，認(rèn)為其斷端生物活性較弱。四肢骨干骨折多由高能量的暴力損傷導(dǎo)致，受傷部位軟組織損傷嚴(yán)重，很大程度上破壞了骨折愈合所需要的適宜生物內(nèi)環(huán)境；病人初次骨折采用不恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞剑缭谇虚_復(fù)位骨折斷端時(shí)為了達(dá)到理想的解剖復(fù)位，而對骨膜和軟組織進(jìn)行過分的剝離，此類多發(fā)為萎縮型骨不連。血運(yùn)豐富型骨不連影像學(xué)主要表現(xiàn)為骨折斷端有肥大的骨痂形成，但骨折線清晰可見，說明骨折斷端血運(yùn)良好，擁有較好的生物學(xué)環(huán)境，但是力學(xué)穩(wěn)定性已經(jīng)喪失，此類多發(fā)為肥大型骨不連。

骨折的愈合時(shí)間與骨折部位、骨折類型以及手術(shù)方式和自身素質(zhì)有關(guān)。臨床上股骨干骨折術(shù)后骨不連的原因主要分為主觀原因和客觀原因。主觀原因包括病人的自身因素，如骨質(zhì)疏松、吸煙酗酒史、自身內(nèi)科疾病等。客觀原因包括手術(shù)方式不當(dāng)、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)、感染等。目前臨床上對于股骨干骨折術(shù)后骨不連的常用治療方案主要包括：更換髓內(nèi)釘，附加鋼板固定，外固定架固定、自體髂骨植骨治療等［8］，對于不同原因?qū)е碌墓晒歉晒钦坌g(shù)后骨不連需要采取不同的二次手術(shù)方式治療。

三、治療方法

（一）更換髓內(nèi)釘

更換髓內(nèi)釘是指取出病人體內(nèi)原有的髓內(nèi)釘，重新進(jìn)行擴(kuò)髓，插入更大直徑的髓內(nèi)釘。更換髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療股骨干骨折骨不連的首選方法，提高了臨床上治療骨折不愈合的成功率［9］，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道更換更大直徑髓內(nèi)釘治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的成功率可達(dá)98%［10］。髓內(nèi)釘本身具有的軸向加壓作用和軸心穩(wěn)固的特性，并且還具有創(chuàng)傷小，操作簡單，術(shù)后開始活動時(shí)間早的特點(diǎn)，有利于術(shù)后功能恢復(fù)，促進(jìn)骨折早期愈合。Hak等［11］研究結(jié)果表明，更換比原有髓內(nèi)釘直徑大1～3 mm（大多數(shù)直徑為2 mm）的髓內(nèi)釘治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的成功率為78.3%。Shroeder 等［12］采取更換更大直徑髓內(nèi)釘?shù)姆绞?，治療股骨干骨折術(shù)后骨不連，結(jié)果表明86%的病人完全愈合，結(jié)論認(rèn)為采用更換直徑大2 mm的髓內(nèi)釘，治療骨不連的成功率較高。Swanson等［13］對50例股骨骨不連病人采用更換髓內(nèi)釘?shù)姆绞竭M(jìn)行治療，最終50例病人全部愈合，骨折愈合時(shí)間為3～26個(gè)月，平均為7個(gè)月，治愈率達(dá)到100%。采用擴(kuò)髓的方式可以刺激骨膜下的血液循環(huán)，同時(shí)更換更大直徑的髓內(nèi)釘則增加了髓內(nèi)釘與骨骼腔隙的接觸面積，增加了穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合，同時(shí)支持病人早期下地負(fù)重鍛煉，減輕疼痛。

但是也有學(xué)者提出，更換髓內(nèi)釘?shù)姆椒▽τ诜菎{部骨折骨不連和萎縮性骨折骨不連并不適用。髓內(nèi)釘雖然提供了較強(qiáng)的軸向穩(wěn)定性，但是對于抗旋轉(zhuǎn)的能力不足，尤其是在股骨干的非峽部段，擴(kuò)髓更換髓內(nèi)釘不一定能改善原來骨折斷端的穩(wěn)定性。對于首次釘入后發(fā)生的無菌性股骨干峽部骨不連，更換髓內(nèi)釘是很好的選擇，如若初次采用髓內(nèi)釘治療時(shí)置釘不當(dāng)，或入點(diǎn)不正確造成骨折力線異常時(shí)，后期治療骨折術(shù)后骨不連時(shí)則不適宜采取更換髓內(nèi)釘治療的方式。對于股骨干非峽部骨不連則應(yīng)考慮增加鋼板固定等治療方案。Park 等［14］報(bào)道中顯示，7例無菌性股骨非峽部骨干骨不連中，只有2 例病人在更換直徑大于1 mm 的髓內(nèi)釘后發(fā)生骨愈合。Yang 等［15］研究指出通過更換髓內(nèi)釘治療，髓腔狹部骨不連的愈合率為87%，髓腔非狹部骨不連的愈合率為50%。所以，采用更換髓內(nèi)釘治療的方法術(shù)后出現(xiàn)骨不連的情況依然是存在的。

（二）保留原有髓內(nèi)釘，附加鋼板

鋼板在治療股骨干骨折術(shù)后骨不連中發(fā)揮著其特有的優(yōu)勢：能夠充分暴露骨折斷端，使斷端骨折線和周圍組織瘢痕清楚可見，也有利于斷端的清理和骨移植。如果是伴有嚴(yán)重畸形的骨不連，也可以很方便地進(jìn)行截骨矯正。對于非峽部的骨不連，可以帶來更好的穩(wěn)定性。此方法保留了原來軸向穩(wěn)定性，又增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力，可以有效地促進(jìn)骨不連的愈合。采用更換髓內(nèi)釘?shù)姆绞綄τ诎橛泄侨睋p的峽部或非峽部骨不連并不適用，相反，保留原有髓內(nèi)釘附加鋼板可以提供更足夠的生物力學(xué)優(yōu)勢。單純的用髓內(nèi)釘固定后旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不足，所以保留原有髓內(nèi)釘，附加鎖定鋼板能提供良好的穩(wěn)定性，為后期的活動提供了保障，在臨床上也經(jīng)常被使用。有學(xué)者［16］報(bào)道過，對17 例股骨干骨折術(shù)后骨不連病人采用保留原有髓內(nèi)釘，對骨折部位鋼板固定，所有病人均在3 個(gè)月內(nèi)負(fù)重行走，平均7 個(gè)月內(nèi)骨愈合，骨折部位無疼痛，取得了良好效果。國內(nèi)也有研究表明［17］，采用附加鎖定鋼板治療6 例髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連病人，所有病人在3～7 個(gè)月骨愈合，平均4.5 個(gè)月愈合。附加鋼板治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連，因其治療方法簡單方便，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠保護(hù)骨折斷端血運(yùn)，能夠有利于骨折愈合且療效確定，是臨床上治療髓內(nèi)釘固定術(shù)后肥大性骨不連的有效方法

（三）取出原有髓內(nèi)釘，采用加壓鎖定鋼板

國內(nèi)有學(xué)者采用取出髓內(nèi)釘，使用鎖釘加壓鋼板的方式治療股骨干骨折術(shù)后骨不連取得了良好的效果，認(rèn)為此技術(shù)是治療股骨干骨不連的有效方法之一［18］。鎖定鋼板將鋼板與螺釘鎖在一起，進(jìn)一步加強(qiáng)了穩(wěn)固性。并且此種方法并不要求骨骼與鋼板完全接觸，從而減少了對軟組織的剝離，對局部的血供也并不影響［19］。Bellabarba等［20］對23例股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后發(fā)生骨不連的病人采取了去除原有髓內(nèi)釘，采用加壓鎖定鋼板的方式治療，其中有21例病人完全愈合，愈合率高達(dá)91.3%。Abdel?Aa 等［21］對16 例股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連病人采用鎖定加壓鋼板固定治療，術(shù)后病人全部獲得愈合。Hakeos［22］等對7例病人采用鋼板固定，平均隨訪17.9個(gè)月（12～26個(gè)月），所有病人均愈合，手術(shù)成功地減輕了病人的疼痛，改善了患肢功能。

在采取髓內(nèi)釘治療時(shí)選擇了不合適的髓內(nèi)釘，如髓內(nèi)釘直徑采取不恰當(dāng)、或髓內(nèi)釘工作長度不夠，均能導(dǎo)致骨折處穩(wěn)定性較差；并且采用不恰當(dāng)?shù)那虚_方式會對骨折斷端血運(yùn)造成破壞；以及髓內(nèi)釘置釘錯誤也會造成骨折力線異常，以上情況均能影響骨折愈合。而鎖定鋼板具有較高的安全性和穩(wěn)定性，一般不會對骨膜和骨骼造成損傷，可以避免骨折移位，促進(jìn)骨折愈合。鎖定鋼板螺釘具有成角穩(wěn)定性，鋼板與鎖定螺釘成為一個(gè)整體，形成整塊固定的作用。采用鎖定鋼板治療時(shí)，要確保鋼板置入位置的準(zhǔn)確、鋼板工作長度足夠、以及良好的螺釘分布和骨折斷端血運(yùn)的良好保護(hù)，擁有良好的力學(xué)及生物學(xué)環(huán)境，才可以促進(jìn)骨折愈合。但是采用鎖定鋼板治療股骨干骨折術(shù)后骨不連時(shí)手術(shù)創(chuàng)口比較大，出血量較多，對骨折斷端血運(yùn)造成破壞，鋼板置入位置不當(dāng)，術(shù)后鋼板容易發(fā)生斷裂，且術(shù)后感染率比較高，相比髓內(nèi)釘治療不能早期負(fù)重，但是因?yàn)槠渚哂泄钦塾蠒r(shí)間短的特點(diǎn)，目前仍是治療肥大性骨不連的一種有效的方法，也被廣泛應(yīng)用于臨床。Bellabarba等［20］認(rèn)為此種方法只適用于間隙分離過大、骨折復(fù)位不良的情況，即肥大型的骨不連，但是對于萎縮性骨不連或者伴有骨缺損的骨不連則宜采用鋼板加植骨的方法。

（四）鋼板加自體髂骨植骨

骨折術(shù)后骨不連是否需要進(jìn)行植骨治療，臨床上一直都沒有統(tǒng)一的定論。一般認(rèn)為采用病人自體髂骨進(jìn)行植骨，可以避免異體植骨的排斥反應(yīng)［23］，也可以增加骨折斷端的接觸面積，有利于骨痂生長，增強(qiáng)穩(wěn)定性。并且自體髂骨中含有許多成骨細(xì)胞參與新骨形成，有利于骨折的愈合。Peng等［24］采用雙鋼板加自體骨移植的方式對21例股骨骨不連病人進(jìn)行治療，所有病人均愈合，平均愈合時(shí)間為5.3個(gè)月。雖然這種方式臨床效果比較好，采用自體髂骨植骨的方式被大多數(shù)人所接受，但是有文獻(xiàn)報(bào)道［25］自體骨植骨后存在供骨區(qū)域血腫、持續(xù)疼痛以及傷口感染等并發(fā)癥。薛漢中等［26］對60 例四肢骨不連病人采用自體髂骨改良結(jié)構(gòu)植骨，并應(yīng)用鎖定鋼板橋接內(nèi)固定，結(jié)果59 例病人在術(shù)后4～8 個(gè)月獲得愈合，1 例病人術(shù)后6 個(gè)月出現(xiàn)鋼板斷裂，再次行植骨手術(shù)，6 個(gè)月后完全愈合；所有病人均無感染、取骨區(qū)疼痛、畸形等并發(fā)癥發(fā)生。有學(xué)者［27］對14例股骨干骨不連病人采用雙鋼板固定加植骨的方式進(jìn)行治療，術(shù)后平均隨訪14.8 個(gè)月，所有病人均愈合，平均愈合時(shí)間為5.2個(gè)月，結(jié)論認(rèn)為雙鋼板內(nèi)固定加植骨是治療股骨干骨不連的有效方法之一，所以治療時(shí)應(yīng)注意在改善骨不連病人生物內(nèi)環(huán)境的同時(shí)還要注意不能忽視力學(xué)穩(wěn)定的重要性。

（五）外固定架

Ilizarov 外固定架可通過對骨折斷端的固定和牽拉作用促進(jìn)骨折斷端的愈合，Azzam等［28］采用Ilizarov外固定架治療股骨干骨折術(shù)后骨不連病人13 例，最終11 例達(dá)到骨折完全愈合。對于復(fù)雜并且不容易愈合的股骨干骨不連，Ilizarov外固定架是一種良好的治療方法。Saridis 等［29］對13 例感染性以及伴有骨缺損的骨不連病人進(jìn)行外固定架固定治療，平均治療309 d，并在外固定架拆除后進(jìn)行隨訪，平均42.4 個(gè)月，骨不連病人達(dá)到全部愈合。Ilizarov 外固定架是治療感染性骨不連有效方法之一，但其治療成本較高、周期長，病人主觀舒適度降低，長時(shí)間使用易于發(fā)生針道感染，血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［30］。

（六）髓內(nèi)釘動力化

髓內(nèi)釘動力化即是指保留病人體內(nèi)原有的髓內(nèi)釘，去掉髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端或近端的鎖定螺釘，在維持股骨軸向穩(wěn)定性的前提下，將重力轉(zhuǎn)化為骨折斷端的壓力，從而達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。有研究對34 例病人進(jìn)行了髓內(nèi)釘動力化治療，術(shù)后平均4.8 個(gè)月發(fā)生骨愈合，研究發(fā)現(xiàn)拆除聯(lián)鎖螺釘或動力化可促進(jìn)骨折愈合［31］。這種方法相對來說操作簡單，對于粉碎性骨折等，髓內(nèi)釘動力化后可能會發(fā)生患側(cè)肢體縮短或畸形。Wu 等［32］對24 例股骨干髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連病人采取髓內(nèi)釘動力化治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，其中有14例病人完全愈合，愈合率為58.33%，并且在手術(shù)失敗的病人中有5 例病人出現(xiàn)了短縮畸形的情況。因此對股骨干骨折術(shù)后骨不連選擇動力化治療時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

四、總結(jié)

股骨干骨折術(shù)后形成骨不連原因復(fù)雜，主要原因是骨折愈合過程中產(chǎn)生了不穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境以及生物學(xué)環(huán)境遭到破壞，且骨不連的發(fā)生率在臨床中越來越高，不僅給病人帶來負(fù)擔(dān)，而且給臨床醫(yī)生帶來挑戰(zhàn)。目前治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的手術(shù)方式眾多，各有利弊，并且沒有統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。更換髓內(nèi)釘被認(rèn)為是治療股骨骨不連的金標(biāo)準(zhǔn)，此方法能夠刺激骨膜下血運(yùn)循環(huán)，具有固定創(chuàng)傷小、操作簡單的特點(diǎn)，適用于股骨干峽部骨不連病人；而對于非峽部畸形骨不連病人則宜采用保留原有髓內(nèi)釘，增加鋼板固定的方法。此方法創(chuàng)傷較小，且能提供更有利于骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，也可以很方便進(jìn)行截骨，是臨床上治療肥大型骨不連的有效方法；取出原有髓內(nèi)釘，更換加壓鎖定鋼板可以進(jìn)一步加強(qiáng)穩(wěn)定性，減少對組織的剝離，對局部血運(yùn)破壞較小，也被廣泛應(yīng)用，但此方法術(shù)后鋼板易斷裂，且感染發(fā)生率較高；對于骨缺損型骨不連病人最佳手術(shù)方式為自體骨移植加鋼板內(nèi)固定，自體髂骨移植可以增加骨折斷端接觸面積，有利于骨痂生長，附加鋼板固定更有利于提升穩(wěn)定性；對于感染性骨不連病人則適宜采取對骨折斷端起到固定和牽拉作用的外固定架固定的手術(shù)方式治療；采用髓內(nèi)釘動力化，可以將重力轉(zhuǎn)化成骨折斷端壓力，從而促進(jìn)骨折愈合，但是對于粉碎性骨折可能會發(fā)生患肢短縮畸形。骨折愈合過程中會受到多種因素影響，臨床醫(yī)生在治療時(shí)應(yīng)需要考慮病人的具體情況進(jìn)行具體分析，制定出正確的、個(gè)性化的治療方案，提高骨不連的愈合率。